Alerta sanitaria por la confusión de dos medicamentos con nombres similares

El Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido 5 casos de reacciones adversas graves relacionados con este error


17 abr 2023. 14.00H
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La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps) ha publicado una alerta tras recibir cinco casos de reacciones adversas graves relacionados con la administración errónea de dos medicamentos con nombres de principios activos muy parecidos, lo que habría provocado la confusión. 

Los cinco pacientes con reacciones adversas recibidos por el Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV-H) han requerido asistencia médica. Los errores detectados indican que la confusión se puede presentar en la prescripción, en la dispensación y en la administración del medicamento.

La confusión se ha dado con la administración errónea de escopolamina en lugar de butilescopolamina. La denominación muy similar de los dos principios activos "los hace susceptibles de confusión". Sin embargo, sus indicaciones y dosificación son muy diferentes. 

La butilescopolamina bromuro (en el pasado denominada escopolamina butilbromuro), por su estructura química de una sal de amonio cuaternaria, no atraviesa la barrera hematoencefálica. Está indicada para el tratamiento de espasmos agudos del tracto gastrointestinal, biliar y genitourinario (consultar la ficha técnica para información detallada).

La escopolamina hidrobromuro, en cambio, tiene estructura de amina terciaria por lo que atraviesa la barrera hematoencefálica y está indicada como premedicación en la anestesia para reducir la salivación excesiva y las secreciones del tracto respiratorio (consultar la ficha técnica para información detallada).

La administración por error de escopolamina a dosis de butilescopolamina supone una sobredosis que puede provocar reacciones adversas anticolinérgicas a nivel del sistema nervioso central con consecuencias graves. Los signos y síntomas característicos de la sobredosis de escopolamina son cefalea, náuseas, vómitos, visión borrosa, confusión, desorientación, pérdida de memoria y alucinaciones.


Información para profesionales sanitarios


La Aemps ha emitido una serie de eecomendaciones para profesionales sanitarios:

  • Prestar atención detallada a la posible confusión entre escopolamina y butilescopolamina, tanto en la prescripción como en la dispensación y administración del medicamento.
  • Antes de dispensar o de administrar el medicamento, verificar el nombre, dosis, forma farmacéutica e indicación correspondientes.
  • Facilitar la diferenciación entre los medicamentos con nombres similares en todas las etapas de la utilización del medicamento.
  • Ante la eventual sospecha de sobredosis de escopolamina, seguir las recomendaciones de tratamiento (ficha técnica apartado 4.9: sobredosis).
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