"¿La cuenta pendiente en cuidados paliativos? Los enfermos no oncológicos"

La II Jornada de Cuidados Paliativos de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha tratado desde los aspectos éticos y legales de las opciones de 'último recurso' a los retos clínicos que afronta. Llega en un momento en que el empuje por una adecuada atención al final de la vida está en su momento álgido, en un esfuerzo por generalizar este conocimiento al que, como señala Jesús Díez Manglano, el paciente tiene derecho.

El vicepresidente primero de la SEMI ofrece un balance de la cuestión en esta entrevista, donde advierte de que hay que superar la visión de que este tipo de cuidados se dirigen solo al paciente oncológico y hay que llevarlos a la persona enferma que los necesite e incorporarlos en el arsenal habitual de cualquier médico, pero sobre todo del internista.

El internista, ¿cómo ve los cuidados paliativos? ¿Como algo ajeno a su quehacer o cada es más consciente de que esto forma parte de su labor?

"Los cuidados palaitivos se han asociado a la enfermedad oncológica".

Los internistas nos definimos como los médicos con una visión integral de la persona enferma, y esto no puede suponer nunca el abandono de la persona cuando llega a aquella situación en la que las enfermedades no son curables, y simplemente son manejables, en las que podemos evitar el sufrimiento y las molestias.

Eso es algo indispensable para el internista y está dentro de su concepto. La visión integral de la persona enferma debe ser desde el momento en que entras en contacto con ella y la atiendes, hasta el momento en que acaba su vida por su enfermedad y tenemos que responder a las enfermedades en todo momento de su ciclo vital.

¿Con qué mensaje se queda de una reunión como esta?

El mensaje más importante para mí es que, hoy en día, con el aumento que hay de las enfermedades crónicas y el envejecimiento, los cuidados paliativos no son algo a realizar en los últimos momentos de la vida. Lo que se plantea actualmente y debemos tener en cuenta es que son imprescindibles desde el primer momento del manejo de la enfermedad.

Sabemos que las enfermedades crónicas, por propia definición, se mantienen en el tiempo y son incurables, aunque sean controlables y manejables, aunque el planteamiento tiene que ser no solo el prolongar la vida sino que, desde el mismo momento del diagnóstico, evitar todas aquellas molestias y problemas que puede desencadenar la enfermedad en la propia persona. Desde el momento del diagnóstico, con un aspecto de control de la enfermedad y con un aspecto de mejora de la calidad de vida y control de los síntomas para que, durante todo el tiempo que dure esa enfermedad, la calidad de vida sea la mejor posible.

Normalmente, se asocian los cuidados paliativos a la enfermedad oncológica. ¿Hay enfermedades o pacientes a los que todavía no se le valora suficientemente su atención paliativa?

"Los cuidados paliativos están muy ligados al movimiento de 'no hacer'

La asignatura pendiente en cuidados paliativos son los enfermos no oncológicos. Por la propia repercusión que tienen las neoplasias y el cáncer como tal a lo largo de la historia, y además porque antiguamente el cáncer afectaba también mucho a personas más jóvenes, se ha focalizado el tratamiento paliativo en este tipo de enfermos.

Sin embargo, hoy en día, con el envejecimiento de la población y el aumento de las enfermedades crónicas –además de la mejoría en los tratamientos de los tumores–, hay enfermedades no oncológicas que tienen un pronóstico peor que muchos cánceres. Y, sin embargo, se han focalizado mucho los tratamientos paliativos a los enfermos oncológicos, olvidándose de los enfermos no oncológicos.

Afortunadamente, la tendencia en los últimos años es que los enfermos no oncológicos necesitan y hay obligación de prestarles cuidados paliativos en el momento del diagnóstico de su propia enfermedad.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca, los pacientes con EPOC, los pacientes con demencia, los pacientes con enfermedad hepática crónica no susceptibles de trasplante hepático o de tratamiento de las hepatitis crónicas tienen que tener tratamientos paliativos desde el principio, y además, en la misma intensidad y con la misma calidad que se les está prestando a los enfermos de cáncer.

¿Cómo ve la formación en cuidados paliativos en la actualidad?

Los cuidados paliativos están muy ligados a todo lo que es el movimiento actual del ‘no hacer’, en el sentido de que la obligación ética de un médico y de un profesional sanitario es realizar todas aquellas acciones que aporten un valor al paciente.

Todas aquellas acciones que no le aporten valor, hay que presuponer que le van a ocasionar molestias y efectos secundarios; entonces, hay que limitarlas. Aquí entran de lleno los cuidados paliativos. Cuando nosotros hacemos intervenciones que se plantearían con intención curativa en enfermedades que sabemos que no se va a conseguir esa curación, esas cuestiones hay que pensarlas, replantearlas, no hacerlas, y entonces pasamos a los cuidados paliativos.

"Uno no tiene derecho a vivir eternamente, pero sí lo tiene a hacerlo en las mejores condiciones"

Los cuidados paliativos están muy enfocados a decir “vamos a hacer aquello que le aporta valor al paciente”, que no tiene que ser aquello que se intenta para prolongar la vida sino para aquello que le va a dar la mejor calidad de vida y le va a permitir tener una existencia lo más saludable en relación con las demás personas y el bienestar consigo mismo.

Por otra parte, los cuidados paliativos, no en Medicina Interna sino en general, ha sido algo que durante muchos años ha estado muy olvidado. De hecho, tenemos algunas situaciones puntuales que ocurrieron en este país, hace algunos años y concretamente en Madrid, que fueron polémicas porque personas que tenían formación en cuidados paliativos hicieron intervenciones en cuidados paliativos. Esto ha sido algo que se ha enseñado muy poco en las facultades de Medicina.

Yo, cuando estudié, nadie me enseñó nada en intervenciones de cuidados paliativos. Afortunadamente, eso está cambiando, tanto en la enseñanza de pregrado como, en el caso concreto de la Medicina Interna, nuestros residentes, en muchos hospitales, rotan por una unidad de Cuidados Paliativos, bien sea hospitalaria o comunitaria de atención domiciliaria. Eso permite que la formación en cuidados paliativos vaya mejorando.

De hecho, comparando con lo que ocurría hace 10 o 15 años, la formación en paliativos de los internistas ha mejorado mucho, pero hay que decir que nos queda un trecho por recorrer, y por eso hacemos reuniones como estas. Primero, para actualizar, y luego, para extender el conocimiento de los cuidados paliativos entre los internistas.

Hace falta pasar ya de hablar de los paliativos en el sentido ético o legal a hacerlo en el sentido clínico del mismo.

No solo es lógico sino que las asociaciones médicas han establecido que los cuidados paliativos, no se dan porque un médico sea más compasivo o empático con los pacientes, son un derecho de la persona.

Uno no tiene derecho a vivir eternamente, pero sí lo tiene a que, el tiempo que viva, lo haga en las mejores condiciones. Y si uno puede proporcionar los medios para que, el tiempo en el que viva, lo esté en las mejores condiciones, es una obligación que los proporcione.