La terapia de 1ª línea como contingente para las recaídas de linfomas

El linfoma B difuso de células grandes es uno de los tipos más frecuentes y supone aproximadamente el 30 por ciento de los casos de linfoma no-Hodgkin en nuestro entorno. Aunque ha habido grandes avances terapéuticos en los últimos años, todavía queda el gran reto de tratar a los pacientes con esta patología en primera línea y reducir el número de recaídas. De todo ello se ha hablado en este debate organizado por Redacción Médica con la colaboración de Roche.

Debate completo '¿Estamos ante una nueva era para los pacientes con linfoma B difuso de células grandes en estadios iniciales?'.

Se calcula que un 40 por ciento de los pacientes sufren recaídas, teniendo un pronóstico muy desfavorable y siendo una de las mayores causas de mortalidad y morbilidad de esta enfermedad. De hecho, abordar esta situación es fundamental puesto que los actuales tratamientos tienen importantes efectos secundarios y tasas de eficacia mejorables.

"Se han logrado avances en los tratamientos y resultados que no están mal, pero todavía son insatisfactorios. Hay un porcentaje de pacientes, entre el 30-40 por ciento, que recaen, y es con ellos con los que tenemos que mejorar", ha explicado Armando López, vicepresidente de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEEH) y presidente del Comité Científico del Grupo Español de Linfomas/Trasplante Autólogo de Médula Ósea (Getalmo).

López ha explicado que el tratamiento estándar funciona pero es "mejorable".

En esta misma línea, Beatriz Pérez, directora médica de Roche España, ha incidido en que hay que buscar nuevas dianas terapéuticas eficaces para aquellos pacientes que tienen un mal pronóstico de curación. "Hay recaídas precoces en los primeros 24 meses e incluso pacientes que son refractarios a esta primera línea. Así que hay que buscar alternativas terapéuticas que consigan una mejor calidad de vida y evitar esas segundas y terceras líneas de tratamiento, donde cada vez es más difícil rescatar a estos pacientes", ha apuntado Pérez.

Sin duda, lograr mejores resultados en primera línea de tratamiento tendría beneficios directos en los pacientes y reduciría notablemente los efectos secundarios. Sobre ello ha puesto el foco Begoña Barragán, presidenta de la Asociación de pacientes de Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEAL) y presidenta del Grupo Español de Pacientes con Cáncer (Gepac). "Se necesita innovación porque cada vez que una persona se enfrenta a una nueva línea está en peores condiciones físicas y psicológicas. No hay que olvidar lo que supone para una persona que se vaya alargando esa enfermedad y cómo afecta a toda la esfera de su vida. Ya no es solamente el aspecto médico, sino el impacto en la vida de una persona", especifica Barragán.

Armando López y Beatriz Pérez, directora médica de Roche España.

Avances en los tratamientos para linfomas

No obstante, a pesar de que hay objetivos futuros que conseguir, se han dado grandes pasos en las últimas décadas. Según ha detallado López, la inmunoquimioterapia ha sido el tratamiento estándar aunque con "resultados mejorables". La introducción de nuevos objetivos en los ensayos clínicos puede ayudar a ello. En este sentido, hay que probar que el fármaco es mejor que lo que se tenía anteriormente y un dato revelador es la supervivencia libre de progresión en pacientes.

Pérez: "Del mismo modo que evolucionamos en la identificación de nuevas dianas terapéuticas, tenemos que ser capaces de reducir los tiempos de un ensayo clínico"

"Si un tratamiento mejora la supervivencia del paciente, ya está demostrado que funciona. Conseguir esto es complicado y lo que más se utiliza para demostrarlo es la supervivencia libre de progresión, que mide que el paciente no se muera de entrada y que no recaiga", ha destacado López, que ha añadido que la investigación de un fármaco es un proceso "largo y tedioso", puesto que una vez que se encuentra la diana terapéutica hay que poner en marcha el ensayo y esto se puede dilatar décadas hasta que llega al paciente.

Por todo ello, se ha puesto sobre la mesa la utilidad del Índice de Pronóstico Internacional (IPI) como herramienta para medir el riesgo de recaída en los pacientes con más posibilidades de sufrirla. Tal y como ha concretado López, se trata de un instrumento que tiene 30 años y que a través de unas variables puede definir aquellos pacientes que experimentarán una respuesta óptima y aquellos que no, pero esta herramienta también debe de "seguir avanzando" y conseguir una nueva versión de este IPI. De hecho, ya se ha progresado en ver las mutaciones que tienen las células tumorales, aunque todavía "no permite tomar decisiones en el momento del diagnóstico" y saber que a un paciente hay que ponerle un fármaco concreto porque le va a ir mejor.

"En unos pocos años podemos tener un BioIPI, que añadirá algunas mutaciones y será más fino y preciso que el actual. Pero por el momento el que tenemos es bastante práctico", ha argumentado López. De la misma opinión es Pérez, quien ha dicho que se está investigando cómo lograrlo, sobre todo para identificar a estos pacientes con mal pronóstico y una alta probabilidad de recaída, pero no está en la práctica diaria actual: "Todavía tardaremos un poco en conseguirlo".

Pérez ha indicado que incorporar las variables subrogadas hace que se pueda poner en marcha "más investigación y acelerar el acceso a los tratamientos".

"Del mismo modo que evolucionamos en el conocimiento de la enfermedad y en la identificación de nuevas dianas terapéuticas, tenemos que también ser capaces de medir esto de una manera más rápida y reducir los tiempos de un ensayo clínico", ha explicado Pérez.

Las variables subrogadas se alzan como una alternativa para despejar esta incertidumbre y acelerar el proceso. "Incorporar estas nuevas variables hace que podamos poner en marcha más investigación y que sea más rápido que los pacientes puedan acceder a sus tratamientos. Siempre deben ser variables estandarizadas que valoren el impacto y la eficacia que tiene ese fármaco", ha argumentado la directora médica de Roche España.

El reto de las recaídas

Los especialistas coinciden en que el principal reto a la hora de abordar el linfoma B difuso de células grandes son los pacientes refractarios, aquellos a los que se les pone el tratamiento estándar y no alcanzan la respuesta completa y tendrán un peor pronóstico. Además, también están los que recaen precozmente, en el primer o segundo año.

"Tenemos que disminuir el porcentaje de pacientes refractarios y para aquellos que ya lo son hay que encontrar tratamientos más eficaces", ha apuntado López. Identificar a los enfermos que pueden tener este tipo de pronósticos será fundamental, pero por el momento, no se conoce quién va a responder de esta manera: "En el momento del diagnóstico no sabemos si un paciente va a responder o no y este es el gran drama, porque si lo supiéramos podríamos actuar antes".

Barragán: "Algunas personas estamos vivas por la investigación y ojalá dentro de un tiempo podamos hablar de curaciones del 100%"

La industria farmacéutica puede jugar un gran papel en cambiar la evolución de la enfermedad. Por ello, Pérez ha expresado el deseo de Roche de seguir identificando dianas terapéuticas y generar innovación que pueda mejorar la eficacia de los tratamientos actuales. "No solo es que el tratamiento sea eficaz, sino que sí podemos minimizar esos acontecimientos adversos y crear fármacos que cada vez vayan más a esa diana y que no afecten a otras localizaciones y otras células. Es nuestro objetivo", ha manifestado.

Desde las asociaciones de pacientes reclaman siempre más investigación, ya que gracias a ella muchos siguen estando aquí. "Algunas personas estamos vivas por la investigación y ojalá dentro de un tiempo podamos hablar de curaciones de un 100 por cien", ha añadido Barragán.

Barragán ha manifestado su deseo de poder hablar de curaciones de un 100% en el futuro.

"Si usamos el tratamiento más eficaz en la primera línea, evitaremos las recaídas y tendremos unos mejores resultados desde las distintas perspectivas. Los pacientes ganarán en calidad de vida, porque no tendrán que recibir una segunda o una tercera terapia; y será un ahorro para el SNS porque se evitan ingreso y futuras terapias", ha apostillado Pérez.

La sostenibilidad del propio sistema sanitario también depende del uso de estas terapias. Por lo tanto, los costes directos del tratamiento, pero también los indirectos se deberían tener en cuenta. "Es responsabilidad del Ministerio y de las farmacéuticas hacer un análisis exhaustivo y valorarlo todo de manera global", ha subrayado la directora médica de Roche.

Los expertos han coincidido en la necesidad de poner tratamientos eficaces en primera línea que frenen recaídas.

Reducir los efectos secundarios

Recibir un tratamiento inicial que frene las recaídas es fundamental para los pacientes. Según ha señalado Barragán, "a medida que van avanzando las líneas, la calidad de vida es peor". "A pesar de que se ha avanzado mucho en los tratamientos, todavía tienen efectos secundarios importantes. Si el paciente está mal y no ha terminado de recuperarse, cuando tiene que volver a entrar en otra serie de tratamientos que van a ser más agresivos, su capacidad física no lo puede soportar", ha lamentado.

En este mismo sentido, la toxicidad en los pacientes puede desembocar en dependencia e impedir que puedan volver a su vida. "Por ejemplo, en pacientes jóvenes, además de todo lo que conlleva la enfermedad, también pueden tener bajas médicas e incapacidades prematuras. Todo esto también es un coste para el sistema que no se tiene en cuenta", ha sostenido la presidenta de la AEAL.

López: "Estamos curando una buena parte de los pacientes con linfoma B de células grandes, pero hay que conseguir mejorar la tasa de los refractarios"

Conclusiones

Beatriz Pérez. Nos encontramos en un buen momento en la Hematología, especialmente en el tratamiento de la primera línea del linfoma B de células grandes, con nuevas alternativas terapéuticas que suponen un cambio de paradigma. Tenemos que saber identificar bien a esos pacientes que se van a beneficiar y ofrecerles opciones de tratamiento más concretas.

Armando López. Estamos curando una buena proporción de estos pacientes, pero todavía tenemos que mejorar la tasa de aquellos que experimentan respuesta completa y evitar las recaídas. Tenemos que ir por la innovación e intentar aplicar cuanto antes fármacos que demuestren esa eficacia.

Begoña Barragán. Los pacientes queremos curarnos y para eso no hay otro camino que el acceso temprano a la innovación. Entre todos tenemos que trabajar para que llegue cuanto antes a los pacientes.

Un momento del debate organizado en el plató de Redacción Médica con la colaboración de Roche.