"Los nuevos estándares de riesgo vascular tendrán un impacto enorme"

Cada dos años, la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) se ha marcado una 'misión': actualizar los 'Estándares para el control global del riesgo vascular' y publicar un documento que recoja todo lo necesario para que los internistas españoles estén a la vanguardia.

José María Mostaza, jefe de Sección de Medicina Interna del Hospital La Paz y expresidente de la SEA conversa con Redacción Médica sobre la actualización de estos estándares, cómo los nuevos tratamientos van a ayudar a los pacientes con el colesterol LDL alto y la importancia de contar con mecanismos actualizados para calcular el riesgo de sufrir una complicación cardiovascular.

En términos generales, ¿cómo pueden ayudar los Estándares para el control global del riesgo vascular (RV) a los especialistas en su día a día?

Evidentemente ayudan a todos los especialistas, fundamentalmente a los que se dedican al riesgo vascular. Lo que hacen es agrupar en un único documento las principales guías para la estratificación del riesgo vascular y el tratamiento de los diferentes factores de riesgo.

No son unas pautas que nos inventemos, sino que en el documento agrupamos las recomendaciones de las guías más importantes que existen a nivel mundial, fundamentalmente guías europeas y algunas españolas. Lo que hacen es que agrupan la evidencias que existen respecto a la estratificación del riesgo y en cuanto a el manejo de la hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemias la hipertensión arterial, la obesidad, la diabetes y la fibrilación auricular.

¿Por qué han decidido que la revisión de los Estándares para el control global del riesgo vascular (RV) se haga cada dos años?

La verdad es que las guías individuales de cada uno de estos factores de riesgo, pues existenmucha investigación, y hay nuevas opciones cada poco tiempo. Entonces, entendemos que cada dos años han cambiado las guías de algunos de estos factores de riesgo, como mínimo de dos de ellos, y por eso es precisa una actualización.

Creemos que cada dos años es suficiente de momento, pero en un futuro no descartamos que haya que hacerlo con más o menos frecuencia según la investigación, los fármacos que están saliendo y cómo vayan cambiando las guías a nivel europeo.

"La rápida investigación nos obliga a actualizar los estándares cada dos años"

El documento se ha renovado con nuevas recomendaciones europeas en el campo de la obesidad y diabetes ¿Cuáles son las novedades más concretas en el abordaje de estas dos patologías?

En obesidad y diabetes, desde hace unos años, disponemos de dos grupos farmacológicos que han cambiado radicalmente el manejo de la obesidad, la diabetes y en general del riesgo vascular: los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor GLP-1. Estos fármacos han cambiado radicalmente, como digo, el manejo de la obesidad, la diabetes y el riesgo cardiovascular en general porque ya se utilizan en pacientes que no tienen diabetes. Nacieron como fármacos para tratar la diabetes y posteriormente son fármacos que se utilizan para reducir el riesgo cardiovascular de forma general.

Esto está evolucionando mucho, cada vez disponemos de más agonistas del receptor GLP-1, este año probablemente se van a comercializar dos nuevos en nuestro país, pero la investigación en este campo es enorme. Por otro lado, de todos los aspectos que hay en el documento, lo más novedoso y cambiante es la parte de obesidad y diabetes y nos parece fundamental actualizarlo con dicha frecuencia.

En la revisión se han incluido tres nuevos fármacos para el manejo de dislipidemias, el ácido bempedoico y el inclisirán; el evinacumab; y el icosapento de etilo. ¿Qué novedades presentan respecto a los fármacos ya existentes para este trastorno?

Efectivamente, durante este último año se han comercializado dos nuevos fármacos para el manejo de la hipercolesterolemia y un tercero de probable aprobación este mismo año. El primer de ellos el ácido bempedoico, un fármaco oral que reduce el colesterol malo en un 20 por ciento y que viene a sumarse a los ya disponibles, como las estatinas y la ezetimiba. Este fármaco complementa el tratamiento hipolipemiante en muchos pacientes que no alcanzan objetivos terapéuticos.

El segundo fármaco es el inclisirán, que es novedoso en el sentido de que es un ARN de interferencia que se inyecta cada seis meses y tuvo mucha repercusión en la prensa cuando salió. Este, fundamentalmente, reduce el colesterol que llamamos 'malo' un 50 por ciento, en pacientes con hipercolesterolemia familiar que no alcancen este colesterol por debajo 100 con tratamientos disponibles. Además, es un fármaco que, por inyectarse cada seis meses, facilitará la adherencia de nuestros pacientes sin lugar a dudas, además de su eficacia.

"Inclisirán, para la reducción del colesterol 'malo', facilitará la adherencia al tratamiento, porque se inyecta cada seis meses"

Y por último el evinacumab, que es un anticuerpo monoclonal de administración intravenosa, que está pendiente de ser aprobado para la hipercolesterolemia familiar homocigota, una enfermedad muy rara y grave que afecta a un pequeño número de personas en nuestro país pero que sin duda se beneficiarán de este fármaco porque produce reducciones del 40 por ciento del colesterol malo en pacientes que no disponían de ningún tipo de tratamiento hasta este momento.

Otra de las novedades es la restricción de uso de fibratos tras los resultados del estudio internacional PROMINENT. ¿Por qué hay que reducir su uso? ¿Para qué tipo de pacientes sigue siendo positivo su uso?

Hasta el momento los fibratos se utilizaban para reducir los triglicéridos tanto en pacientes que tuvieran estos muy altos, por encima de 500 mg/dL, con el objetivo de reducir el riesgo de pancreatitis aguda, como en pacientes que tenían triglicéridos moderadamente elevados entre 150 y 500. El objetivo inicial era reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Esta reducción, con estos fármacos, está un poco cogida por los pelos y fundamentalmente provenía de análisis a posteriori de ensayos clínicos con fibratos. 

En estos dos años se ha publicado un estudio muy importante, que se llama PROMINENT, con un fibrato dirigido específicamente a pacientes con elevación moderada de los triglicéridos para ver si el tratamiento con fibratos reducía el riesgo cardiovascular y ha resultado negativo. Por tanto, todo el mundo acepta que los fibratos siguen siendo unos fármacos muy útiles para reducir los triglicéridos en pacientes con niveles muy altos y por tanto con riesgo de pancreatitis aguda, pero que no son eficaces para reducir el riesgo cardiovascular, aunque exista una hipertrigliceridemia, y por tanto nosotros no lo recomendamos.

El documento ha ampliado la ratio de edad de las tablas para poder estimar el riesgo cardiovascular en un paciente. ¿Qué los ha llevado a aumentar la horquilla de edad?

Hasta hace unos años la manera de conocer el riesgo vascular que tiene una persona a 10 años, una persona que consideraríamos sana, sin enfermedad cardiovascular conocida que no tiene insuficiencia renal crónica, que no es diabético… era con unas ecuaciones denominadas SCORE, unas ecuaciones muy útiles pero que se habían quedado obsoletas porque se hicieron sobre cohortes muy antiguas. Solamente se alcanzaba una determinada edad porque no se disponía de datos que llegaran a las edades avanzadas. Además, solamente estimaban el riesgo de muerte cardiovascular, y no de causa cardiovascular.

Se sabía desde hace mucho tiempo que había que ampliar el rango de edad, que había que actualizar estas tablas en base a cohortes más nuevas en Europa, y había que incluir no solo la mortalidad sino la morbilidad, el riesgo de tener un infarto o un ictus aunque no sea mortal. De esta manera, se han desarrollado las tablas del SCORE2 y del SCORE2-OP ('Older Persons'), unas escalas que permiten estimar el riesgo entre los 40 y los 89 años de edad. Son mucho más recientes y, por tanto, se acercan más a la realidad del riesgo actual y estiman el riesgo de infarto de miocardio o ictus no fatal, que es lo que estábamos buscando. Son las nuevas tablas que se recomiendan en Europa y nosotros recogemos en nuestro documento.

"Hemos traducido las tablas del Score a un lenguaje mucho más fácil para los pacientes"

Además, han incluido herramientas para poder calcular la edad vascular de un paciente. ¿Cómo ayuda este tipo de datos a la hora de establecer criterios de prevención?

Para nosotros explicar a un paciente su riesgo cardiovascular es algo complicado. Decirle a una persona que tiene un riesgo del siete por ciento de tener una complicación cardiovascular en los próximos 10 años es algo muy abstracto, aunque se explique con más detenimiento. Cada 100 personas con su perfil, siete van a tener una complicación, y dice: "Bueno, entonces estoy salvado". Es difícil entenderlo y que los pacientes puedan seguir un tratamiento en base a esas recomendaciones.

Lo que hemos hecho es traducir las tablas del SCORE a un lenguaje mucho más fácil para los pacientes, que es poner su edad vascular. Si viene un paciente de 50 años a tu consulta y le dices que tiene las arterias de un señor de 75, eso si que lo ven más claramente. El paciente ve que tiene unas arterias de una persona mucho más anciana y que por tanto tiene que cuidarse si es que quiere es tener unas arterias más sanas. Y esa visualización es importante. En este sentido se ha introducido una tabla diciendo que, en función de los factores de riesgo cardiovascular, el sexo y la edad que tienes, tus arterias tienen determinada edad.

Más allá de la actualización de este documento, ¿qué planes tiene la SEA en cartera para este año?

En relación con este documento, como todas las veces que lo hemos publicado, es un documento que tiene un impacto brutal a nivel nacional, se va a distribuir, se va a presentar en el congreso de la SEA que se celebrará en Castellón en junio, habrá una mesa específica del documento, después se va a distribuir por todo el país, se hará un curso específico de formación en este sentido, que está acreditado, y por último se van a dar muchas charlas a nivel nacional, con diferentes aspectos del documentos. Sobre otras actividades, estamos en ello y las iremos pensado a lo largo de los meses.