"Incluir a Familia en ensayos abre el abanico con pacientes más reales"

Conseguir que los especialistas en Atención Primaria inviertan más tiempo en su actividad diaria para la investigación es una de las metas que persigue Sergio Cinza, vocal de la Junta Directiva y director de la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen). Para ello, Cinza considera que es básico la participación del médico de Familia en más ensayos clínicos para acercar la realidad del día a día en la investigación: “En los ensayos clínicos estamos viendo que muchas veces los resultados de los pacientes son poco extrapolables debido a que tienen un perfil muy concreto. Así pues, la inclusión de Familia permitiría abrir el abanico en el tipo de pacientes que se recluta, derivándolo a un paciente más real”.

Pese a que el pico de la pandemia por coronavirus supuso un parón importante en la investigación, iniciativas ambiciosas como son los estudios Racovir, Teresa-AP y Dobecap siguen dando pasos para lograr información útil y poder mejorar el control del colesterol, los anticoagulantes y la diabetes en pacientes seguidos por Atención Primaria. De todos los proyectos, Cinza destaca “el estudio Iberican, que finalizó el reclutamiento en el año 2018 con más de 8.000 pacientes que ahora ya están en fase de seguimiento. Con estos años se ha logrado una base de datos con una cantidad de información que ya estamos empezando a publicar y que está relacionada con enfermedades crónicas como la enfermedad renal crónica y de insuficiencia cardiaca”.

¿Cómo se potencia desde Semergen el papel investigador de los Médicos de Familia? ¿Se ha dado un paso adelante tras la pandemia del Covid-19?

La potenciación viene porque ofertamos formación a aquellos socios que lo desean, tanto especialistas como residentes en Medicina de Familia. Por otra parte, a todos aquellos que ya tienen formación y motivación por participar en un proyecto les ofertamos entrar en nuestra red de investigadores, que en estos momentos ya tiene 911 personas activas, para entrar en proyectos que vamos poniendo nosotros en marcha. Dos veces al año convocamos unas becas hasta una cantidad máxima de 50.000 euros, para que, a través de los grupos de trabajo, aquellos miembros que quieran presentar un proyecto de investigación, nos lo ofrezcan y si está bien evaluado, se financian los gastos que tenga la iniciativa para que la puedan ejecutar, y que no dependan de convocatorias públicas ni de tener que poner dinero de su bolsillo.

"Dos veces al año convocamos unas becas hasta una cantidad máxima de 50.000 euros"

La pandemia para nosotros supuso un parón en todos los estudios, nos ha pasado a nivel mundial en toda la investigación. El personal sanitario estaba lógicamente centrado en la atención de los pacientes y todo lo que era investigación se paralizó. De hecho, ha habido estudios internacionales muy importantes que se han finalizado precozmente porque se pararon totalmente durante la pandemia. Nosotros en ese sentido hemos tenido suerte, hemos retomado la actividad investigadora, aunque no sin dificultades porque a la crisis del covid hay que añadirle el problema que todos conocemos en la Atención Primaria: la sobrecarga. Poco a poco se está retomando la actividad investigadora y se ha normalizado tanto el reclutamiento como seguimiento de los pacientes que están en nuestros estudios. Este año 2022 nos ha tranquilizado porque vemos que todo vuelve a ponerse en marcha.

¿Cuáles son los últimos nuevos proyectos que la Agencia de Investigación ha decidido coordinar y promover?

A lo largo de este año se han puesto en marcha tres estudios, uno ya empezó el reclutamiento que es el estudio Racovir, sobre los pacientes que están anticoagulados. Estamos desarrollando un estudio donde queríamos ver tanto calidad de vida como el estado clínico o el perfil de los pacientes en función de todos los anticoagulantes que hay en el mercado. En relación a este mismo estudio, esperamos que el reclutamiento finalice a lo largo del año que viene, hasta llegar a los 2.500. Ahora están ya cerca de los 1.000 y tenemos datos preliminares muy interesantes. Entendemos que este estudio aportará una información muy útil, nos va a dar una foto totalmente actualizada de cuál es el uso de los anticoagulantes, cualquiera de ellos, y qué perfil de pacientes están siendo anticoagulados en nuestro país. Realmente va a ser una información tremendamente útil, ojalá dentro de un año pueda decir que está finalizado el estudio y que tenemos información más actual.

Por otro lado, se ha puesto en marcha el estudio Teresa-AP, que pretende analizar el control del colesterol en los pacientes que tienen un elevado riesgo cardiovascular y que necesitan combinaciones de tratamientos. Buscamos conocer cuál es la foto de ese perfil de pacientes que a priori tienen peor pronóstico para ser más intensivos en el tratamiento y tener valores más bajos de colesterol para que podamos mejorar su pronóstico. Esperamos tener finalizado este estudio a lo largo de 2023.

Otra iniciativa que se va a poner en marcha, porque tenemos muy avanzado el diseño y los permisos necesarios, es el Dobecap. Este proyecto busca analizar el grado de control de la diabetes en pacientes diabéticos seguidos en Atención Primaria. Se busca conocer el perfil clínico, cuántos son cardiópatas, qué otros factores de riesgo tienen, cómo están controlados, etc. Se busca poner el foco en el control de su hemoglobina para ver si las estrategias que seguimos son las más adecuadas.
 
¿Por qué se ha decidido dividir en dos redes de investigación a los residentes y a los que ya son médicos especialistas?

No es que se hayan dividido, hay proyectos que comparten. Mientras que un especialista de Familia en una situación laboral más o menos estable se mantiene en su centro de salud, el residente tiene los días contados tras los cuatro años pactados y se incorpora después al mercado laboral. Inicialmente éramos partidarios que las dos redes estuviesen unificadas, pero en el momento en que les pasábamos un proyecto que requería un seguimiento prospectivo de años, les llegaba a los residentes. El problema que se nos planteaba era quién seguía a esos pacientes, ya que los residentes una vez finalizaban su periodo se iban a otro centro de salud. Entonces, decidimos dividir las dos redes porque a la hora de difundir los estudios, cuando son de corta duración también se lo ofertamos a los residentes. Se hace mucho más operativo este sistema.

"Quien nos pide formación e investigación no es tanto el especialista, sino el residente"

Quien nos pide formación e investigación no es tanto el especialista, que ya la tiene, sino el residente, que nos pide más conocimiento porque a lo mejor sus unidades docentes prestan menos atención a la investigación.
Este año hemos realizado un curso formativo solo para residentes y orientado a esta red de investigadores de residentes, para que vayan elaborando un proyecto de investigación. Los residentes han presentado sus proyectos en el sexto Congreso Nacional y a lo largo de 2023 se han comprometido a realizarlos. Nos es mucho más útil tener desglosadas las dos redes, aunque luego haya proyectos que compartan, sobre todo por la logística tanto en estudios como en formación.

Ustedes siempre destacan la importancia de la investigación en Primaria, aunque esta labor ha ido a menos debido quizá a la demanda asistencial. ¿Cómo se puede organizar el Sistema Nacional de Salud para que el Médico de Familia logre tener este tiempo para investigar?

A veces prestamos excesiva atención a la actividad asistencial, como debe ser, somos médicos puramente asistenciales. Pese a ello, queremos implementar en nuestra actividad diaria la necesidad de investigar porque tenemos que saber lo que hacemos, cómo lo hacemos, y buscar áreas de mejora como algo básico en cualquier clínico e incluso implementar en esta actividad diaria la docencia, tanto de estudiantes como residentes. Si somos capaces de integrar estas áreas, la Atención Primaria va a mejorar tanto en calidad como en satisfacción de sus profesionales.

Ahora bien, para hacer eso hay que tener un tiempo y un espacio, no podemos dedicar seis horas diarias de una jornada de siete y ocho horas para la actividad asistencial. Lo que hay que hacer es organizar y gestionar mejor las agendas de modo que repartamos las horas de la jornada laboral entre todas estas actividades. Siempre tiene que tener la actividad asistencial una mayor presencia, porque es a lo que nos dedicamos, pero sin ninguna duda hay que integrar las actividades igual que hacen otras especialidades médicas.

Desde la Agencia Europea del Medicamento consideran que Primaria podría aportar un gran valor si participara en los ensayos clínicos. ¿Considera que realmente Atención Primaria debería involucrarse más en este aspecto? ¿cómo se podría llegar a incentivar esta labor?

Considero que es básico. En los ensayos clínicos estamos viendo que muchas veces los resultados de los pacientes son poco extrapolables debido a que tienen un perfil muy concreto. Por poner un ejemplo, un paciente hipertenso que está en una unidad hospitalaria es mucho más complejo y difícil de controlar. Una unidad de hipertensión hospitalaria reclutará para un ensayo pacientes complejos de más difícil control, seguramente con más enfermedad cardiovascular y factores de riesgo. Quien prescribe si se deben usar antihipertensivos en la mayor parte de estos pacientes son los médicos de Atención Primaria, pero resulta que mi paciente hipertenso general es diferente al que se ha reclutado en el ensayo. Así pues, la participación de Primaria permitiría abrir el abanico en el tipo de pacientes que se recluta a un paciente más real.

¿Cómo se puede incentivar un poco esta labor?

Debemos crear conciencia de la necesidad del médico de Familia en los ensayos clínicos y luego que estos lleguen a nosotros. Todo ello se gestiona a través de las empresas que coordinan los ensayos clínicos. Por otra parte, el Servicio de Salud nos tiene que dotar de recursos y entender que debe invertir para que los centros al menos más grandes puedan participar. A veces hay que invertir para poder recoger los beneficios en los años siguientes. Si no tengo recursos ni espacio en mi centro de salud para tener a los pacientes de los ensayos, no los puedo juntar en mi consulta, debido a que estoy viendo otros enfermos. Así pues, es muy importante disponer de espacios, igual que disponen de los hospitales de espacios específicos para pacientes de ensayos clínicos.

Desde Primaria se comparten pacientes de forma habitual y continua con otras especialidades como por ejemplo Cardiología. ¿Considera que se deberían crear quizás más sinergias investigadoras a nivel interdisciplinar?

Hoy en día tanto en la parte asistencial como en la parte investigadora tenemos que trabajar en equipo. De hecho, los grupos de investigación que tienen éxito tanto para captar fondos nacionales como europeos en sus proyectos son grupos multidisciplinares, ya pocos hay de una sola especialidad, trabajan varios Servicios y es la forma de presentar proyectos con solidez. Es imposible actualmente que un proyecto en la que participen solamente médicos pueda tener éxito, realmente la investigación cada vez es más competitiva.

¿Qué proyecto de investigación considera que ha generado más impacto en el día a día?

De todos nuestros proyectos, escogería el estudio Iberican, porque es el que más años llevamos con él, fue uno de los primeros que pusimos en marcha y que hoy en día sigue en pie en el seguimiento de los pacientes. Además, aborda una de las patologías más frecuentes que atendemos en Primaria como es la enfermedad cardiovascular y los factores de riesgos de esta. Iberican finalizó el reclutamiento en el año 2018 con más de 8.000 pacientes que ahora ya están en fase de seguimiento. Con estos años se ha logrado una base de datos con una cantidad de información que ya estamos empezando a publicar y que está relacionada con enfermedades crónicas como la enfermedad renal crónica y de insuficiencia cardiaca. Ahora vamos a publicar sobre hiperuricemia e hipertensión, realmente son patologías muy frecuentes que interesan a muchísima gente y que están generando interés en la comunidad científica. Es el estudio que ahora mismo más aporta, pero porque también es el que lleva más años en marcha.

"El estudio Iberican finalizó el reclutamiento en el año 2018 con más de 8.000 pacientes que ahora están en fase de seguimiento"

Ahora ya estamos con datos de seguimiento en muchas de las enfermedades y se irá publicando más información a partir del año que viene. Por lo que respecta a la información de incidencias, es muy previa debido a que son los primeros años de seguimiento.

¿Se dota a la Primaria de la partida presupuestaria y los recursos suficientes para potenciar la investigación?

La realidad es que no. La investigación que se realiza es por esfuerzo del personal de los médicos que están sensibilizados con la investigación, no hay ningún recurso realmente por parte de las Administraciones o se hace en cantidades ínfimas para poder investigar. De hecho, los grupos que hay investigando se han buscado ellos la financiación a través de becas públicas o privadas para poder llevar a cabo sus estudios. Es la realidad en nuestro país.

¿Qué investigaciones por parte de Familia traerá el 2023?

Además de los ya comentados, seguramente llegue alguno más, siempre centrados en las patologías que son más frecuentes para nosotros, intentando mejorar tanto la calidad de asistencia como la propia gestión del paciente crónico. Realmente es un desafío que tenemos por delante en Atención Primaria la asistencia al paciente crónico, su seguimiento y sobre todo prevenir complicaciones que eviten ingresos hospitalarios. Realmente los proyectos que hacemos deben tener un impacto directo en Atención Primaria, nunca hay que perder la perspectiva de la atención al paciente que es lo que nos ocupa los Médicos de Familia.