"Estamos lejos de conocer la incidencia real de la patología autoinmune"

El Grupo de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ya tiene más de un millar de miembros. Lucio Pallarés, que dirige la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de Son Espases, es su coordinador. En esta entrevista apunta el gran avance habido en los tratamientos para este grupo de patologías desde que se creó el GEAS, hace ya doce años, pero advierte del desconocimiento e incomprensión que les rodean.

¿Cómo ha evolucionado el tratamiento de las enfermedades autoinmunes desde la creación del grupo, a principios de la década pasada?

Los tratamientos han experimentado una constante evolución, con importantes innovaciones. Estos cambios se han producido, por un lado, en aquellos medicamentos que ya estaban en la farmacia para estas enfermedades pero para los que ha cambiado la forma de administrarlos, tanto en sus dosis como en el momento de su incorporación al paciente. El mejor ejemplo son los corticoides, donde la mayor innovación ha sido la reducción en las dosis que de forma tradicional se vienen aplicando, manteniendo el efecto positivo pero reduciendo significativamente los efectos adversos.

Otro ejemplo son los inmunosupresores, que siempre han generado respeto y esto hace que su uso haya sido menor o con retraso, mientras que su pronta incorporación a la estrategia del tratamiento permitirá un mejor control y el descenso o retirada de los corticoides. Asimismo, al tratarse de enfermedades crónicas, se asume cada vez más que el objetivo de los tratamientos no es retirarlos sino mantenerlos para conseguir un mayor tiempo de remisión y reducción del daño crónico.

Por otro lado, hemos asistido a la incorporación de nuevos fármacos, tanto de los que ya existían para otras indicaciones como aquellos de nueva creación. Así, la incorporación de fármacos ya conocidos como el micofenolato ha tenido un efecto muy favorable en el curso y pronóstico de algunas de estas enfermedades. En esta misma línea se encuentra la hidroxicloroquina, cuyos claros beneficios en el tratamiento del lupus, y quizás en un futuro muy cercano en otras enfermedades autoinmunes, hacen que su uso esté recomendado en todos los pacientes. Otro ejemplo es la incorporación de las terapias denominadas biológicas, como rituximab, que han cambiado asimismo la evolución y pronóstico a largo plazo de estas enfermedades.

"En realidad, hay muy pocas enfermedades autoinmunes con baja prevalencia"

Como fármacos de nueva creación hemos asistido al lanzamiento de belimumab, también dentro de las terapias biológicas, siendo el primero elaborado exclusivamente para el tratamiento del lupus. Otros muchos tratamientos se abren paso para ser incorporados en estas enfermedades, como el tocilizumab en las vasculitis, de forma que, en pocos años, todo esto que acabo de decir, quizás será ya pasado.

En todo esto, el GEAS ha tenido varios papeles. El más importante quizás, el de facilitar y acelerar la incorporación de los tratamientos a la práctica clínica, reduciendo el tiempo entre la evidencia y el uso diario. Asimismo, el poder trabajar en red con registros de gran volumen de pacientes, ha facilitado la obtención de resultados que ha ayudado a entender mejor el papel de algunos de estos tratamientos, al carecer en algunos de ellos de ensayos clínicos. Otro papel, no menos importante, ha sido el de la transmisión de todo este nuevo conocimiento a aquellos profesionales que se dedican al cuidado de estos pacientes. En este sentido, se realizó el primer consenso para el tratamiento de la nefropatía lúpica, entre el GEAS (SEMI) y la SEN (Sociedad Española de Nefrología), el cual incorporaba la mayor parte del conocimiento que acabamos de comentar.

Muchas de las enfermedades autoinmunes tienen una prevalencia baja. ¿Qué ha aportado el GEAS en la atención a estas enfermedades?

En realidad, hay muy pocas enfermedades autoinmunes con una prevalencia baja. Pero sí hay desconocimiento sobre ellas, tanto que se han llegado a incluir en el grupo de enfermedades raras. Este desconocimiento se basa no tanto en su prevalencia sino en la forma de presentación y de desarrollo de la sintomatología, que en ocasiones requiere un tiempo durante el cual los síntomas iniciales no se reconocen como pertenecientes a una enfermedad autoinmune. Se realizan por tanto diagnósticos alternativos erróneos. No es raro que pase tiempo, hasta más de un año, desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico correcto. En este punto el GEAS ha aportado la experiencia de sus profesionales y la realización de reuniones, tanto a nivel nacional como local, así como de registros multicéntricos, algunos de los cuales suman más de 1.000 pacientes. Esto ha facilitado el reconocimiento y una mayor atención hacia los síntomas iniciales y formas de presentación de estas enfermedades.

Las incidencias y prevalencias que conocemos se deben a estudios que se realizaron hace años, a lo largo de Europa, Asia y América, con distinta metodología y lógicamente aplicando los criterios de diagnóstico, lo cual deja fuera a muchos pacientes con la enfermedad pero con desarrollo incompleto de la clínica. Algunos estudios poblacionales recientes, en concreto desde Atención Primaria, obtienen prevalencias de estas enfermedades hasta el doble y triple de las hasta ahora publicadas. En realidad, todavía estamos lejos de conocer la verdadera incidencia y prevalencia de estas entidades.

"Me gustaría que todo el conocimiento actual llegue a consulta, sin importar el tamaño del hospital"

Uno de los retos del grupo es la elaboración de un Plan de Formación Nacional. ¿En qué estado se encuentra este plan y por qué es necesario?

Uno de los principales retos desde la creación del Grupo ha sido la elaboración de un Plan de Formación Nacional, conjuntamente con un Plan de Calidad. Un Plan de Formación es necesario porque la evolución y los avances en el conocimiento de las enfermedades autoinmunes sistémicas en todos sus campos –diagnóstico, pronóstico, y tratamiento– obligan a mantener una actualización con el fin de asegurar la competencia del profesional. Esta competencia podría definirse como la capacidad para utilizar los conocimientos, las habilidades, las actitudes y el buen juicio asociados a la profesión, para afrontar y resolver adecuadamente, con responsabilidad, las diferentes situaciones generadas por estas enfermedades.

En el caso de las enfermedades autoinmunes, esta adquisición progresiva de conocimientos, habilidades y responsabilidades, debe conseguirse mediante un Plan de Formación específico, elaborado de una forma estructurada y ordenada. El Plan de Formación elaborado abarca, por un lado, las competencias mínimas que debe tener todo MIR de la Medicina Interna. Por otro lado, se especifican también aquellas competencias que debe tener el profesional internista que se dedique de forma parcial o completa al control y manejo de estas enfermedades.

El Plan de Formación de los MIR está finalizado y aprobado por la Vocalía de Formación del GEAS, presentado a la SEMI representada en su Grupo de Formación, y remitido a la Comisión Nacional de la Especialidad con el fin de que dichas competencias específicas queden reflejadas en el programa de formación de Medicina interna. Hay que subrayar que estos conocimientos y habilidades ya estaban reflejados previamente en dicho programa, y se impartían durante la residencia, pero no de una forma ordenada y estructurada como ahora se pretende.

¿Cuáles son los retos actuales y futuros en el abordaje de las enfermedades autoinmunes?

Si tuviera que responder al genio de la lámpara y elegir sólo tres, serían: primero, conseguir reducir el daño crónico que todavía conlleva tener una enfermedad autoinmune y sistémica, tanto el generado por la propia enfermedad, como el debido a una estrategia de tratamiento no adecuada. Segundo, conseguir que las diferentes especialidades y sociedades científicas que dedican esfuerzos hacia estas enfermedades se vieran como aliados, y unieran fuerzas y conocimientos, eliminando fronteras. Y tercero, que todo el conocimiento actual, el que ya se tiene, se traslade a cada consulta, a pie de calle, que lo reciba cualquier paciente, tanto si acude a un gran hospital como a una consulta particular.