"La variada actividad de la Medicina Interna es lo que nos motiva cada día"

Francisco Arnalich lleva toda la década como jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario La Paz, el mejor de toda España según las últimas ediciones del Monitor de Reputación Sanitaria. Con más de 30 años de experiencia a sus espaldas, el internista considera que la mejor herramienta de la que dispone el médico sigue siendo la historia clínica. O, como decía Gregorio Marañón, una mesa y una silla en la que escuchar al paciente.

¿Cuántas camas gestiona el Servicio de Medicina Interna de La Paz? ¿Cuántos pacientes pasan por él cada año?

Arnalich cuenta su experiencia en la atención del primer caso de ébola autóctono en España.

El servicio se compone de 45 facultativos, y 130 enfermeras y auxiliares de Enfermería, y en su conjunto es responsable de la hospitalización y alta de más de 5.000 pacientes ingresados cada año. En las consultas externas se atiende un promedio anual de 8.500 pacientes distribuidos en unas 60.000 visitas anuales, con una proporción de seis visitas sucesivas por cada nuevo caso estudiado.

También atendemos anualmente unas 4.000 consultas médicas de pacientes hospitalizados en otros servicios y plantas del hospital. Ello supone que cada facultativo es responsable del alta de unos 240 pacientes hospitalizados cada año y atiende en la consulta externa una media de 400 pacientes anuales.

Esta amplia actividad asistencial supone un esfuerzo indudable pero también representa el principal aliciente de nuestra especialidad, porque los internistas queremos ser eficientes e implicarnos directamente en resolver los problemas de los pacientes. Considero que sería menos atractivo ejercer una especialidad que tuviera menor actividad porque es precisamente esta variada actividad lo que más nos motiva para trabajar cada día.

¿Cuáles son las enfermedades más prevalentes que pasan por su Servicio?

Las tres causas de hospitalización más frecuentes son la insuficiencia cardíaca, la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las infecciones respiratorias, principalmente la neumonía. Otras causas menos frecuentes son la insuficiencia renal, el síndrome coronario agudo, las infecciones urinarias, las infecciones osteoarticulares, y las enfermedades autoinmunes sistémicas.

"Ahora los enfermos son más complejos y necesitan un estudio más a fondo"

Precisamente nuestra especialidad, al no tener una concreción de órgano o aparato específico, se interesa por los pacientes con enfermedades de distintos órganos. La Federación Europea de Medicina Interna define al internista como el médico especialista en enfermedades complejas, agudas o crónicas. Esta inconcreción es en realidad una ventaja porque convierte al internista, desde el comienzo de su especialización, en una persona atenta y curiosa por distintas enfermedades y con una especial capacidad para la asistencia del paciente pluripatológico a través de un enfoque de trabajo multidisciplinar en equipo.

Usted lleva 30 años como médico especialista en Medicina Interna. ¿Cómo ha evolucionado la especialidad en este tiempo?

Apenas se han modificado sus pilares fundamentales, es decir, el interés por enfermedades muy diversas y la motivación por atender los problemas de los pacientes complejos y pluripatológicos.

Durante estas últimas décadas se ha producido un gran avance tecnológico. Por ejemplo, la gran mejora en el diagnóstico mediante las nuevas técnicas de imagen, o la mayor resolución de las técnicas de análisis clínico, laboratorio de microbiología, inmunología y de anatomía patológica, ha permitido una mejor aproximación a muchas enfermedades que antes se conocían de forma incompleta.

Sin embargo, la primera y principal herramienta diagnóstica sigue siendo la historia clínica recogida correctamente del paciente. Como decía Gregorio Marañón, la mesa para hacer la entrevista, y la silla o la camilla de exploración, es el principal instrumento del médico.

Otro indudable avance ha sido el impulso científico que está promoviendo la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), con distintos grupos de trabajo con un enfoque práctico y multidisciplinario, para la creación de registros de pacientes, y una acumulación de nuevos conocimientos que han producido excelentes publicaciones científicas.

La progresiva incorporación de la tecnología, ¿ha supuesto una carga de trabajo mayor para el internista?

"Los atributos del internista son la capacidad resolutiva, la continuidad y el cuidado integral del paciente"

Indudablemente, ahora los enfermos son más complejos y necesitan un estudio más a fondo. Ni el paciente ni nosotros nos quedamos satisfechos si no se llega al fondo del diagnóstico.

Hace una década, por ejemplo, había enfermedades que no estaban completamente bien caracterizadas. Hoy en día, no se acepta que no se llegue al conocimiento incluso molecular de la enfermedad, y tampoco se acepta que las pautas de tratamiento no estén actualizadas según las guías de práctica clínica, europeas y nacionales. Por lo tanto, hay un nivel de exigencia muy superior que supone un mayor estudio por parte del médico, que tiene que estar continuamente actualizado.

Según el informe Recalmin, Medicina Interna es la responsable del 20 por ciento de las altas hospitalarias en España, y la edad de los pacientes ha aumentado en los últimos años. ¿Es necesario un cambio organizativo en el sistema de salud para afrontar lo venidero?

Estamos completamente adaptados porque la versatilidad es la esencia de nuestra especialidad. Se estima que cada internista es responsable de un promedio de 18 altas por cada 1.000 habitantes y año en el territorio nacional. En concreto, el Servicio del Hospital La Paz es responsable de 19 altas por cada 1.000 habitantes y año, dentro de la población que nos afecta de 550.000 pacientes. Como antes he señalado, cada internista de nuestro Servicio da aproximadamente 240 altas al año, es decir, es un número de altas importante, pero además se realiza de una manera meticulosa y muy eficiente.

En el último año, nuestro servicio tuvo un 7 por ciento de hospitalizaciones potencialmente evitables, lo que resulta muy significativamente inferior a la media del 11,6 por ciento en el conjunto de la Comunidad de Madrid, y supone la tasa más baja de hospitalizaciones potencialmente evitables de los ocho hospitales de alta complejidad de la Comunidad de Madrid.

Un momento de la entrevista con el jefe de Medicina Interna de La Paz.

Esto se consigue por la gran actividad asistencial de la consulta externa en la que se intenta en todos los casos realizar el estudio de forma ambulante, para evitar ingresos que no sean imprescindibles. Además, se revisa a los pacientes más inestables poco después del alta para comprobar que la evolución es adecuada y retrasar o evitar posteriores ingresos.

Los atributos del internista son la capacidad resolutiva, la continuidad y el cuidado integral del paciente. Por eso nuestra especialidad es tan apreciada por nuestros colegas y nuestros pacientes.

Usted coordina el grupo 7 de IdiPaz, sobre tecnología de la respuesta inmune. ¿Cómo se coordina la investigación con la Medicina Interna?

La investigación es una actividad inseparable de la asistencia porque con la asistencia a los pacientes que atendemos diariamente surgen muchas preguntas como, por ejemplo, por qué este paciente responde peor o mejor a un tratamiento determinado, o cómo evolucionaría la enfermedad si pudiéramos disponer de herramientas de diagnóstico precoz y si dispusiéramos de mejor tratamiento.

"En los últimos seis meses nos hemos incorporado a la historia clínica electrónica"

Por lo tanto, la investigación, lo mismo que la docencia, es una actividad inseparable de la asistencia clínica diaria. El Hospital Universitario La Paz tiene el apoyo que le confiere la casi contigüidad con la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, gracias a lo cual hace diez años se constituyó el Instituto de Investigación Sanitaria IdiPaz, que está considerado como el segundo Instituto de Investigación sanitaria más potente del país.

En nuestro servicio se engloban dos grupos de investigación con gran actividad; el grupo 16 compuesto por más de 30 investigadores cuya línea de investigación es el sida y las enfermedades infecciosas, y el grupo 7, constituido por ocho investigadores cuya línea de investigación es la patología multisistémica propia de la Medicina Interna.

Participamos en más de 25 ensayos clínicos anuales –en una tercera parte de los mismos como investigador principal–, con un promedio de 45 publicaciones con un factor impacto acumulado de casi 300 puntos, participación en varias redes de investigación a nivel nacional, dirección de 3-4 tesis doctorales cada año...

Ha hablado de la importancia de los registros, ¿cómo se potencia esa herramienta?

El registro de pacientes es la única forma de acumular conocimiento para examinar datos concretos y objetivos en lugar de impresiones. A través de nuestra participación en los diferentes grupos de investigación de la SEMI, en La Paz compartimos registros de pacientes, por ejemplo, de enfermedades autoinmunes sistémicas, trombosis venosa profunda  y embolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, etc. Datos que a veces son compartidos con otras especialidades como Cardiología, o Neumología.

Pero también nuestro Servicio tiene una base de datos propia basada la actividad de las consultas externas y de hospitalización. De esta manera queremos promover la investigación en diversas enfermedades de la forma más objetiva. En los seis últimos meses nos hemos incorporado a la historia clínica electrónica, que es una herramienta fundamental para recoger muchísima información. Los registros permiten desarrollar una investigación basada en un examen concienzudo de los datos, más allá de las simples impresiones y opiniones de los médicos más expertos.

¿Necesitan digitalizarse las bases de datos anteriores a la implantación de la historia clínica electrónica?

"La herramienta de gestión más eficiente son los hospitales de día"

Desde luego que sí. Pero el formato actual de la historia clínica electrónica es incompleto para recoger bien todos los datos. Por ejemplo, al hacer el informe de alta de hospitalización o de consultas externas no se recogen todos los datos que son esenciales. Por eso yo creo que, a pesar de la historia clínica electrónica, un buen Servicio debe tener su propia base de datos complementaria.

¿Qué nuevos proyectos de gestión se están llevando a cabo desde su Servicio?

La herramienta más eficiente son los hospitales de día, siempre que tengan una atención continuada en horario de mañana y tarde y también durante los siete días de semana. Nuestro servicio está promoviendo la implantación de un auténtico hospital de día médico que sea multidisciplinar, incluyendo otras especialidades con un horario amplio, cosa de la que en este momento no se dispone.

La hospitalización a domicilio también es una modalidad de gestión asistencial muy adecuada pero limitada a algunas patologías estables, porque evidentemente un paciente que tenga una situación clínica muy variable e inestable, o una gran preocupación por la enfermedad no es un buen candidato para ella.

La hospitalización a domicilio es igualmente una actividad multidisciplinar que no se limita a una especialidad concreta y que incluye también el cuidado postoperatorio en algunos tipos de cirugía. Pero además existen otras formas de mejorar la eficiencia asistencial, como es optimizar el rendimiento de las consultas externas para reducir el porcentaje de hospitalizaciones potencialmente evitables, como antes he mencionado, la consulta de rápida resolución para atender con la mínima demora a los pacientes derivados por el especialista de Medicina de Familia y otros especialistas del propio centro, las consultas de programación de alta, las interconsultas hospitalarias de otras especialidades, etc.

Arnalich es jefe de Interna de La Paz desde 2010.

Es decir, el paciente complejo lo es porque muchas veces acumula una pluripatología y una polimedicación que hace que sea una persona muy vulnerable, muy sensible, y por eso requiere un médico que tenga la perspectiva global de su pluripatología.

Y este tipo de pacientes pueden ser atendidos muy bien en las consultas externas. Yo diría que las tres herramientas principales para aumentar la eficiencia asistencial son el hospital de día, la hospitalización a domicilio y la dinamización de las consultas externas.

Otra forma de mejorar la eficiencia asistencial sería la implantación de un horario de trabajo en turno de tarde, lo que se llama horario cremallera, que sería que pudiéramos mantener la actividad hasta la mitad de la tarde, por ejemplo hasta las cinco o seis de la tarde. De esta manera se multiplicaría la actividad en las consultas externas, se acortaría la demora hasta la primera visita, y también se acortaría la duración del tiempo de hospitalización.

Quizá con el nuevo Hospital de La Paz se pueden implantar estos nuevos cambios en gestión.

El nuevo hospital tendrá un diseño muy funcional y, además, por encima de la mejora arquitectónica está el moderno equipamiento tecnológico del que se le dotará. Será una gran oportunidad para conseguir una Medicina de máxima calidad. Y también podría ser la oportunidad para implantar otros cambios como, por ejemplo, un nuevo horario de la jornada de trabajo, una nueva distribución de actividades de docencia e investigación, etc.

Usted fue uno de los protagonistas médicos de aquellos días en que se dio el primer caso de autóctono de ébola, ¿qué lecciones en cuanto a gestión se aprendieron?

"La mala experiencia del ébola tuvo el efecto positivo de la creación de una nueva unidad de aislamiento de alto nivel"

La repatriación a España del padre Miguel Pajares el 4 de Agosto de 2014 junto a la religiosa hispano-ecuatoguineana Juliana Bonoha, que no estaba infectada, fue una decisión improvisada, basada en razones humanitarias.

Se ingresó en una unidad del Hospital Carlos III que no estaba suficientemente acondicionada, y que tampoco contaba con un personal bien equipado y entrenado. La segunda repatriación del misionero Manuel García Viejo, también infectado por el virus del ébola, un mes y medio después, encontró las mismas dificultades.

La auxiliar de enfermería Teresa Romero, que le atendía, resultó contagiada, pero afortunadamente consiguió recuperarse. Esta mala experiencia tuvo al menos el efecto positivo de la creación de una nueva unidad de aislamiento de alto nivel, con un excelente equipamiento técnico y de personal bien entrenado.

Usted, internista con amplia experiencia en el manejo de enfermedades infecciosas, ¿cómo valora la posibilidad de crear una especialidad de Enfermedades Infecciosas en el MIR?

Desde el punto de vista del conocimiento teórico, es adecuada la creación de una especialización en Enfermedades Infecciosas como un área diferenciada de la Medicina Interna. Efectivamente un internista que no esté plenamente dedicado a estas enfermedades no tiene el conocimiento suficiente para el tratamiento de algunos pacientes complejos.

Pero desde el punto de vista de la asistencia diaria en nuestros hospitales, como ha argumentado numerosas veces la SEMI, el internista que ha adquirido con la práctica diaria una formación específica en este tipo de enfermedades puede ser tan eficiente como un médico especialista en Enfermedades Infecciosas. Además, tiene la ventaja de poder tratar mejor las enfermedades asociadas que puede tener un determinado paciente, por ejemplo, con una endocarditis infecciosa, un dengue, o una malaria.

De manera que lo que realmente se requiere es una formación específica son las enfermedades infecciosas más complejas y las enfermedades tropicales: La SEMI y otras sociedades científicas están pidiendo reiteradamente la creación de una formación en Enfermedades Infecciosas a través de un periodo de capacitación específico de dos años, al que se acceda desde la propia especialidad de Medicina Interna y de otras como Microbiología Clínica y Medicina de Familia. 

Arnalich ha acudido al plató de Redacción Médica para hablar de su experiencia en La Paz.

Un internista polivalente, cuando tiene un enfermo con una enfermedad infecciosa compleja, consulta a sus compañeros de la Unidad de Enfermedades Infecciosas para obtener el diagnóstico y tratamiento más adecuado. La convivencia dentro del mismo Servicio de especialistas en áreas concretas es siempre buena porque es un flujo de conocimiento complementario y una atención transversal a los diferentes problemas del paciente pluripatológico complejo.

Esto además es muy conveniente para el médico residente de Interna que necesita alcanzar una buena formación en todas las áreas asistenciales que le conciernen, entre las que se encuentra el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades infecciosas, tal como recoge la orden ministerial de 2007 que contiene el programa formativo de la especialidad.

¿Cuál es el reto del Servicio de Medicina Interna para los próximos años?

El primero sería consolidar el buen nivel conseguido de efectividad clínica, de eficiencia asistencial y de satisfacción y calidad percibida por los pacientes, por los compañeros de otras especialidades, y por nosotros mismos como miembros del Servicio.

"Hay que mantener y potenciar la rotación de dos meses que nuestros MIR realizan en el extranjero"

En segundo lugar, hay que mejorar la dedicación a la docencia universitaria y a la investigación. La dedicación a la investigación de alta calidad está reconocida por el indicador de resultados del Servicio Madrileño de Salud, en donde el servicio de Medicina Interna de la Paz ocupa el mejor puesto entre los ocho hospitales de alta complejidad.

También ha sido reconocida en los tres últimos años del Monitor de Reputación Sanitaria, que nos ha distinguido como el servicio de Medicina Interna con la mejor reputación a nivel nacional.

Otro reto sería probablemente mejorar la humanización de la asistencia en el hospital. Según recoge el Observador de Resultados de la Consejería de Sanidad, el índice de satisfacción global con la asistencia prestada en La Paz, y el índice de recomendación general del hospital en el área de hospitalización y de consultas externas en el Servicio Medicina Interna, supera la puntuación de 9 sobre 10. Es decir, tenemos un nivel muy destacado.

Sin embargo, hay un margen de mejora porque un paciente preocupado por una situación muy sensible quiere obtener lo mejor de lo mejor. No es suficiente saber que la tasa de reclamaciones es baja y que el índice de satisfacción es muy alto, tenemos que mejorar para alcanzar la mayor satisfacción y calidad percibida por el paciente. 

Otros retos son liderar el conocimiento en algunas patologías, como algunas enfermedades autoinmunes sistémicas, la enfermedad tromboembólica, la infección por VIH, las enfermedades tropicales, etc. y mejorar la colaboración con la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma para que, dentro de los cuatro hospitales universitarios que constituyen la Facultad de Medicina, siga siendo La Paz uno de los mejor posicionados.

Para ello hay que mantener y potenciar la rotación de dos meses que nuestros médicos residentes realizan en hospitales del extranjero, y fomentar el intercambio y movilidad de los facultativos del Servicio.