La
trombosis y el
cáncer es un
binomio que la Medicina Interna española sigue intentando descifrar para poder atender mejor a los pacientes que lo padecen. Debido a ello, el
XVII Fórum que la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha querido abordar este escenario en una de sus sesiones, destacando
qué tipos de catéter son los más adecuados para este tipo de pacientes, además de asegurar que según la lozalicación de la
neoplasia, la evolución de la trombosis puede ser más o menos grave, destacando por encima de todos los cánceres el de
pulmón como los más peligrosos.
En relación a la
evolución de trombosis según localización de la
neoplasia,
Pedro Ruiz, especialista del Servicio de Medicina Interna de la
Clínica Universitaria de Navarra, ha expuesto que “según la
localización del cáncer, la incidencia de un primer episodio de
enfermedad tromboembólica venosa puede variar mucho. Pese a ello, no tenemos evidencia sobre qué pasa cuando los pacientes desarrollan una trombosis y cómo es su evolución clínica en los primeros meses del tratamiento anticoagulante”.
El especialista ha dejado claro que “es en el primer año donde la mayoría de pacientes sufren
un aumento de hemorragias. Medicina Interna tiene un campo de investigación en pacientes oncológicos”. A partir de aquí, el internista ha mostrado los “datos que se tienen de la distinta evolución clínica de pacientes que sufren trombosis en un contexto de un cáncer según
la localización del tumor”.
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Ruiz: "Pacientes con enfermedad oncológica en el sistema nervioso central o con más riesgo de sangrado son exluídos de los ensayos clínicos"
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En los
actuales ensayos clínicos ligados a esta realidad, el especialista ha detectado dos limitaciones: “Se agrupan cánceres de distintas localizaciones con evoluciones diferentes en grupos heterogéneos”. La segunda tabla tiene que ver con la selección de los participantes. En palabras de Ruiz, “los pacientes que tenían
enfermedad oncológica en el sistema nervioso central o con más
riesgo de sangrado siempre son excluidos de forma sistemática de estos ensayos, por lo que es necesario reformularlos”.
El internista ha enfatizado en la
localización de los tumores sólidos, los que tienen peor pronóstico, destacando un estudio que se realizó en 2017: “Se observa perfectamente cómo la evolución era super diferente en relación a su localización. En pulmón había tasas de recurrencia altísimas durante el tratamiento anticoagulante, y eran muy superiores al resto de localizaciones”.
El papel crucial del catéter en las trombosis
La situación generada por trombosis asociada a catéter en el paciente oncológico ha sido analizada por
Carmen Díaz, internista del
Hospital 12 de Octubre: “Es vital estudiar este tema debido a que cualquier persona que haya tenido a su lado a un paciente oncológico, sabe que el catéter central es básico. Además, su incidencia se ha incrementado en los últimos años. Se ha visto que desde
2016 al 2020 hay un aumento de la embolia de pulmón y de la trombosis en
pacientes con cáncer de pulmón”.
Ante el
gran escenrio dentro de los catéteres, la especialista ha especificado que no son todos iguales, ya que existen “los
catéteres venosos centrales tunelizados, los puertos implantados y los
catéteres centrales de inserción periférica”. En estos últimos, la internista ha recordado que “se pueden poner de forma más fácil, son más económicos y no se necesita un cirujano para utilizarlos”.
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Díaz: "Si hay disfunción del catéter, no se les debe hacer una ecografía a todos los pacientes"
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Las medidas de prevención que se deben llevar a cabo en este sentido son, tal y como ha explicado Díaz, “qué tipo de catéter se utiliza. En un
ensayo abierto multicéntrico de Gran Bretaña, se randomizó a pacientes que necesitaban catéter permanente. Los catéteres centrales colocados por vía periférica (
PICCS) respecto a los catéter con reservorio (
PORT) tenían una incidencia de trombosis mayor, pero no se puede poner a todos los pacientes”.
Para finalizar, la internista del 12 de Octubre ha recordado que “se debe utilizar catéteres cuyo tamaño esté adecuado
al tamaño de la vena. Por eso, se necesitan
hacer controles eco guiados. Además, se debe evitar a toda costa la infección del catéter”. El material también es un aspecto clave a tener en cuenta para la especialista, ya que “algunos de ellos pueden aumentar el riesgo de trombosis”.
El papel de los anticoagulantes orales de acción directa
La profilaxis secundaria y la anticoagulación más allá de los seis meses ha sido un escenario abordado por
Aurora Villalobos, internista del
Hospital Regional Universitario de Málaga: “La evolución del
riesgo trombótico y
hemorrágico será cambiante a lo largo del tiempo. El internista participará de forma activa en el manejo del tratamiento a largo plazo en las consultas monográficas y en la hospitalización”.
Uno de los elementos en los que más hincapié ha realizado la internista son los
anticoagulantes orales de acción directa, ya que “son tan efectivos como la heparina”. El principal problema que ha detectado la especialista es que la mayoría de ensayos clínicos “
finalizan a los seis meses, por lo que el nivel de evidencia es bajo”.
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Villalobos: Las puntuaciones de riesgo de hemorragia existentes tienen una capacidad modesta para predicción de sangrado en TAC"
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En diferentes estudios analizados por la internista, Villalobos ha dejado claro que “se respalda la recomendación de
mantener la anticoagulación más allá de los
seis meses. Pese ello, existe una gran heterogeneidad de los estudios incluidos y la mayoría de pacientes continuaban con anticoagulación”. En caso de suspenderse la
anticoagulación, la internista ha sentenciado que “la recurrencia es mayor durante el primer año después de la suspensión”.
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