Cáncer de pulmón: hay que garantizar acceso rápido a diagnóstico y terapia

Cada año se detectan casi millón y medio de casos de cáncer de pulmón; uno de los asociados a una mayor mortalidad. Sin embargo, la perspectiva está cambiando, la supervivencia mejora y la calidad de vida de los pacientes gana cada año que pasa. Una perspectiva positiva pero que no puede olvidar los retos que el presente y sobre todo el futuro plantean precisamente para seguir mejorando, como la incorporación de la innovación terapéutica farmacológica de forma sostenible.

Por todo ello, Redacción Médica, en colaboración con MSD, ha reunido a tres expertos para debatir y aportar su visión sobre todas estas cuestiones en un encuentro moderado por Ricardo López, director general de Sanitaria 2000.

Se trata de Margarita Majem, oncóloga del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau; Josep María Borrás Andrés, coordinador científico de la Estrategia Nacional del Cáncer del Sistema Nacional de Salud; y Caridad Pontes García, gerente de Armonización Farmacoterapéutica del CatSalut. Profesionales avalados por su currículum que han ayudado a despejar incógnitas y describir las apuestas más urgentes pero también las más necesarias para combatir esta patología.

IDEAS CLAVE

Margarita Majem: Es importante remarcar la necesidad de la deshabituación tabáquica. Es fundamental porque, si mejora esto, mejorará el cáncer de pulmón de forma radical. Y en cuanto a los pacientes con enfermedad avanzada, tenemos que buscar un acceso para todos tanto para los biomarcadores como para los tratamientos.

Josep María Borrás: En el cáncer de pulmón estamos viviendo una época de cambios muy importante que no nos debe hacer olvidar lo fundamental. Lo más importante es que la gente deje de fumar para prevenir el cáncer de pulmón. La segunda cuestión es que estamos viendo un cambio de la epidemiología del cáncer de pulmón: está creciendo el adeno-percinoma y está bajando el escamoso. También hay un gradiente de sexos diferentes, en el sentido de que crece el cáncer de pulmón en las mujeres, lo que nos está permitiendo plantear nuevas estrategias.

El tema del cribado va a ser un debate importante en los próximos años para ver cómo se puede aplicar, si se puede aplicar y qué coste-efectividad tiene. Las nuevas terapias y tratamientos, tanto en cirugía y radioterapia como en Oncología médica están permitiendo abrir un abanico de opciones terapéuticas que hace 10 años o 15 años no teníamos. Y esto está repercutiendo en una mejora del pronóstico de la enfermedad, todavía en un subgrupo muy limitado de pacientes, pero que nos está marcando un camino.

Caridad Pontes: Debemos ahondar en la importancia de la deshabituación tabáquica. Cualquier medida preventiva siempre es la más eficiente. En cuanto a la incorporación de innovación terapéutica farmacológica hay que incidir en la necesidad de incorporar las innovaciones con la agilidad requerida pero también con rigor en cuanto al establecimiento del valor y con una perspectiva integrada de toda la patología, para garantizar que lo hacemos de una manera sostenible.

Además, debemos mejorar nuestra capacidad de valorar la incorporación de los tratamientos en términos de efectividad en vida real para poder observar qué resultado han tenido finalmente.
   

DEBATE

El cáncer de pulmón es uno de los tumores que más mortalidad provoca, más de 1,4 millones de casos al año. ¿Qué radiografía de prevalencia e incidencia realizan?

Margarita Majem, oncóloga del Hospital de la Santa Creu y Sant Pau: El cáncer de pulmón es un tumor muy frecuente. De hecho, es el primer cáncer en causa de mortalidad a nivel mundial tanto en hombres como en mujeres. Lo que destacamos, en primer lugar, es que estamos viendo un incremento muy importante en mujeres debido a que se incorporaron más tarde al hábito tabáquico.

También estamos viviendo un incremento de la supervivencia de los pacientes con enfermedad metastásica, con lo cual, el número de pacientes que tenemos en nuestras consultas está aumentando de forma importante.

Esto supone una alteración evidente en la calidad de vida de los afectados, de su entorno, también podríamos hablar de esas consecuencias más sociales, no solo físicas, del tumor de pulmón.

Josep María Borrás Andrés, coordinador científico de la Estrategia Nacional del Cáncer del Sistema Nacional de Salud: Históricamente, el cáncer de pulmón ha sido un tumor cuya mediana de supervivencia de los pacientes se ha situado en once meses. Esto está cambiando y también emergen nuevas necesidades.

Josep María Borrás analiza la perspectiva del cáncer de pulmón.

Hay un porcentaje de pacientes para los que tenemos que ver, porque la introducción de nuevos tratamientos es relativamente reciente, hasta qué punto esto afecta a largo término. Lo que es cierto es que esto, como ha pasado en otros tumores, hace emerger otras necesidades sociales y psicológicas. La detención de los efectos adversos, la valoración del riesgo y beneficio de la toxicidad cambia si la perspectiva de supervivencia es más larga.

Tiene unos elevados costes directos e indirectos. Desde el punto de vista de la Administración, ¿cómo se encaja todo esto?

Caridad Pontes García, gerente de Armonización Farmacoterapéutica del CatSalut: Encaja con preocupación y con esperanza. Hay una actividad innovadora muy importante y eso siempre son buenas noticias, porque es de lo que trata el negocio. Pero también plantea las dificultades de garantizar que todo esto se incorpore de una manera apropiada, ordenada y sacando el máximo beneficio posible para los pacientes y para la población. Es un reto que no es pequeño.

Un reciente estudio publicado en The Economist hace una radiografía global de cómo se encuentra el tratamiento de cáncer de pulmón en 11 países europeos, entre ellos España. Hay ámbitos en los que estamos de una manera aceptable, otros en los que todavía tenemos un considerable margen de mejora. ¿Cómo se está haciendo la ruta desde que el paciente tiene las primeras sospechas o síntomas hasta que se aplica el tratamiento?

Margarita Majem: En Cataluña tenemos lo que llamamos circuitos de diagnóstico rápido en los que los especialistas de Familia y Urgencias pueden remitir a los pacientes con sospecha de cáncer de pulmón. A partir de ahí sí que hay unos circuitos establecidos más rápidos de lo habitual para establecer el diagnóstico lo antes posible.

Pero aquí también hay unos cuellos de botella, que son las fechas para las cirugías, que no son tan ágiles como esperábamos y hay un margen de mejora importante.

Josep María Borrás: En el tema del circuito de diagnóstico rápido se produce una paradoja, porque los pacientes que tardan algo más en recibir el primer tratamiento sobreviven mucho más al cáncer. Son pacientes candidatos a cirugía, más que los pacientes que reciben el tratamiento de forma inmediata porque habitualmente son pacientes que ya debutan en estadios avanzados y van a quimioterapia en una semana.

El problema llega con el diagnóstico precoz. Lo que hay que garantizar a todos los pacientes es un acceso rápido al diagnóstico y al tratamiento. Aquí con el programa del diagnóstico rápido, el camino es este. No es un camino fácil, porque en muchos casos también implica traslados entre hospitales porque solo hay un número limitado de hospitales que tienen cirugía torácica.

Respecto al diagnóstico precoz y el screening, hay estudios prometedores en cuanto al diagnóstico precoz y la posibilidad de implantar una estrategia que tenga beneficios a largo plazo en reducir el estadiaje. En general, la comunidad europea considera que hay muchas incógnitas que resolver. La primera es cómo detectar a los pacientes, a los candidatos, que no es un tema trivial porque tendríamos que ser capaces de saber cuánto ha fumado una persona durante toda su vida, lo cual es una información que a veces consta en los registros de Atención Primaria, pero debemos estar seguros de que consta con fidelidad para no invitar a gente que no le toca.

El otro punto es la periodicidad del screening, sobre todo si el primer TAC da negativo. Después hay un cierto debate ético sobre el beneficio del cribado en un contexto en que se fuma y que, aunque en un mes estará disponible el tratamiento farmacológico, existen muchos tratamientos para el cáncer de pulmón pero hasta hace un mes no existían tratamientos para dejar de fumar.

Esto es un tema que parecía un contrasentido ético, que estuviéramos peleando por si valorábamos el diagnóstico rápido o diagnóstico precoz en el cáncer del pulmón cuando una cosa que era eficaz no existía desde el punto de vista del catálogo de prestaciones del Servicio Nacional de Salud. Este es un problema que se ha solucionado, lo que es una gran noticia porque ayudará a reducir el tabaquismo en la población y a seleccionar mejor los candidatos.

Un momento del debate con los tres ponentes y el moderador.

Desde el punto de vista de la Administración, ¿en qué población establezco una prueba de screening? También en cada comunidad autónoma están marcando unas líneas y no hay una estrategia.

Josep María Borrás: No, quiero decir, hay unas normas claras, el cribado no está recomendado para el cáncer de pulmón en ningún caso. Esta es la norma que existe, porque se ha aprobado en el Consejo Interterritorial hasta que se resuelvan una serie de iniciativas de respuestas. No hay proyectos europeos de investigación para definir mejor el perfil de los candidatos.

Después, no hay ningún país europeo que recomiende el cribado de cáncer de pulmón. Es decir, que tampoco es que estemos en una situación anómala porque los problemas que nos estamos planteando se los está planteando todo el mundo.

Es decir, el problema del cribado es que si das positivo vas a una biopsia pulmonar, ya que necesitamos un valor predictivo positivo muy alto de la prueba de cribado para estar seguros de que no enviamos a gente a una prueba que tiene riesgo sin saber a ciencia cierta de que son candidatos. También hay un cierto debate de hasta qué punto seleccionamos mejor la población si le decimos a la gente que ha fumado pero "no lo suficiente" que son candidatos a cribado.

¿La Administración qué puede hacer en estos casos?

Caridad Pontes: La decisión del cribado y de la selección de los pacientes es importante, pero yo querría enfatizar lo que comentaba el doctor Borrás, el tema pendiente es la prevención. Probablemente ninguna estrategia va a ser más eficaz, más efectiva y más eficiente que la prevención del tabaquismo.

Entonces, es una buena noticia saber que ha habido este movimiento hacia la financiación de los fármacos de deshabituación tabáquica y aunque sea una medida que genera una expectativa que solamente la podremos comprobar dentro de un tiempo, es una apuesta de futuro que hace mucho tiempo que era necesaria.

¿La ley que existe en nuestro país para evitar el consumo de tabaco es suficiente? ¿Hay que dar un paso más? Creo que Cataluña en este sentido sí que está intentando una progresividad.

Josep María Borrás: Aquí hay dos temas. El primero, más importante, es que la ley se aplica razonablemente pero no al 100 por cien. Entonces, lo primero que deberíamos hacer es cumplirla de una forma estricta. En Cataluña se está planteando un cierto refuerzo de la ley definiendo mejor algunos aspectos como el tema de la exposición del tabaquismo dentro del coche, que podrían reforzar también la aplicación de la ley. Habría que generar un nuevo debate social para reforzar esto, porque si algo está claro es que en ningún caso el tabaquismo es bueno.

Margarita Majem: Lo que he visto es que, por mucho que se hagan iniciativas, los jóvenes empiezan a fumar porque lo ves a la salida de los colegios, en los bares. No está bien resuelto, y probablemente también el acceso al tabaco. Se ha subido los precios, pero existen otros mecanismos de fumar, ahora están también los cigarrillos electrónicos.

Josep María Borrás: Sí, realmente la iniciación al tabaco no ha cambiado tanto, lo que ha cambiado es que la gente deja de fumar rápido, pero lo que no ha cambiado es cómo se inician en su consumo. Además, su acceso es igual entre géneros.

Se ha producido un aumento de casos de cáncer de pulmón entre el género femenino. Se puede suponer que es una evidencia y una consecuencia de ese acercamiento al hábito tabáquico. ¿Desde la Administración se están planteando avances o progresos en esa normativa? ¿Se puede ajustar más para intentar evitar que las mujeres se incorporen al hábito tabáquico?

Caridad Pontes expone la importancia de la prevención.

Caridad Pontes: Hay muchísimas iniciativas y propuestas desde el ámbito de la salud pública. Sí que es cierto que el tema de la disponibilidad de recursos es un problema en el que probablemente es necesario trabajar un poco más para adelantar esos recursos a los puntos en los que pueden ser más eficientes.

Esto es complicado desde el punto de vista de gestión presupuestaria porque la necesidad del paciente que requiere atención está ahí y la presión económica que suponen las nuevas intervenciones terapéuticas es fácil que desplace las prioridades a largo plazo de la salud pública. Es un reto que necesita de una determinación política y que parece que ya va recogiendo sensibilidades suficientes.

¿Están bien relacionados estos ámbitos con lo que supone el tratamiento del cáncer de pulmón? ¿Hay ahí toda la comunicación fluida que se exige en estas situaciones para que al final el tratamiento que se está ofreciendo a los pacientes sea lo más efectivo posible?

Margarita Majem: Se dispone de una historia compartida en la que todos los médicos de Familia pueden consultar los tratamientos que está recibiendo el paciente a nivel del hospital. Los tratamientos del cáncer de pulmón son todos hospitalarios, el médico de Primaria no prescribe ningún régimen más que los de soporte, así que ellos sí pueden hacer un seguimiento, al mismo tiempo que se puede observar lo que recibe el paciente a nivel ambulatorio.

¿Está bien cubierta esta conexión?

Josep María Borrás: Sí, formalmente está bien cubierta. Desde el punto de vista del acceso a información la historia clínica compartida ha cambiado radicalmente el tema de los datos porque antes era el propio paciente el que los transportaba. Además, el acceso es prácticamente inmediato, realmente es de un día para otro, por lo tanto, las cosas están mejor. Otra cosa es que a todos nos gustaría que hubiera más fluidez y más intercambio de información, pero realmente la presión del tiempo está tanto para Primaria como para el hospital.

¿Se trabaja de una manera multidisciplinar e integral en el tratamiento y en el abordaje del cáncer de pulmón? ¿En este tipo de cáncer se está consiguiendo o la mortalidad elevada que tiene este tumor está impidiendo que el seguimiento de los pacientes permita este tipo de trabajo?

Margarita Majem: Los pacientes con cáncer de pulmón pasan por un comité de tumores multidisciplinar donde hay oncólogos médicos, radioterapeutas, cirujanos, radiólogos, patólogos, y entre todos se decide el tratamiento. Es a partir de ahí cuando también se establece qué especialidades tienen que seguir al paciente. Es importante señalar que el acceso al seguimiento multidisciplinar está garantizado incluso en hospitales pequeños, donde sigue habiendo comités de tumores.

Parece que es la estrategia adecuada, ¿no?

"Tenemos herramientas para ofrecer los mismos tratamientos a todos los pacientes españoles"

Josep María Borrás: Sí, realmente el modelo que siempre se ha defendido tanto en la estrategia nacional como en el plan director de Oncología en Cataluña ha sido un abordaje multidisciplinario que, necesariamente, es importante por la complejidad de tratar estos pacientes. Además, muchas veces son tratamientos secuenciales y, por lo tanto, vale la pena que se decidan conjuntamente.

¿Se puede decir que todos los hospitales están ofreciendo un abordaje similar en cuanto al tratamiento del cáncer de pulmón bajo su perspectiva? Además, Borrás como coordinador de la estrategia nacional, ¿se puede hablar de diferencias o de inequidades?

Josep María Borrás: Del tema de las inequidades se puede hablar siempre, es decir, en cáncer de pulmón sí que hay una diferencia que es importante y es que hay hospitales de referencia que tienen cirugía torácica y hay centros comarcales o intermedios que no tienen la complejidad de esta especialidad. Esto marca la composición del comité de tumores y obliga a una cierta colaboración entre los hospitales en forma de redes. En Cataluña ciertamente esto existe y se funciona más o menos así. En el resto de España la tendencia también va en la misma dirección.

Sí que es un modelo que está aceptado y que hace 15 años se podía discutir si era realmente práctico y se dedicó mucho tiempo a todo esto. Es cierto que esto es un consenso que se ha ido avanzando progresivamente en todas las partes del país. Otra cosa son los temas de recursos, de tiempo, de coordinación, etc., que pueden hacer más o menos fluida la relación. El cáncer de pulmón es muy complejo y cuando se diagnostica todo el mundo sabe que hay dos o tres opciones terapéuticas claras que muchas veces implican discusión porque el pronóstico se juega en estos análisis. Hay tumores que sí que empiezan de una forma más indolente o que puedes discutir mejor lo que es con el tiempo, pero en cáncer de pulmón todo va rápido.

¿Entonces, se puede hablar de que se está ofreciendo un tratamiento igualitario a los pacientes?

Caridad Pontes: Trabajamos bastante en este sentido y tenemos herramientas para conseguir que así sea. Es cierto que por la complejidad se requiere la colaboración con los centros de máxima especialización para la determinación de marcadores y para la puesta en común de los distintos abordajes terapéuticos que pueden estar limitados a un centro o a otro. Sin embargo, existe una buena conexión y, sobre todo, documentos de referencia que permiten garantizar que haya una utilización similar de los distintos recursos terapéuticos y los sistemas para comprobar si esto ocurre o no ocurre y poder analizar por si se tiene heterogeneidad sustancial entre centros.

Llevamos el registro de tratamientos que nos permite ir motorizando los criterios de entrada, los criterios de seguimiento de los pacientes y comprobar de una forma bastante somera y muy pragmática parámetros de efectividad básicos. Esto permite ver todos los tratamientos que se han armonizado y, además, si hay grandes discrepancias se puede trabajar con los propios centros para ver a qué se deben y analizar si realmente requieren algún tipo de acción o no y discutirlas. En este sentido, es importante garantizar esta equidad pero ya se están haciendo bastantes cosas que permiten ir trabajándolo.

Si hay un ámbito en el que la innovación está siendo muy importante es en Oncología y Hematología. Me gustaría hablar de si se está avanzando en marcadores, por ejemplo tumorales, y si al diagnóstico se llega utilizándolos de forma generalizada.

Margarita Majem destaca la importancia de los biomarcadores.

Margarita Majem: En cáncer de pulmón hay unos biomarcadores que son imprescindibles en enfermedad metastásica. Es necesaria la determinación de una proteína que es el PD-L1, y en pacientes con histología no escamosa tres alteraciones genéticas que son el EGFR, ALK y R21 que son tratamientos para los cuales hay una terapia aprobada. Actualmente esto es mandatorio en todos los pacientes y no se realiza en todos ellos, ya que no todos los hospitales tienen acceso a determinación de marcadores y en muchos casos esto se realiza gracias al uso de plataformas. Esto es un problema a nivel nacional. Recientemente se han presentado los datos y hay una falta muy importante de acceso a biomarcadores por una falta de cobertura pública.

¿Están de acuerdo con ese margen de mejora que plantea Majem?

Josep María Borrás: Sí, este es uno de los objetivos que claramente se deben mejorar. Se han aprobado indicaciones terapéuticas vinculadas a biomarcadores y el acceso a los mismos está exclusivamente centralizado en algunos centros de referencia, en ocasiones dos o tres en todo el país. Esto provoca que, por momentos, simplemente por una cuestión de logística o de coordinación, no sea tan fácil acceder estos biomarcadores. De hecho, es uno de los grandes retos, porque hasta ahora el número de marcadores y biomarcadores era limitado.

En el caso del cáncer de pulmón, a veces, al enviarlo a diversos centros, te quedas sin tejido. Por eso es un tema de logística, porque incluso en el pulmón habitualmente la muestra que se extrae es muy limitada, lo que,  probablemente, es un paradigma a resolver para avanzar en este camino.  Creo que este es un reto que tienen planteadas todas las Administraciones en España.

Las Administraciones deben enfrentarse al reto de integrar las innovaciones en la cartera de servicios que ofrecen a los pacientes y que tienen un coste elevado. ¿Cómo podría encararse este desafío?

"Es imprescindible una buena coordinación a la hora de decidir los biomarcadores a utilizar"

Caridad Pontes: Los métodos diagnósticos son costosos, pero en comparación con la mala utilización de los tratamientos dirigidos, son costes que son una prioridad. Es un tema que, como decía el doctor Borrás, está encima de la mesa porque es importante, aunque todavía lo es más si tenemos en cuenta el tipo de aproximaciones hacia las que estamos yendo: las aproximaciones agnósticas de indicación.

Plantean un escenario radicalmente distinto en el que es imprescindible que tengamos una buena coordinación a la hora de decidir los biomarcadores que podamos utilizar, y eso requiere una planificación a priori y un establecimiento de estrategias con una visión mucho más amplia de la que estamos acostumbrados. Ya no se trata de cumplir únicamente con la ficha técnica del último producto que se incorpora, sino de tener una visión de cómo vamos a abordar el cambio de paradigma a la hora de decidir las indicaciones de tratamiento. Por eso preocupa, interesa y está en el foco de trabajo para los próximos años.

Todas las Administraciones deberían tener una perspectiva integral que no solo se fije en el coste de la innovación. ¿Está extendida esta visión?

Caridad Pontes: Sí, es obvio que es una necesidad que surge sola. Estamos teniendo muchas incorporaciones individuales, pero el impacto que tiene cada una de ellas respecto a las alternativas disponibles y cómo puede influir en la efectividad de las siguientes, en el momento en el que modificas las líneas de tratamiento e incorporas nuevas situaciones que no tenías en el momento de evaluar los tratamientos que ya están bien establecidos, si no lo miras todo como una única aproximación terapéutica, por indicación, se pueden cometer graves errores en el momento de la incorporación.

Además, el impacto económico incremental de cada una de las nuevas innovaciones que van llegando se tiene que mirar en su conjunto, porque si no al final acabaríamos sumando partes para conseguir un todo muchísimo mayor de lo que teníamos. Esto sería insostenible. Por lo tanto, es una necesidad imperiosa, porque no se puede esquivar y porque a nivel internacional esto también está claro. Hay que hacer un viraje mucho más clínico de la evaluación, alejándose de la innovación farmacológica mecanística para poder abordar la enfermedad de una manera global.

En ocasiones, cuesta definir qué es innovación así como hacer un análisis sobre la idoneidad para integrarlas.

Margarita Majem: En el caso del cáncer de pulmón los tratamientos que se están aprobando en los últimos años han marcado un cambio en la supervivencia de los pacientes, por eso los considero innovaciones. Son nuevos tratamientos con nuevos mecanismos de acción. El problema es que los posibles tratamientos cada vez están pensados para un grupo de pacientes más pequeño, y en los cuales la evidencia científica es menor porque no tenemos ensayos randomizados sobre ellos. Aquí es donde vamos a tener un problema de decidir si esa innovación tiene el peso suficiente desde el punto de vista de la evidencia científica y a la hora de incorporarlos.

¿Los nuevos tratamientos innovadores están realmente aportando beneficios?

Josep María Borrás: Lo que realmente está claro es que hay nuevos tratamientos con nuevos mecanismos de acción que plantean beneficios clínicos. El problema no es el fármaco en sí, que es lo primero, sino que después viene toda una corte de fármacos que se añaden y cuyo beneficio adicional es mínimo. En eso sí que tenemos que decidir si vale la pena el incremento de coste respecto del beneficio que supone.

Es un debate que tendríamos que tener como sociedad: hasta dónde podemos pagar todo esto. Esto tiene un límite que deberíamos ser capaces de discutir y ver hasta dónde estamos dispuestos a financiarlo.

Los ponentes destacaron la importancia de implicar al paciente en la toma de decisiones.

La estrategia de resultados en salud es una buena manera de definir o decidir si este tipo de innovaciones aportan algo al arsenal terapéutico y si es conveniente financiarlas.

Caridad Pontes: Claro, porque el debate no es tanto respecto a la innovación. Con la innovación simplemente aparece algo que antes no estaba. La cuestión está en el valor añadido y la contraprestación por valor que nosotros somos capaces de ofrecer como sistema. Ya no es una cuestión de voluntad de pagar, sino que lo es de capacidad y sostenibilidad. Disponer de datos de efectividad, por toscos que sean y por groseros que sean siempre ayuda. Ayuda porque realmente te permite cuantificar qué es lo que estás obteniendo a cambio de tu inversión en salud.

Entonces, podemos recuperar toda una serie de datos a partir de los registros asistenciales que nos permiten hacer aproximaciones siempre observacionales y, por lo tanto, con sus limitaciones en cuanto a la comparabilidad de los datos, en cuanto al establecimiento de inferencias a partir de esos datos que hay que tomar siempre con la precaución debida. Pero sí que nos permiten saber sobre una población exhaustiva y, por lo tanto, ya no en inferencias, sino en observación descriptiva completa qué es lo que estamos obteniendo a cambio de la inversión que hacemos en un área terapéutica determinada. Nos falta como reto, y no solamente a nosotros, sino a todo el mundo, incorporar la perspectiva del paciente en cuanto a lo que se está obteniendo.

Nosotros podemos medir supervivencia, duración de los tratamientos, y tasas de respuesta observadas en base a la imagen, pero nos falta todavía la medición de la calidad de vida. En el momento en que podamos recogerla de una forma razonable, y esto no es un reto fácil, podremos hacer comparaciones entre distintas indicaciones y tomar decisiones de priorización en base a valor real a nivel de percepción por parte del paciente que es el objeto final de toda la gestión.

Muchas veces se habla de esa cuestión: que el sistema gire en torno al paciente. No sé si lo estamos consiguiendo, por lo menos en cáncer de pulmón.

Margarita Majem: Intentamos involucrar al paciente en la toma de decisiones, más ahora, que existen distintas opciones de tratamiento y en donde los pacientes tienen que participar y decidir en función de las expectativas de eficacia, de las toxicidades, o del impacto en su calidad de vida. Hay dos cosas que son fundamentales. La primera es que el paciente esté bien informado y para ello necesitamos mucho tiempo, pero en el día a día es muy difícil porque el tiempo de consulta es limitado.

Tenemos que intentar disponer de tiempo o de algunas alternativas para que los pacientes estén bien informados y se puedan empoderar a la hora de participar en las decisiones de tratamientos. Hay muchas iniciativas de formación dirigida a pacientes y yo creo que es fundamental porque ellos son los que tendrán que participar y cada vez más en la toma de decisiones.

Los nuevos tratamientos están consiguiendo alargar la vida de los pacientes afectados, un concepto que en cáncer de pulmón era prácticamente inaplicable. ¿Podemos aspirar, en un futuro próximo, a hablar de enfermedad crónica en el cáncer de pulmón?

Josep María Borrás: Queda un camino muy largo. Estamos hablando del 90 por ciento de supervivencia a cinco años como el cáncer de mama y el 80 por ciento a 10 años. En cáncer de pulmón, hablamos de una supervivencia del 10, 15 o 20 por ciento a los 5 o 10 años, e incluso menos. 

"Ya notamos mayor volumen de pacientes en las consultas de cáncer de pulmón"

Es cierto es que hay pacientes que se están beneficiando con supervivencias muy largas y probablemente inesperadas en el momento en el que se planteaba el tratamiento. Esto significa que existe una posibilidad para un subgrupo de pacientes. También hay que tener en cuenta que la calidad de vida de los pacientes con cáncer de pulmón, en general, es peor en el inicio del tratamiento que, por ejemplo, en cáncer de mama, a pesar de que la edad media de diagnóstico de cáncer de pulmón es cinco años más joven que la de cáncer de mama.

Los profesionales tendrán que enfrentar una nueva realidad con nuevos tratamientos que permitirán hablar de largos supervivientes. Este aumento de la supervivencia, ¿qué impacto va a tener en los servicios de Oncología?

Margarita Majem: Ya estamos notando que las consultas de cáncer de pulmón tienen un volumen mucho mayor a lo que tenían hace cinco años, no solo porque los pacientes viven más, sino que también tienen que acudir a consulta más a menudo.

Antes, un paciente hacía cuatro ciclos de quimioterapia en una primera línea y se acababa el tratamiento. Ahora son esquemas de tratamiento quincenales, tres semanales que te obligan a aumentar mucho el número de visitas. Los oncólogos ciframos este incremento de visitas en un 30 por ciento. Esto nos ha permitido, en muchos casos, incorporar nuevos profesionales porque no damos abasto.

En cuanto a largos supervivientes, es importante tener en cuenta que estos pacientes, además de su cáncer de pulmón, tendrán otras patologías añadidas, por lo que es importante hacer una buena formación con otras especialidades médicas para que tengan en cuenta que el pronóstico y la actuación en estos pacientes son distintos.

Hace 10 años que se puso en marcha la Estrategia Nacional del SNS contra el cáncer. ¿En qué momento se encuentra? ¿Está lo suficientemente rodada y actualizada?

Josep María Borrás: Rodada sí, pero realmente se aprobó en la segunda revisión de la estrategia, en el 2010. Tendría que haberse aprobado en el 2015 o 2016, pero al ser una estrategia debe ser aprobada por el Consejo Interterritorial y es un proceso político lento.

La realidad es que no hemos avanzado más a pesar de que la estrategia está escrita y los objetivos están discutidos con las comunidades autónomas y con las sociedades científicas. Es decir, todo el proceso interno está hecho pero hasta que no se apruebe por el Consejo Interterritorial no cuenta. Por lo tanto, estamos en standby. Si esta situación acaba algún día, estaremos relativamente en disponibilidad de, en pocas semanas, presentar una estrategia elaborada, acordada y consensuada.

Desde el punto de vista de la Administración catalana, ¿se ha avanzado en este asunto?

Conclusiones Debate:'Innovación terapéutica. Cáncer de Pulmón'.

Caridad Pontes: Efectivamente. Además, tenemos la suerte de contar con el doctor Borrás en la comunidad autónoma y creo que estamos bastante alineados y mentalizados en el tipo de implementaciones que tenemos que hacer.

Respecto al tema de la prolongación de la supervivencia de los pacientes, la señal de alarma es que estamos autorizando los productos y estamos incorporando las innovaciones con unos datos muy limitados de seguridad y esto, teniendo en cuenta su efectividad creciente, va a tener que cambiar de alguna manera.

Nos preocupa mucho la necesidad de inferencia que estamos haciendo con los productos innovadores y cómo estos, en la vida real, están teniendo unas duraciones de tratamiento mucho más largas de lo previsto. Además, los aspectos de seguridad están relativamente poco estudiados. Este paradigma también hay que tenerlo muy presente y hay que intentar mejorar la investigación clínica con una perspectiva mucho más esperanzada respecto de los resultados de los tratamientos.

Entonces, no hay datos a largo plazo que demuestren si esos fármacos tienen criterios de seguridad.

Caridad Pontes: Correcto. Los desarrollos que están diseñados pensando en un pronóstico limitado de estos pacientes se están encontrando con largos supervivientes en los que la información de seguridad es un páramo. Por tanto, hay una necesidad muy importante de caracterizar cuáles son los impactos en salud de los tratamientos a largo plazo porque estos pacientes van a ser, afortunadamente, más numerosos y supone un reto adicional que también tenemos que tener en cuenta.