Trabajo en equipo, vía "fundamental" para la leucemia linfocítica crónica

La leucemia linfocítica crónica es una patología que cuenta con tratamientos accesibles y con resultados buenos. Sus retos se centran en lograr que el trabajo del equipo multidisciplinar sea lo más eficaz posible. Sobre ello se ha hablado en el debate 'El momento de la leucemia linfocítica crónica', en esta ocasión con expertos de Andalucía y con el foco puesto en cómo es el abordaje clínico en esta comunidad autónoma.

En cuanto a los datos acerca de esta enfermedad, no son muchos los existentes hasta ahora. Ángeles Medina, responsable de la Consulta de Leucemia Linfática Crónica y otros Síndromes Linfoproliferativos de la Unidad de Hematología del Hospital Costa del Sol  (Málaga), ha especificado que en el Registro de Cáncer de Girona (RCG) y en la Red Española de Registros de Cáncer (Redecan) se contabilizaron 6.167 casos entre 2002 a 2013 y que la previsión para 2021 era de 2.108 casos. Mientras que en Estados Unidos ha habido 20.000 casos nuevos al año y 5.000 fallecidos por esta enfermedad. Ante la falta de información, Medina ha anunciado que se va a poner en marcha un registro español de leucemia linfocítica crónica para que todos los centros a nivel nacional puedan aportar sus datos y tener cifras reales de los casos de los pacientes en España y Andalucía está incluida en esta recopilación. 

Medina reflexiona sobre la necesidad de contar con las cifras reales de pacientes que tienen leucemia linfocítica crónica.

Contar con un buen circuito asistencial es clave en las enfermedades que requieren del trabajo conjunto de especialistas de diferentes áreas. Este es el caso de este tipo de leucemia, ya que los pacientes que la padecen suelen tener comorbilidades asociadas a la edad avanzada que hacen esencial esta colaboración entre especialidades.

"En los últimos años y debido a la aparición de nuevas moléculas que tienen cierto perfil de toxicidad, se ha añadido mucho la necesidad de de valoración cardiológica, precisamente para intentar adelantarnos a qué pacientes podrían ser más candidatos a un tratamiento de otro", ha explicado Fátima de la Cruz, hematóloga especialista del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla).

De hecho, una de las figuras que tiene "mucho valor" en esta asistencia es el geriatra. Sin embargo, los expertos que han participado en esta cita han coincidido en la idea de que en Andalucía no se puede recurrir a este profesional en todos los hospitales y que en algunos casos se sustituye por un internista, en palabras de De la Cruz.

La leucemia linfocítica crónica es una patología asociada a personas de edad avanzada, por lo que pueden tener comorbilidades que habrá que tener en cuenta a la hora de poner unos tratamientos u otros así como sus efectos secundarios. En este sentido, el equipo de Farmacia es imprescindible.

De la Cruz apuesta por un equipo multidisciplinar para tratar al paciente con esta enfermedad, ya que suele tener comorbilidades asociadas.

"Estamos muy integrados con el servicio de Hematología y cuando el hematólogo le pone nombre y apellido al tipo de leucemia linfocítica crónica que tiene, con su mutación respectiva, y le inicia el tratamiento; ese mismo día viene a una consulta de atención farmacéutica especializada para estos pacientes, donde se le informa sobre el tratamiento que se le ha pautado", ha indicado Carolina Alarcón, farmacéutica especialista del Hospital Virgen de las Nieves (Granada). 

Alarcón: "Es sorprendente la cantidad de pacientes que toman cosas por su cuenta, como tés con hierbas o suplementos, y luego les pueden jugar una mala pasada"

Tal y como ha relatado la farmacéutica, en muchas ocasiones, los pacientes están nerviosos cuando hablan con el hematólogo y olvidan hacerle preguntas. Por este motivo, la sesión posterior con el farmacéutico suele ser clave para solventar sus dudas, ellos son los encargados de revisar las interacciones de las medicaciones.

"Es sorprendente la cantidad de pacientes que toman cosas por su cuenta (tés con hierbas, suplementos, etc) y que luego les pueden jugar una mala pasada. También les damos una hoja de información sobre el tratamiento por si luego tienen alguna duda en casa y les facilitamos nuestro teléfono para que siempre tengan contacto con nosotros para cualquier duda o cosa que necesite", añade Alarcón. No obstante, todo ello lo hacen en contacto constante con el hematólogo, que tiene acceso al evolutivo del paciente donde se escribe la parte farmacéutica y se incluye la forma de actuar con él mismo para mejorar su adherencia al tratamiento y su calidad de vida.

"El equipo de Farmacia está muy integrado con Hematología y resolvemos muchas dudas de los pacientes", afirma Alarcón.

Estandarización en la leucemia linfocítica crónica

Los hematólogos son conscientes del impacto de estas consultas farmacéuticas. Por su parte, Medina ha lamentado que muchas veces se limitan a ver las analíticas y explorar a los pacientes y no al tema de las interacciones: "Tienen muchas comorbilidades y toman diferentes fármacos, así que es fundamental el trabajo en equipo".

¿Cuáles suelen ser las patologías que acompañan a los pacientes con este tipo de leucemia? Según Eduardo Ríos, hematólogo especialista del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital de Virgen de Valme (Sevilla), el perfil de afectado suele ser mayor de 70 años y en él pueden verse enfermedades crónicas como hipertensión o diabetes. "Valorar las interacciones de los fármacos que nosotros ponemos es ver la potencial toxicidad que puede hacer con otro fármaco y eso es complejísimo. Exige un tiempo que muchas veces nosotros no tenemos en la propia consulta, por eso Farmacia es esencial. Ahí se ha visto la necesidad que tenemos de la participación de Farmacia Hospitalaria con los servicios de Hematología", ha apuntado.

"Muchas veces los hematólogos no tenemos tiempo de valorar las interacciones de los fármacos y, por eso, necesitamos la participación de Farmacia Hospitalaria", sostiene Ríos.

Aunque esta multidisciplinariedad y este trabajo en equipo está muy bien, todo es mejorable. José Manuel Puerta, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Virgen de las Nieves (Granada), tiene claro que se necesita una "estandarización al 100 por cien del proceso asistencial", un aspecto del que "carece la Hematología andaluza".

"Si tuviéramos un proceso asistencial integrado, como ha habido en el cáncer de colon o de pulmón, podríamos tener centros con una Unidad de Factor de Riesgo Cardiovascular y de Hipertensión, una farmacia más implicada, una medicina interna -si no es Geriatría- que se dedique más a estos pacientes. En definitiva, un trabajo codo con codo entre autoridades sanitarias y sociedades científicas para establecer el proceso asistencial integrado de la leucemia linfocítica crónica en Andalucía", ha manifestado Puerta, quien ha puesto sobre la mesa cómo afecta que las enfermedades hematológicas estén excluidas del Plan Integral de Oncología. Recogiendo este guante, Ríos ha resaltado que los tumores hematológicos son unos grandes desconocidos para la población, a pesar de que en términos generales son los cuartos o quintos en frecuencia. Por ello, contar con un plan y un interés específico para poner en conocimiento este tipo de enfermedades es una de las direcciones hacia la que quieren trabajar los profesionales sanitarios.

"Estamos haciendo un esfuerzo por crear comisiones específicas de tumores hematológicos, esto es un paso importante. Además, las sociedades científicas están realizando una labor de información y de concienciación de lo que son estas patologías", ha suscrito el hematólogo del Hospital de Virgen de Valme.

De la Cruz: "Los estudios genéticos y moleculares de la leucemia linfocítica crónica son un reto porque necesitan dotación humana y económica"

A pesar de que el diagnóstico es fácil, los hematólogos también han considerado que contar en Andalucía con uno o varios centros que puedan dedicarse a hacer un estudio biológico en profundidad, con la calidad y rapidez suficiente para satisfacer las necesidades a nivel de todos los centros andaluces, sería un plus en el abordaje de la enfermedad, en palabras de Medina. Por su parte, De la Cruz ha subrayado que para ello se necesita una dotación humana y una dotación económica, porque estos estudios genéticos y moleculares también tienen un coste: "Eso es un reto a día de hoy".

Impacto emocional del paciente y nuevos tratamientos

Por otro lado, en este debate también ha tenido un gran protagonismo el impacto emocional de la leucemia en los pacientes. Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos se diagnostican en personas asintomáticas, a través de un análisis de sangre rutinario donde el número de glóbulos blancos, concretamente de linfocitos, sale alto. Por lo tanto, la pedagogía cobra más valor. 

"La palabra leucemia asusta mucho. Los pacientes relacionan cualquier enfermedad oncológica con la muerte y con tratamientos de quimioterapia con todos los efectos secundarios que conllevan. Sin embargo, esto no ocurre siempre en la leucemia linfocítica crónica porque uno de cada tres pacientes nunca necesitará tratamiento; mientras que otros pueden no tener síntomas y necesitarlo, todo ello hay que explicarselo bien", indica Puerta.

Puerta subraya la necesidad de explicar a los pacientes que esta leucemia puede no requerir tratamiento nunca.

Si hablamos de tratamientos, las terapias que han llegado en los últimos años han transformado la vida de los pacientes. Mientras que antes el objetivo era controlar la sintomatología de la enfermedad cuando aparecía, se hacía a través de la quimioterapia y las respuestas eran poco duraderas. Después, ha continuado De la Cruz, se unió la inmunoterapia de anticuerpos monoclonales que conseguía un mayor control de los síntomas, mayor tasa de respuestas y mayor duración de las mismas: "Pero todavía seguía siendo bastante insuficiente y además con bastantes efectos secundarios".

El gran cambio llegó hace unos nueve años con los tratamientos dirigidos a las vías donde se produce la enfermedad o a las vías de señalización, donde está más alterada esta patología y donde más papel tiene en la proliferación y la supervivencia de la célula. Hoy en día ya hay disponibles inhibidores de BTK de segunda generación.

"Estas novedades se van incorporando en pacientes que ya han sido previamente tratados, pero poco a poco se ha ido consiguiendo adelantar estos tratamientos a la primera línea y después han surgido nuevas dianas y medicamentos que tienen ciertas diferencias y mejoras en efectos secundarios. Y la realidad es que a día de hoy tenemos un perfil de tratamiento diferente al que teníamos hace diez años para esta enfermedad y se puede decir que se ha abandonado el uso de quimioterapia para estos pacientes", ha expresado la profesional del Hospital Virgen del Rocío.

Medina: "Los pacientes pueden tomar sus tratamientos en casa y los efectos secundarios no tienen nada que ver con los de la quimioterapia"

Desde Farmacia Hospitalaria también han vivido esta evolución surgida en la última década. "Las nuevas moléculas y la terapia dirigida actúan en una diana específica, va más dirigida a lo que es la célula tumoral y afecta menos células sanas, con lo que hay menos menos efectos adversos y el paciente pues tiene mayor calidad de vida", ha valorado Alarcón, quien ha expuesto que supone una "gran satisfacción" ver cómo los pacientes terminan sus tratamientos y dejan de tener "la sensación de estar enfermos".

Sin duda, los principales beneficiados de estos avances han sido ellos. Medina también ha reconocido que las nuevas terapias han logrado aumentar la supervivencia global y, como consecuencia, que el paciente esté más tiempo libre de la enfermedad activa y viva mejor: "También tienen algunos efectos secundarios pero nada que ver con la caída del cabello, los vómitos o las infecciones de la quimioterapia. Ahora pueden tomar su tratamiento en casa porque es oral y reducen sus visitas al hospital".

En definitiva, los cinco expertos coinciden que es un momento "muy bueno" de la enfermedad porque el arsenal terapéutico permite tratar en primera línea con varias opciones, pero también rescatar a pacientes que hace cuatro, cinco o seis años no tenían otras alternativas. Pero esto no acaba aquí, ya que el futuro, esperan, siga trayendo más terapias más efectivas y con menos efectos secundarios.

Conclusiones

Carolina Alarcón. Un gran reto sería el poder medir los resultados en salud, porque tenemos mucha nueva terapia e innovación, pero luego a la hora de decidir a este paciente qué le pongo sería bueno saber qué resultados tiene ese tratamiento. Nos cuesta mucho trabajo medir, porque es verdad que no tenemos herramientas que nos faciliten poder sacar esos datos. Además del desafío que supone la equidad en el tratamiento, que no sea diferente tratar la leucemia linfocítica crónica en un hospital de Granada que en otro, que haya un protocolo de tratamiento que sea más o menos conjunto en Andalucía.

Fátima de la Cruz. La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad que sigue siendo de pacientes de edad avanzada y con mucha comorbilidad. Hemos conseguido mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos, pero todavía hay margen, sobre todo en reducir los efectos secundarios y alcanzar mayor supervivencia para los pacientes. Y eso solamente se hace desde la investigación. Es importante incorporar más ensayos clínicos en la comunidad y contar con centros en la comunidad donde poder hacer estudios biológicos adecuados de la enfermedad en tiempo y con la calidad necesaria.

José Manuel Puerta. No es el mejor momento histórico de la enfermedad porque vendrán cosas mejores, pero estamos ante una situación de oportunidad para pacientes que no tenían opciones antes, hace cinco o seis años y que ahora tienen opciones con nuevos tratamientos de tener resultados mejores a largo plazo.

Ángeles Medina. Los hematólogos tenemos que esforzarnos para seguir estudiando esta enfermedad de forma conjunta y conseguir una buena investigación en un futuro próximo. También quiero mandar un mensaje de esperanza para los pacientes, porque esta enfermedad tiene fármacos nuevos muy buenos y vienen combinaciones y nuevos esquemas que seguro tendrán mejores resultados.

Eduardo Ríos. Los pacientes se preocupan mucho cuando les doy el diagnóstico de leucemia linfocítica crónica, pero hay que explicarles que pueden no tener síntomas ni complicaciones. Además, se ha avanzado de forma espectacular en la última década y los tratamientos consiguen un perfil de toxicidad muy controlado con una buena calidad de vida. El futuro a corto y medio plazo se presenta muy interesante por las segundas generaciones de fármacos.

Un instante del debate  'Momento de la leucemia linfocítica crónica' en Andalucía.