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El trasplante ya no mira al rechazo, sino a la inmunosupresión precisa
El especialista Amado Andrés analiza la evolución del trasplante de órganos sólidos, los avances en inmunosupresión
Amado Andrés, jefe de la Unidad de Trasplante Renal del Hospital 12 de Octubre de Madrid.
18 jun 2026. 05.30H
POR REDACCIÓN MÉDICA
Amado Andrés, catedrático de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid y jefe de la Unidad de Trasplante Renal en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, analiza la evolución del trasplante de órganos sólidos. En una entrevista con Redacción Médica el especialista ahonda en los últimos avances en inmunosupresión, así como los retos actuales para mejorar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes.
¿Desde su experiencia clínica, cómo considera que ha cambiado el abordaje de los trasplantes a lo largo de las últimas tres décadas?
En los últimos treinta años, el trasplante de órgano sólido ha experimentado una transformación profunda basada en tres ejes: expansión del pool de donantes, flexibilización de los criterios de selección de los receptores y mayor sofisticación del manejo clínico. Se ha ampliado la elegibilidad tanto de donantes como de receptores, permitiendo trasplantar con éxito a pacientes de mayor edad y con más comorbilidades. En paralelo, la donación en asistolia ha incrementado de forma notable la disponibilidad de órganos.
Este nuevo escenario ha incrementado la complejidad, de manera que hoy tratamos con receptores más añosos, más comórbidos y con mayor tasa de retrasplantes, lo que exige un abordaje multidisciplinar. Sin embargo, gracias a los avances quirúrgicos y al mejor manejo perioperatorio y en la evolución, los resultados han seguido mejorando en supervivencia del injerto y del paciente.
Y desde el punto de vista inmunológico, la introducción y consolidación de los inhibidores de la calcineurina han permitido reducir las tasas de rechazo agudo a cifras inferiores al 10–15 por ciento.
A pesar de los avances de los últimos años, ¿sigue siendo el rechazo a los órganos el gran reto clínico en este ámbito?
El rechazo sigue siendo un desafío, pero el reto actual no es tanto su control como lograr un equilibrio adecuado en la inmunosupresión.
Hoy prevenimos el rechazo agudo con gran eficacia, pero a costa de aumentar el riesgo de infecciones, neoplasias y eventos cardiovasculares. Por eso, el foco está en una inmunosupresión personalizada, apoyada en herramientas de monitorización inmunológica que permiten ajustar el tratamiento de forma dinámica, minimizando tanto la infra como la sobreinmunosupresión.
¿Qué cambios supuso la introducción en la práctica clínica de los medicamentos inmunosupresores? ¿Se ha notado un avance en el porcentaje de supervivencia?
Sin duda, la clave en el desarrollo y éxito de esta terapéutica reside en los inhibidores de la calcineurina. La ciclosporina A permitió reducir el rechazo en los años ochenta, pero el tacrólimus fue el que consiguió reducir con mayor eficacia el rechazo agudo desde principios de los noventa. Hoy es la base de la inmunosupresión en todos los trasplantes de órganos sólidos, habitualmente combinado con ácido micofenólico. Una pauta que ha reducido el rechazo agudo por debajo del 15 por ciento y ha mejorado la supervivencia de los trasplantes.
Sin embargo, esta potencia inmunosupresora ha dado lugar a un aumento en la incidencia de tumores tanto cutáneos como sólidos y de los procesos linfoproliferativos asociados o no al virus de Epstein-Barr. De ahí, la necesidad de adaptar la inmunosupresión a cada paciente, evitando tanto la sobreinmunosupresión como la infrainmunosupresión que nos llevaría al rechazo.
¿Qué beneficios ha supuesto para los pacientes que presentaban un rechazo agudo a su trasplante?
El manejo del rechazo agudo ha mejorado de forma significativa. En muchos casos es posible revertirlo y preservar la función del injerto.
El tratamiento se basa en la intensificación puntual de la inmunosupresión, mediante bolos de corticoides, anticuerpos antilinfocitarios y, en el caso del rechazo humoral, técnicas como la plasmaféresis y la administración de inmunoglobulinas. Tras el control del episodio, se optimiza el tratamiento de mantenimiento para prevenir recurrencias. El objetivo es prolongar la vida del injerto garantizando la supervivencia del paciente con el menor número de complicaciones.
En este sentido, los inhibidores de la calcineurina al bloquear la activación de los linfocitos T se han convertido en un recurso habitual en el trasplante de hígado, riñón o corazón. ¿Qué ventajas representan?
Ofrecen una mayor potencia inmunosupresora, lo que reduce de forma más eficaz el rechazo agudo, sobre todo en combinación con ácido micofenólico. Y, actualmente, no disponemos de alternativas con una eficacia comparable y un perfil de seguridad similar, lo que explica su papel central en la inmunosupresión del trasplante de órganos sólidos.
¿Cómo vivió el Hospital 12 de Octubre este cambio de paradigma con la inclusión de los medicamentos inmunosupresores para los trasplantes? ¿Qué grandes pasos se han dado en su unidad en los últimos años?
El Hospital 12 de Octubre, debido a su alto volumen de actividad trasplantadora ha participado activamente en el desarrollo de los principales inmunosupresores. Ya en los años noventa colaboramos en ensayos clave con micofenolato mofetil en combinación con ciclosporina y, posteriormente, en estudios fundamentales en trasplante renal. Una experiencia que nos permitió adoptar de forma precoz estrategias que han contribuido a optimizar nuestros resultados clínicos.
Posteriormente participamos en el desarrollo de tacrólimus en el trasplante renal con dos importantes ensayos, uno comparado con ciclosporina y otro comparado solo o en combinación con micofenolato a dos dosis diferentes. Desde nuestra participación en estos ensayos nuestra terapia inmunosupresora cambio a este potente inhibidor de la calcineurina mucho antes de que apareciera el ensayo SYMPHONY, el cual estandarizó la triple terapia en el trasplante renal y, por su probada eficacia, en el resto de trasplantes de órgano sólidos.
¿Cómo se gestionan actualmente las complicaciones postrasplante sin poner en riesgo la supervivencia del injerto?
El manejo actual es preventivo y multidisciplinar. El mismo incluye profilaxis frente a infecciones oportunistas, monitorización periódica, programas de vacunación y cribado precoz de neoplasias. Además, se controlan en paralelo de forma estricta los factores de riesgo cardiovascular, ya que las infecciones, los tumores y la enfermedad cardiovascular son hoy las principales causas de mortalidad en pacientes trasplantados.
¿Hasta qué punto es posible identificar los riesgos inmunológicos que presentan los pacientes antes de someterse a una intervención?
La determinación de anticuerpos anti-HLA ha supuesto un avance clave. Permite identificar a pacientes sensibilizados por exposiciones previas como transfusiones, embarazos o trasplantes y ajustar la asignación de órganos, reduciendo el riesgo de rechazo.
Estos pacientes, no obstante, requieren estrategias inmunosupresoras más intensas y una vigilancia más estrecha.
¿Qué margen de mejora existe hoy en la personalización de los niveles de inmunosupresión según el perfil genético?
La farmacogenética está ganando relevancia, especialmente en relación con inmunosupresores de estrecho margen terapéutico con la determinación de los polimorfismos de CYP3A5. Conocer si un paciente es metabolizador rápido o lento permite ajustar la dosis desde fases tempranas, mejorando la eficacia y reduciendo la toxicidad.
La adherencia al tratamiento es uno de los grandes retos que tiene la sanidad en todos sus ámbitos. ¿Cómo se pueden mejorar estas cifras en el campo de los trasplantes?
La falta de adherencia es una causa importante de rechazo, sobre todo en fases tardías. La simplificación de los tratamientos, junto con la educación del paciente y el seguimiento estrecho, son claves para mejorar el cumplimiento y prevenir complicaciones inmunológicas.
Si echamos la vista al futuro, ¿cuál cree que será la próxima gran revolución en el campo de los trasplantes?
Hay dos grandes líneas de desarrollo. Por un lado, la generación de órganos a partir de células del propio paciente con el objetivo de evitar completamente la inmunogenicidad, aunque aún está en fases iniciales. Por otro, el xenotrasplante con órganos de animales modificados genéticamente, que ya empieza a mostrar resultados en ensayos clínicos.
A largo plazo, la generación de órganos autólogos podría eliminar la necesidad de inmunosupresión, aunque el xenotrasplante será probablemente la primera en consolidarse.
Con la colaboración de Astellas
¿Desde su experiencia clínica, cómo considera que ha cambiado el abordaje de los trasplantes a lo largo de las últimas tres décadas?
En los últimos treinta años, el trasplante de órgano sólido ha experimentado una transformación profunda basada en tres ejes: expansión del pool de donantes, flexibilización de los criterios de selección de los receptores y mayor sofisticación del manejo clínico. Se ha ampliado la elegibilidad tanto de donantes como de receptores, permitiendo trasplantar con éxito a pacientes de mayor edad y con más comorbilidades. En paralelo, la donación en asistolia ha incrementado de forma notable la disponibilidad de órganos.
Este nuevo escenario ha incrementado la complejidad, de manera que hoy tratamos con receptores más añosos, más comórbidos y con mayor tasa de retrasplantes, lo que exige un abordaje multidisciplinar. Sin embargo, gracias a los avances quirúrgicos y al mejor manejo perioperatorio y en la evolución, los resultados han seguido mejorando en supervivencia del injerto y del paciente.
Y desde el punto de vista inmunológico, la introducción y consolidación de los inhibidores de la calcineurina han permitido reducir las tasas de rechazo agudo a cifras inferiores al 10–15 por ciento.
A pesar de los avances de los últimos años, ¿sigue siendo el rechazo a los órganos el gran reto clínico en este ámbito?
El rechazo sigue siendo un desafío, pero el reto actual no es tanto su control como lograr un equilibrio adecuado en la inmunosupresión.
Hoy prevenimos el rechazo agudo con gran eficacia, pero a costa de aumentar el riesgo de infecciones, neoplasias y eventos cardiovasculares. Por eso, el foco está en una inmunosupresión personalizada, apoyada en herramientas de monitorización inmunológica que permiten ajustar el tratamiento de forma dinámica, minimizando tanto la infra como la sobreinmunosupresión.
¿Qué cambios supuso la introducción en la práctica clínica de los medicamentos inmunosupresores? ¿Se ha notado un avance en el porcentaje de supervivencia?
Sin duda, la clave en el desarrollo y éxito de esta terapéutica reside en los inhibidores de la calcineurina. La ciclosporina A permitió reducir el rechazo en los años ochenta, pero el tacrólimus fue el que consiguió reducir con mayor eficacia el rechazo agudo desde principios de los noventa. Hoy es la base de la inmunosupresión en todos los trasplantes de órganos sólidos, habitualmente combinado con ácido micofenólico. Una pauta que ha reducido el rechazo agudo por debajo del 15 por ciento y ha mejorado la supervivencia de los trasplantes.
Sin embargo, esta potencia inmunosupresora ha dado lugar a un aumento en la incidencia de tumores tanto cutáneos como sólidos y de los procesos linfoproliferativos asociados o no al virus de Epstein-Barr. De ahí, la necesidad de adaptar la inmunosupresión a cada paciente, evitando tanto la sobreinmunosupresión como la infrainmunosupresión que nos llevaría al rechazo.
¿Qué beneficios ha supuesto para los pacientes que presentaban un rechazo agudo a su trasplante?
El manejo del rechazo agudo ha mejorado de forma significativa. En muchos casos es posible revertirlo y preservar la función del injerto.
El tratamiento se basa en la intensificación puntual de la inmunosupresión, mediante bolos de corticoides, anticuerpos antilinfocitarios y, en el caso del rechazo humoral, técnicas como la plasmaféresis y la administración de inmunoglobulinas. Tras el control del episodio, se optimiza el tratamiento de mantenimiento para prevenir recurrencias. El objetivo es prolongar la vida del injerto garantizando la supervivencia del paciente con el menor número de complicaciones.
En este sentido, los inhibidores de la calcineurina al bloquear la activación de los linfocitos T se han convertido en un recurso habitual en el trasplante de hígado, riñón o corazón. ¿Qué ventajas representan?
Ofrecen una mayor potencia inmunosupresora, lo que reduce de forma más eficaz el rechazo agudo, sobre todo en combinación con ácido micofenólico. Y, actualmente, no disponemos de alternativas con una eficacia comparable y un perfil de seguridad similar, lo que explica su papel central en la inmunosupresión del trasplante de órganos sólidos.
¿Cómo vivió el Hospital 12 de Octubre este cambio de paradigma con la inclusión de los medicamentos inmunosupresores para los trasplantes? ¿Qué grandes pasos se han dado en su unidad en los últimos años?
El Hospital 12 de Octubre, debido a su alto volumen de actividad trasplantadora ha participado activamente en el desarrollo de los principales inmunosupresores. Ya en los años noventa colaboramos en ensayos clave con micofenolato mofetil en combinación con ciclosporina y, posteriormente, en estudios fundamentales en trasplante renal. Una experiencia que nos permitió adoptar de forma precoz estrategias que han contribuido a optimizar nuestros resultados clínicos.
Posteriormente participamos en el desarrollo de tacrólimus en el trasplante renal con dos importantes ensayos, uno comparado con ciclosporina y otro comparado solo o en combinación con micofenolato a dos dosis diferentes. Desde nuestra participación en estos ensayos nuestra terapia inmunosupresora cambio a este potente inhibidor de la calcineurina mucho antes de que apareciera el ensayo SYMPHONY, el cual estandarizó la triple terapia en el trasplante renal y, por su probada eficacia, en el resto de trasplantes de órgano sólidos.
¿Cómo se gestionan actualmente las complicaciones postrasplante sin poner en riesgo la supervivencia del injerto?
El manejo actual es preventivo y multidisciplinar. El mismo incluye profilaxis frente a infecciones oportunistas, monitorización periódica, programas de vacunación y cribado precoz de neoplasias. Además, se controlan en paralelo de forma estricta los factores de riesgo cardiovascular, ya que las infecciones, los tumores y la enfermedad cardiovascular son hoy las principales causas de mortalidad en pacientes trasplantados.
¿Hasta qué punto es posible identificar los riesgos inmunológicos que presentan los pacientes antes de someterse a una intervención?
La determinación de anticuerpos anti-HLA ha supuesto un avance clave. Permite identificar a pacientes sensibilizados por exposiciones previas como transfusiones, embarazos o trasplantes y ajustar la asignación de órganos, reduciendo el riesgo de rechazo.
Estos pacientes, no obstante, requieren estrategias inmunosupresoras más intensas y una vigilancia más estrecha.
¿Qué margen de mejora existe hoy en la personalización de los niveles de inmunosupresión según el perfil genético?
La farmacogenética está ganando relevancia, especialmente en relación con inmunosupresores de estrecho margen terapéutico con la determinación de los polimorfismos de CYP3A5. Conocer si un paciente es metabolizador rápido o lento permite ajustar la dosis desde fases tempranas, mejorando la eficacia y reduciendo la toxicidad.
La adherencia al tratamiento es uno de los grandes retos que tiene la sanidad en todos sus ámbitos. ¿Cómo se pueden mejorar estas cifras en el campo de los trasplantes?
La falta de adherencia es una causa importante de rechazo, sobre todo en fases tardías. La simplificación de los tratamientos, junto con la educación del paciente y el seguimiento estrecho, son claves para mejorar el cumplimiento y prevenir complicaciones inmunológicas.
Si echamos la vista al futuro, ¿cuál cree que será la próxima gran revolución en el campo de los trasplantes?
Hay dos grandes líneas de desarrollo. Por un lado, la generación de órganos a partir de células del propio paciente con el objetivo de evitar completamente la inmunogenicidad, aunque aún está en fases iniciales. Por otro, el xenotrasplante con órganos de animales modificados genéticamente, que ya empieza a mostrar resultados en ensayos clínicos.
A largo plazo, la generación de órganos autólogos podría eliminar la necesidad de inmunosupresión, aunque el xenotrasplante será probablemente la primera en consolidarse.
Con la colaboración de Astellas
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