El mejor anticoagulante es el que se adapta a cada paciente y no al revés

El tromboembolismo venoso (TEV) sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad cardiovascular y plantea retos asistenciales que van mucho más allá del diagnóstico inicial. La aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) ha transformado el manejo de estos pacientes y ha permitido simplificar tratamientos, reducir controles y favorecer la atención ambulatoria. Sin embargo, los especialistas coinciden en que aún persisten diferencias entre centros, incertidumbres sobre el seguimiento y margen de mejora en la coordinación entre profesionales.

Estas fueron algunas de las conclusiones de un debate organizado por Redacción Médica, con la colaboración de Bayer, que reunió a Jorge Castillo, médico adjunto del Servicio de Medicina Interna y Urgencias de la Fundación Jiménez Díaz; Susana del Prado, facultativa especialista de Área en Cardiología del Hospital Ramón y Cajal; José Manuel Calvo, jefe de Sección del Laboratorio de Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet; y Pablo Demelo, médico adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón.

A lo largo del encuentro, los participantes han analizado la evolución del tratamiento anticoagulante, los criterios que deben guiar la selección terapéutica, el impacto de la adherencia en los resultados clínicos y los desafíos que plantea la prevención de recurrencias. Desde perspectivas complementarias, todos coincidieron en una misma idea: la atención al paciente con TEV exige decisiones individualizadas, seguimiento continuado y una mayor integración entre especialidades.

Debate completo en el plató de Redacción Médica.

Atención multidisciplinar

El abordaje del TEV implica a numerosos profesionales y niveles asistenciales. Susana del Prado destaca que la embolia pulmonar representa uno de los mejores ejemplos de enfermedad transversal dentro del sistema sanitario, ya que en su manejo intervienen Urgencias, Cardiología, Medicina Interna, Neumología, Radiología, Cuidados Intensivos y Atención Primaria. En su opinión, la correcta estratificación del riesgo desde el primer momento resulta fundamental para determinar la estrategia terapéutica más adecuada.

Jorge Castillo señaló que las decisiones tomadas al inicio del proceso pueden condicionar de forma relevante la evolución clínica, el pronóstico y el riesgo de complicaciones, lo que refuerza la importancia de una correcta selección inicial tanto del tratamiento. Según explica, muchos casos pueden abordarse hoy de forma más eficiente gracias a una mejor identificación del riesgo y a tratamientos más sencillos de administrar.

Jorge Castillo, médico adjunto del Servicio de Medicina Interna y Servicio de Urgencias de la Fundación Jiménez Díaz.

Desde Medicina Interna, Pablo Demelo subraya que el TEV afecta a perfiles muy diversos y que esa heterogeneidad obliga a evitar enfoques estandarizados. A su juicio, el reto consiste en garantizar que cada paciente disponga de un circuito asistencial claro y de profesionales de referencia durante toda su evolución.

José Manuel Calvo añade que esa coordinación debe mantenerse también durante el seguimiento. El hematólogo defiende una visión global del paciente que permita integrar factores clínicos, analíticos y personales antes de adoptar cualquier decisión relacionada con la anticoagulación.

Tratamiento individualizado

Los participantes coinciden en señalar que los ACOD han ampliado las opciones disponibles y han cambiado, incluso revolucionado, la práctica clínica habitual.

Los especialistas coinciden en que la personalización del tratamiento es prioritaria para mejorar la vida del paciente.

Castillo destaca que estos fármacos han facilitado el manejo de muchos pacientes desde el momento del diagnóstico, mientras que del Prado recuerda que las guías clínicas los sitúan como tratamiento de referencia en la mayoría de situaciones. No obstante, insiste en que existen escenarios específicos que exigen una valoración más detallada, como determinadas valvulopatías, el embarazo y algunos trastornos protrombóticos.

Calvo defiende que la elección del tratamiento debe responder siempre a las características concretas de cada paciente. Factores como la edad, la función renal, las comorbilidades o las posibles interacciones farmacológicas condicionan la seguridad y la eficacia de la anticoagulación.

En la misma línea, Demelo argumenta que la creciente complejidad de los perfiles clínicos obliga a alejarse de soluciones únicas. El internista apuesta por seleccionar el tratamiento más adecuado para cada situación concreta y revisar periódicamente si esa elección continúa siendo la más apropiada.

Pablo Demelo, médico adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón.

Adherencia y seguimiento

Los expertos señalan que la eficacia de cualquier estrategia terapéutica depende también de la capacidad del paciente para mantener el tratamiento a largo plazo. En este punto, los ACOD han supuesto un cambio significativo respecto a los antagonistas de la vitamina K.

Calvo explica que la reducción de controles periódicos y la menor interacción con otros medicamentos han simplificado la vida de los pacientes y favorecido una mejor adherencia. Del Prado añade que esta simplificación también facilita el trabajo clínico y permite centrar la atención en aquellos casos que requieren una vigilancia más estrecha.

Susana del Prado, facultativa especialista de Área en Cardiología del Hospital Ramón y Cajal.

Castillo indica que estas ventajas adquieren especial relevancia en pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria. Según explica, una adecuada planificación desde Urgencias permite organizar tanto el tratamiento inicial como el seguimiento posterior.

Por su parte, Demelo advierte de que la simplificación terapéutica no debe traducirse en una menor supervisión clínica. El especialista insiste en la necesidad de reforzar la continuidad asistencial para evitar que los pacientes pierdan contacto con el sistema sanitario una vez superada la fase aguda.

Prevención de recurrencias

La duración del tratamiento anticoagulante continúa siendo uno de los aspectos más complejos en el manejo del TEV. Los participantes manifiestan que las decisiones deben basarse en una evaluación individual del riesgo trombótico y hemorrágico.

El reto ya no es solo tratar la trombosis; es garantizar un seguimiento y cumplimiento adecuado y evitar las recurrencias.

Del Prado recuerda que no todos los pacientes presentan el mismo riesgo de recurrencia y defiende la necesidad de revisar periódicamente la situación clínica antes de decidir si se mantiene o se suspende la anticoagulación. Castillo comparte esta visión y destaca que el equilibrio entre beneficio y riesgo debe reevaluarse de forma constante.

Calvo explica que determinados factores biológicos y clínicos pueden justificar tratamientos prolongados, especialmente cuando persisten elementos que favorecen la trombosis. A su juicio, la toma de decisiones requiere integrar múltiples variables, como la calidad de vida y las interacciones potenciales; y evitar criterios exclusivamente temporales.

José Manuel Calvo, jefe de Sección del Laboratorio de Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet.

Demelo destaca el papel que pueden desempeñar las dosis reducidas de algunos ACOD en la prevención secundaria. Según señala, esta estrategia permite mantener la protección frente a nuevas trombosis en pacientes seleccionados sin incrementar innecesariamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas.

Retos pendientes

Pese a los avances registrados en los últimos años, los cuatro especialistas apuntan que todavía existen aspectos susceptibles de mejora. Del Prado reclama una mayor homogeneidad en los protocolos asistenciales para reducir la variabilidad clínica entre centros y facilitar la toma de decisiones.

Castillo pone el foco en el acceso a los tratamientos y defiende la necesidad de avanzar hacia una financiación más amplia de los ACOD, apoyándose en la evidencia acumulada sobre su eficacia y seguridad.

Los ponentes señalan que los ACOD han simplificado el tratamiento y mejorado la adherencia de los pacientes.

Calvo considera prioritario seguir impulsando estrategias que favorezcan la adherencia y la personalización del tratamiento, mientras que Demelo lamenta que algunas prácticas clínicas continúen alejadas de la evidencia científica disponible. En su opinión, la coordinación entre especialidades y la definición de circuitos asistenciales claros siguen siendo asignaturas pendientes en numerosos hospitales.

Los cuatro expertos coincidieron también en la importancia de situar al paciente en el centro de las decisiones terapéuticas y de garantizar que cada cambio en el tratamiento responda a una evaluación clínica rigurosa y actualizada.

La mesa concluye con un mensaje compartido: el futuro del manejo del TEV no pasa únicamente por disponer de nuevos fármacos, sino por utilizar mejor las herramientas ya disponibles. Una atención coordinada, protocolos consensuados, seguimiento continuado y decisiones adaptadas a cada paciente aparecen como los pilares sobre los que construir una atención más eficiente para una enfermedad que sigue representando un importante desafío clínico.

Un instante durante el debate en el plató de Redacción Médica.