"La SEA consolida el rol de la lipoproteína(a) en el riesgo cardiovascular"

La lipoproteína(a) se ha convertido en un factor de riesgo cardiovascular emergente que, a pesar de su creciente relevancia, aún es poco conocido en la práctica clínica. Para arrojar luz sobre su impacto y las recomendaciones actuales, Javier Delgado, internista en el Hospital Reina Sofía de Córdoba, profesor de la Universidad de Córdoba e investigador del IMIBIC y CIBEROBN, analiza en esta entrevista el papel de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) en la elaboración del reciente consenso sobre Lp(a), los desafíos en su medición y las expectativas respecto a los tratamientos en desarrollo.

¿Cuál considera que ha sido el aporte más significativo de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) en el desarrollo de este consenso sobre la Lp(a) y cómo espera que impacte en la práctica clínica en España?

El principal aporte de la SEA en este consenso ha sido la consolidación de la evidencia científica sobre la lipoproteína (a) [Lp(a)] y la emisión de recomendaciones clínicas adaptadas al contexto español. Han sintetizado datos epidemiológicos, patogénicos y clínicos, proporcionando criterios específicos para la evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con niveles elevados de Lp(a). Su impacto en la práctica clínica en España radica en la promoción de una medición más sistemática de Lp(a), la concienciación sobre su relevancia en la estratificación del riesgo cardiovascular y la orientación sobre estrategias terapéuticas, a pesar de la ausencia de tratamientos específicos aprobados hasta la fecha.

Creemos que dada la relevancia y la próxima finalización de los ensayos clínicos en fase III de fármacos específicamente destinados a reducir la Lp(a), se hacia necesario un documento de consulta que revisase la evidencia existente, y diese pautas de aproximación diagnóstica y terapéutica en el momento actual, y adaptado a nuestro entorno. Es de destacar que a pesar de la evidencia creciente que como decimos vincula a la Lp(a) con la enfermedad cardiovascular, todavía existe cierto desconocimiento en la comunidad médica, que creemos que este Consenso está ayudando a paliar.

Comprobamos que nuestro consenso está resultando muy útil a la comunidad médica, ya que hasta el momento ha recibido más de 37.000 visitas. El artículo es de acceso abierto, y puede consultarse aquí.

¿Por qué considera que la lipoproteína (a) se ha convertido en un factor emergente crucial en la valoración del riesgo cardiovascular?

La Lp(a) se asocia de manera directa y proporcional con el riesgo cardiovascular, y, lo que quizá es más importante, lo hace independientemente de los otros factores conocidos, como el colesterol LDL. En otras palabras: si una persona tiene todos los factores de riesgo clásicos conocidos hasta la fecha controlados y tiene una Lp(a) muy alta, su riesgo cardiovascular se puede multiplicar hasta más de 3 veces. Otro de los condicionantes que provoca la especial atención a este nuevo factor de riesgo es que tenemos poco margen de mejora con las intervenciones de habito de vida, que sí mejoran los otros factores, porque sus niveles en sangre vienen mayormente determinados genéticamente.  Conocer que una persona tiene muy altas concentraciones de Lp(a) es crucial para intentar reducir al máximo los otros factores de riesgo asociados al mínimo para intentar compensar, al menos parcialmente, el exceso de riesgo que comporta.

¿Cuáles son los principales desafíos en la medición precisa de los niveles de Lp(a) y cómo impactan en la práctica clínica?

Como hemos dicho anteriormente, este factor de riesgo está tomando importancia recientemente, y todavía no está completamente estandarizada la forma de medirla. Se han utilizado diversas formas de estimarlo, y hay cierta dificultad técnica para realizar una conversión lo suficientemente exacta entre ellas. Por ejemplo, tenemos ciertas dudas para saber como aplicar los resultados de algunos estudios que usan una metodología de medida en entornos donde se utilicen otros métodos. La buena noticia es que se está avanzando de forma ágil en esta estandarización, y parece que próximamente ya tendremos este problema más cerca de solucionarse.

Dado que la concentración de Lp(a) está genéticamente determinada en un 80%, ¿qué rol juegan las variantes genéticas específicas, como las repeticiones de Kringle IV-2, en el riesgo cardiovascular?

La molécula de Lp(a) tiene varias partes, y una de ellas es una proteína (apolipoproteína A) que es muy variable en estructura, dependiendo de la genética. Para simplificar, podemos decir que hay personas que tienen muchas repeticiones de una parte de esa proteína llamada KIV-2, lo que provoca que su Lp(a) sea más grandes y menos dañina, y al contrario, hay personas con menos repeticiones, mayor numero de partículas (más pequeñas) y con una mayor patogenicidad.

Aunque menos significativas, ¿cuáles son las circunstancias fisiológicas o patológicas que podrían influir en los niveles de Lp(a)?

Existen circunstancias como la presencia de inflamación, la insuficiencia renal, el embarazo, la menopausia o el hipotiroidismo que se han asociado con aumentos de Lp(a), al igual que ciertas enfermedades ( algunas que provocan disminución de proteínas) que se han asociado a variaciones a la baja de Lp(a). Sin embargo, y salvo en situaciones concretas, los cambios temporales no suelen influir en el riesgo conferido por las concentraciones habituales de una persona cuando se solucionan estos problemas.

¿Qué evidencia epidemiológica respalda la relación entre niveles elevados de Lp(a) y el desarrollo de enfermedades como la arterioesclerosis o la estenosis aórtica?

Existen múltiples estudios que la han relacionado. Por ejemplo, existe una gran cohorte de seguimiento de datos de Dinamarca, los datos procedentes del servicio de salud británico o un reciente metaanálisis que confirman esa asociación lineal y progresiva con la Lp(a). En el consenso publicado hacemos una revisión más exhaustiva que el lector puede consultar. El artículo está en acceso abierto, por lo que cualquier persona puede consultarlo.

¿Qué criterios específicos considera esenciales para determinar a quién y cuándo realizar la medición de Lp(a)?

Desde la Sociedad Española de Arteriosclerosis, como desde muchas otras sociedades, pensamos que toda persona debería tener al menos determinada la Lp(a) una vez en la vida, probablemente coincidiendo con la primera analítica para determinación de riesgo cardiovascular que se le extraiga a una persona. Sin embargo, existen situaciones donde habría que ser más activo y realizarla a la máxima brevedad posible. Estos casos incluyen, por ejemplo personas que ya tengan enfermedad cardiovascular diagnosticada o familiares de personas con enfermedad cardiovascular precoz de origen incierto, personas con hipercolesterolemia familiar, personas con familiares de primer grado con Lp(a) muy elevada o personas con pobre respuesta al tratamiento con estatinas. Además, como vimos antes, si hay personas con una única determinación de Lp(a) que se realizó en presencia de situaciones que pueden variar la Lp(a) habitual de una persona, pensamos que se debería realizar una segunda determinación una vez que esa situación se resuelva.

¿Qué expectativas tiene con respecto a los nuevos tratamientos en desarrollo dirigidos específicamente a reducir los niveles de Lp(a)?

Aunque el conocimiento de la Lp(a) como FRV es de hace más de dos décadas, el interés por la misma decayó durante un tiempo ante la ausencia de opciones terapéuticas para controlar sus niveles. Afortunadamente, disponemos de nuevos fármacos que pueden producir reducciones drásticas de Lp(a) cuya eficacia en términos de reducción de complicaciones cardiovasculares está siendo evaluada intensamente en la actualidad.

Si bien hay varios tipos, y en distinto grado de desarrollo, algunos de los nuevos tratamientos que se están desarrollando y que están más cercanos a tener resultados clínicos están basados en fármacos que disminuyen la formación de moléculas interfiriendo en su producción. Aunque ya se ha demostrado que estos fármacos disminuyen de forma muy importante la concentración de Lp(a), ahora se está investigando que realmente esa disminución lleva a la disminución de los efectos nocivos del exceso de Lp(a). Esperamos los primeros resultados clínicos entre finales de este año y durante el año que viene.

En pacientes con niveles elevados de Lp(a), ¿cómo debería ajustarse el manejo de otros factores de riesgo cardiovascular, como el colesterol LDL?

En nuestro consenso incluimos tablas para intentar ayudar al facultativo a realizar estos ajustes adicionales necesarios, intensificando la terapia en pacientes con Lp(a) elevada. De todas formas, el criterio del médico siempre contempla el resto de situaciones particulares de cada individuo, por lo que no se pueden dar recomendaciones globales.

¿Qué áreas de investigación priorizaría para avanzar en la comprensión del impacto clínico de la Lp(a) y su manejo en la práctica diaria?

Creemos que en este caso el desarrollo de la investigación se está realizando de manera bastante coherente. Conocer el efecto clínico de la reducción de la Lp(a) en las patologías a las que se ha asociado es fundamental de cara a poder realizar un planteamiento terapéutico específico adecuado. Ver también que grupos de personas se beneficiarían más de esta reducción, y descubrir como la reducción de Lp(a) afecta al desarrollo fisiopatológico de mecanismos como la arteriosclerosis o la estenosis aórtica son algunos de los campos donde se está llevando a cabo investigación activa y pensamos que pueden ser cruciales.