La leucemia linfocítica crónica vive su 'gran innovación' pero con desafíos

La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad que se caracteriza por la existencia de unos linfocitos monoclonales que proliferan y se acumulan en la médula ósea y en los órganos linfoides, y van aumentando en sangre periférica. Su tratamiento ha mejorado considerablemente y, en la actualidad, se está viviendo el "mejor momento conocido de la enfermedad", pero todavía hay retos pendientes como llegar a un porcentaje de pacientes que siguen siendo inmunes a los tratamientos. De ello se ha hablado en el último debate de Redacción Médica con la colaboración de Beigene.

Marquet ha subrayado la independencia de los pacientes al recibir los nuevos tratamientos orales y no tener la necesidad de ir al hospital.

Se trata de la leucemia más prevalente y, tal y como ha explicado Juan Marquet, hematólogo especialista del Hospital Ramón y Cajal (Madrid), los pacientes suelen ser añosos y tienen una media de edad de 70 años. "Es una enfermedad de gente mayor, la prevalencia llega hasta 30 pacientes por cada 100.000 habitantes por encima de los 80 años", ha indicado.

En este caso, la detección precoz no es uno de los principales problemas. Generalmente, el circuito suele ir de Atención Primaria a Hematología. "El paciente va al médico de cabecera y se hace una analítica para control del azúcar, el colesterol o cualquier otro factor. En ella aparecen los linfocitos un poco por encima del valor habitual y ese es el motivo por el cual el paciente es remitido al hospital donde ya se confirma el diagnóstico", ha relatado Patricia Baltasar, hematóloga especialista del Hospital La Paz (Madrid).

Juan Marquet, hematólogo especialista del Hospital Ramón y Cajal (Madrid).

Carga emocional de la leucemia linfocítica crónica

Una particularidad de este paciente es que es raro que en el momento del diagnóstico necesite tratamiento. Los hematólogos coinciden en que tras confirmar la sospecha en su consulta, es posible que el paciente esté "años o incluso la vida entera sin necesidad de terapia". Algo que no suele ser común en otras patologías y que genera bastante desconcierto entre quienes reciben la noticia.

Mejorar la terapia celular en esta leucemia será clave en el futuro, según Ballesteros.

"Por muy bien que se lo expliques, al paciente le da mucho miedo recibir el diagnóstico de una leucemia. No entienden que tengan que volver en tres meses y que no reciban terapia, esto genera desconfianza en los pacientes y en los propios familiares. Después se dan cuenta de que teníamos razón y que no es una enfermedad en la que haya que correr", ha sostenido Baltasar. En esta misma línea, Mónica Ballesteros, hematóloga especialista del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), ha apuntado que casi el 70 por ciento de los casos que se detectan no cumplen los criterios de inicio de tratamiento y pueden liberarse por el momento del mismo.

"Les decimos que la leucemia linfocítica crónica es incurable y les observamos la progresión hasta que llegue el momento de iniciar el tratamiento", ha asegurado Ballesteros. Mientras que Marquet ha apostado por no evitar el nombre de la enfermedad, explicar los diferentes tipos de leucemia y quitar la carga emocional que pueda sentir el paciente.

El manejo multidisciplinar es fundamental en la leucemia linfocítica crónica porque los pacientes suelen tener otras comorbilidades que no dependen de Hematología.

Otro punto que no se puede olvidar son las comorbilidades. Hay que tener en cuenta que suelen ser las inherentes a los pacientes mayores y que puede que en el momento del diagnóstico no estén presentes. Por lo tanto, la leucemia linfocítica crónica no conlleva importantes comorbilidades asociadas. Sin embargo, puede aparecer sintomatología con la progresión de la enfermedad. "El inicio del tratamiento se hace por el incremento de las adenopatías. Como consecuencia pueden desarrollar infecciones en un momento determinado, porque estos pacientes tienen una alteración inmunológica a nivel humoral y a nivel celular", ha detallado Ballesteros.

Baltasar: "Hay que tener en cuenta las características de la enfermedad del paciente, pero también las condiciones del mismo y sus comorbilidades"

En este sentido, una vez que se comienza con la terapia cobra gran importancia el manejo multidisciplinar. "Tengo que tener en cuenta las características de la enfermedad del paciente, pero también las condiciones del mismo. Pueden tener insuficiencia renal, diabetes, hipertensión u otros, y lo tendré que llevar al mejor estado de salud que pueda y definir la estrategia terapéutica. Yo debo dejar al paciente mejor de lo que me lo he encontrado, no arreglarle lo mío y empeorar cualquiera de las otras comorbilidades que tenga por su edad", ha aclarado Baltasar.

Tratamiento de la leucemia linfocítica crónica

Por todo ello, aquellos que tienen leucemia linfocítica crónica requieren de un tratamiento individualizado, en el que se preste atención a sus comorbilidades. Conocer el momento en el que está el paciente con sus otras patologías y las medicaciones que está tomando es fundamental, así como tener en cuenta los factores pronósticos de la enfermedad. Es la manera en la que se elige una opción terapéutica u otra.

"El paciente con esta leucemia necesita un manejo individualizado y tratamientos muy eficaces", ha apuntado Patricia Baltasar, hematóloga de la Paz.

"Es un equilibrio entre todo y, por eso, el paciente con esta leucemia necesita un manejo individualizado y tratamientos muy eficaces que se toleran muy bien pero que no están exentos de efectos adversos. Y ahí es donde surge la balanza y surgimos los hematólogos para intentar equilibrarlo", ha comentado la hematóloga de la Paz.

Baltasar ha destacado la importancia de tener en cuenta las comorbilidades para dar el tratamiento más adecuado al paciente.

A pesar de las buenas noticias, los profesionales también han tenido que aprender a manejar los efectos secundarios de las terapias dirigidas. En palabras de Ballesteros, estas manifestaciones son diferentes según el fármaco que se maneje, pero lo que ven es que el paciente acude a la consulta y "mantiene su vida normal", lo cual también es muy "satisfactorio" para los profesionales.

Hasta el momento, la enfermedad se había manejado con inmunoquimioterapia, que era lo que estaba disponible. Tal y como ha indicado Baltasar, este tratamiento era "duro" para el paciente en edad avanzada y con comorbilidades: "Afortunadamente ahora estamos viviendo otra época y nuestros pacientes se están beneficiando de las terapias dirigidas que se toleran mucho mejor y que hacen que no cambien el estilo de vida que tienen".

Por su parte, Marquet también ha subrayado que el cambio más significativo ha sido pasar de un tratamiento intravenoso que obligaba a ir al hospital y que tenía bastantes efectos secundarios (náuseas, caída de pelo, fiebre, infecciones, entre otras); a una terapia basada en fármacos orales (pastillas).

Ballesteros: "Se ha abierto el abanico de pacientes que pueden recibir tratamientos eficaces gracias a que han participado personas de mayor edad en los ensayos clínicos"

"Esto lo pueden decir pocas enfermedades oncológicas. A día de hoy, ha habido mucho avance en los tratamientos en la Oncohematología, pero muchos de ellos están apareciendo ahora en linfomas con fármacos que se están incorporando a segunda o tercera línea. La leucemia linfocítica crónica puede decir que este cambio lo tiene desde la primera línea del tratamiento", ha declarado el hematólogo del Ramón y Cajal.

Así se puede mantener también a los pacientes controlados sin grandes infraestructuras hospitalarias ni desplazamientos. Según Marquet, los fármacos se toman en casa y pueden requerir solo una visita al hospital una vez cada tres o cuatro meses, siempre que estén estables y que lo toleren bien: "Son pacientes que van a ir muy poco al hospital y que van a tener una enfermedad perfectamente controlada, a diferencia de lo que pasaba con la quimioterapia, que eran visitas casi semanales, hacer transfusiones, etc. Todo esto tenía un impacto no solo en el paciente, sino en lo que necesita del hospital y de los médicos. Por lo tanto, la llegada de los nuevos fármacos es algo que ha cambiado totalmente esta situación porque pueden ser más independientes y, por consiguiente, tener una mejor calidad de vida".

Gracias a estas novedosas opciones terapéuticas, la supervivencia ha aumentado y cada vez se pueden tratar a más pacientes. "Se han hecho ensayos clínicos en pacientes con edades cada vez más avanzadas y con comorbilidades, así se ha abierto el abanico porque antes no todos podían recibir los tratamientos más eficaces que teníamos", ha apostillado Ballesteros. Esta situación es perceptible en aquellas personas que recibieron inmunoquimioterapia hace años y que ahora pueden beneficiarse de las terapias dirigidas.

"Queda todavía recorrido con la terapia celular en esta leucemia", ha afirmado Mónica Ballesteros, hematóloga del Hospital Gregorio Marañón.

"Estamos en un momento fantástico en cuanto a tratamientos en esta enfermedad, podemos decir que es el mejor momento de lo que hemos vivido nosotros como profesionales, el futuro no lo sabemos", ha admitido la hematóloga de La Paz.

Futuro de las terapias para leucemia linfocítica crónica

¿Está todo hecho en las terapias para leucemia linfocítica crónica? El futuro todavía tiene margen de mejora, consideran los especialistas. Tal y como apunta Marquet, en el arsenal terapéutico ya cuentan con inhibidores de BTK de segunda generación con "un mejor perfil de toxicidad y una eficacia igual o incluso mayor que estos fármacos de primera generación".

Marquet: "En el futuro esperamos tener opciones para pacientes en recaída y controlar las enfermedades que están progresando ahora, a pesar de los nuevos tratamientos"

"Estamos viendo la combinación de diferentes familias de fármacos, haciendo un tratamiento exclusivamente oral. Esto acaba de empezar. En el futuro esperamos tener opciones para pacientes con enfermedades más agresivas en recaída, tratamientos basados en terapia celular con anticuerpos bioespecíficos, moduladores de la inmunidad del paciente... Todo ello para ser capaces de controlar enfermedades que han progresado a pesar de los nuevos tratamientos que tenemos ahora", ha explicado Marquet.

Baltasar ha puesto énfasis en aquellos pacientes a los que no les funcionan los tratamientos efectivos existentes.

Esta puede ser la clave del mañana de esta patología: los pacientes que no tienen opciones todavía. Baltasar también ha puesto el foco en ellos porque "necesitan un tratamiento de rescate y en este momento no lo tienen". Aunque es cierto que en cifras son pocos pacientes, los especialistas valoran que este va a ser "el gran problema" de la enfermedad a corto y medio plazo.

"Estamos bien servidos de tratamientos salvo en ese subgrupo muy pequeño de pacientes que sí que nos preocupa porque no tiene sus necesidades cubiertas", lamenta Baltasar.

De la misma opinión es Ballesteros, que aunque reconoce que se ha mejorado mucho en el abordaje de pacientes en edades mayores, el principal objetivo es conseguir llegar a los doble refractarios. "Queda recorrido sobre todo en la terapia celular que pueda venir detrás, que de alguna manera altere su sistema inmune y logre mayor eficacia", concluye.

Conclusiones

Patricia Baltasar. Hay que concienciar a la población de que la leucemia linfocítica crónica es la más frecuente y que la sufren las personas mayores, que no siempre son las más visibles. Además, es una enfermedad de personas que tienen otras patologías y para los profesionales es importante garantizarles la calidad de vida. En este momento, vivimos una época muy dulce en lo que a tratamientos se refiere, las terapias dirigidas son muy eficaces y también son muy bien toleradas en una población mayor y con comorbilidad. El balance es muy positivo, pero todo se puede mejorar.

Mónica Ballesteros. Estamos viviendo unos momentos de gran innovación, tenemos tratamientos que están llegando a personas de edad mucho más mayor de lo que estábamos acostumbrados antes y gracias a ello podemos atender a una población cada vez más envejecida. Este es el camino. Ahora mismo estamos tratando a pacientes por encima de 80, incluso con 90 años y tienen muy buena reserva funcional y apenas fragilidad ¿Qué será en un futuro? 

Juan Marquet. Estamos viendo una revolución con los tratamientos y también hay que destacar la importancia del equipo multidisciplinar en un hospital a la hora de de manejar y tratar estos pacientes. Es obligación de los hematólogos coordinar a los profesionales, porque hay muchas especialidades involucradas en el manejo de estos pacientes que son necesarias. Por otro lado, hay pacientes que van a empezar a progresar y necesitamos más tratamientos para los que no tienen tan buen pronóstico. Hay que potenciar, yo creo, tanto desde iniciativas públicas y privadas, el estudio de nuevos fármacos, nuevas dianas terapéuticas y nuevas formas de tratar a los pacientes con la esperanza de curar esta enfermedad. 

Un instante del debate en el plató de Redacción Médica.