Coordinación de AP y Salud Mental, base del éxito en abordaje de depresión

La Atención Primaria constituye la principal puerta de acceso al sistema sanitario en nuestro país. Las consultas por depresión mantienen una elevada presencia en este nivel asistencial, por lo que la formación de estos profesionales sanitarios sigue siendo crucial. Hablamos con Eva Trillo, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, coordinadora médica del Centro de Salud Campo de Belchite (Zaragoza) y miembro de la junta directiva de Semergen Aragón, y Blanca Fernández-Abascal, psiquiatra en la Unidad de Salud Mental López Albo I, del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), sobre los retos en el abordaje terapéutico de la depresión en Primaria, a raíz de su participación en el curso de formación “Depresión 360. Claves de la depresión en Atención Primaria”, organizado por The Butterflies Healthcare, con el patrocinio de Lundbeck y el aval científico de Semergen.

El infradiagnóstico de la depresión en Atención Primaria sigue siendo uno de los principales retos a abordar. Como explica Eva Trillo, “solo el 50% de los pacientes con depresión son diagnosticados en nuestras consultas de Atención Primaria. Esto se debe a diversos factores, como la complejidad del cuadro clínico depresivo, la falta de tiempo con agendas sobresaturadas, el estigma que todavía persigue a la salud mental o la falta de formación y sensibilización en este campo”.

Para avanzar y mejorar, tanto en la prevención como en el diagnóstico y tratamiento de la depresión, la coordinadora médica del Centro de Salud Campo de Belchite cree necesarios mayores y mejores recursos, como son “una mejor formación y la visibilidad de la enfermedad, la prevención desde edades tempranas, la coordinación entre niveles asistenciales y, sobre todo, tiempo para dedicar a nuestros pacientes. Obviamente, todo ello precisa de inversión económica y la implicación de la administración”.

Con una población cada vez más envejecida, y las altas tasas de prevalencia de depresión existentes entre los mayores, los profesionales de Primaria demandan una formación específica para el abordaje de la patología en este grupo de edad. “La depresión se presenta de forma diferente en cada ciclo vital. Los más mayores suelen presentar más clínica somática. En estas edades concurren, además, diversas patologías asociadas al envejecimiento que dificultan el diagnóstico de depresión, demorando el tratamiento y, por tanto, empeorando el pronóstico y con riesgo de cronificación. Y esta situación a su vez, va a empeorar el manejo y pronóstico de sus patologías físicas, entrando en un círculo vicioso muy complejo”, detalla Trillo.

Por otro lado, el manejo de la enfermedad desde la perspectiva de género es otra de las necesidades actuales. Para la especialista en medicina familiar, “las mujeres sufren más depresión que los hombres debido a múltiples factores, como la genética, condicionantes hormonales, sociales o conductuales, entre otros. Cada cambio dentro del ciclo vital supone un estresor que propicia su aparición: la adolescencia, el embarazo y nacimiento de los hijos, el climaterio y la vejez. Por tanto, es interesante abordar su manejo desde la perspectiva de género, como ya se hace en otras patologías”.

Tratamiento antidepresivo individualizado

Ante la necesidad de que el profesional de AP pueda elegir el mejor tratamiento para cada paciente, la Fernández-Abascal pone el acento en el tratamiento personalizado. A su juicio, “existe un amplio abanico de antidepresivos cuya eficacia terapéutica está claramente establecida en todos los grados del trastorno depresivo, por lo que la elección del mismo se ha de realizar de forma individualizada”.

Para ello, recomienda tener en cuenta una serie de factores, como son la sintomatología predominante, la edad, el sexo, la presencia de comorbilidades tanto físicas como psíquicas, los tratamientos concomitantes, los efectos secundarios del antidepresivo, así como la existencia de una historia previa de respuesta a antidepresivos en episodios depresivos anteriores, tanto presentados por el paciente como por algún familiar cercano.

La psiquiatra del Hospital Marqués de Valdecilla recuerda que “el objetivo del tratamiento de la depresión no sólo es alcanzar la remisión completa de los síntomas sino también restaurar la funcionalidad de la persona”. Por tanto, cuando no hay respuesta al tratamiento o ésta es parcial, hay que tener en cuenta algunos factores, tales como “revisar el diagnóstico del paciente y confirmar si realmente presenta una depresión, valorar si hay alguna enfermedad comórbida que no estamos tratando, evaluar el cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico, ya que ésta es una de las causas más frecuentes de falta de respuesta clínica de los antidepresivos, descartar la toma de tóxicos e identificar si hubiera algún acontecimiento vital estresante que esté actuando como factor mantenedor de los síntomas depresivos”, aclara la facultativa.

Una vez descartadas estas circunstancias, ¿cómo actuar desde Primaria? “En el caso de existir una ausencia total de respuesta se aconseja cambiar a otro antidepresivo, mientras que, si la respuesta es parcial y el tiempo de latencia ya ha transcurrido, se puede optimizar la dosis del antidepresivo que estamos utilizando, o bien cambiarlo o incluso asociarlo a un fármaco potenciador”, matiza Fernández-Abascal.

Los efectos adversos repercuten en el cumplimiento del tratamiento antidepresivo. Según apunta esta psiquiatra, “los que más influencia tienen en el abandono terapéutico son el peso, la disfunción sexual y la sedación. Sin embargo, otros factores influyen también en la mala adherencia del paciente, como las creencias erróneas sobre los efectos secundarios o la convicción de que no precisa medicación. Una buena adherencia está íntimamente relacionada con poder obtener una remisión completa y, por lo tanto, un mejor funcionamiento con una mayor calidad de vida, además de prevenir recaídas”.

Coordinación entre Atención Primaria y Salud Mental

En palabras de Fernández-Abascal, “la coordinación de atención primaria con salud mental es la base del éxito en el tratamiento de la depresión. Esto va a permitir una continuidad de cuidados del paciente y realizar un abordaje multidisciplinar. No olvidemos que los médicos de atención primaria tienen una visión longitudinal del paciente que les coloca en una posición privilegiada para identificar cualquier factor que pudiera estar precipitando un episodio depresivo o bien, contribuyendo a una respuesta parcial del tratamiento antidepresivo prescrito”.

Por último, la psiquiatra insiste en los criterios para derivar a un paciente con depresión desde AP a Salud Mental, que pasan por “la presencia de riesgo autolítico, diagnóstico de una depresión bipolar, presencia de síntomas psicóticos y falta de respuesta a dos antidepresivos a dosis y tiempo adecuado”.