"Tenemos que individualizar al máximo la elección del antidepresivo"

Hablamos con Javier de Diego, psiquiatra e investigador en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, sobre la importancia de la formación en depresión de los médicos residentes, tras su reciente participación en el Curso para Residentes de Psiquiatría, organizado por Lundbeck y avalado por la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.

La depresión es una enfermedad prevalente e incapacitante. Entre un tercio y la mitad de los casos son derivados desde primaria a la atención especializada. ¿Sobre qué ejes debe girar la formación del médico interno residente en psiquiatría en esta patología?

Efectivamente es una de las enfermedades más habituales que atendemos, una enfermedad que afecta a casi 300 millones en el mundo. Quizás por ser tan común y por el hecho de que un gran volumen de depresión sea inicialmente atendido por el médico de familia, el residente de psiquiatría podría cometer el error de considerarla como una patología menos atractiva, pero es una de las causas médicas más importantes de discapacidad y de deterioro de la calidad de vida, con un tremendo sufrimiento emocional para el que la sufre y para su entorno. Cualquiera de nosotros podríamos sufrir una en algún momento de la vida, por eso creo que es tan fácil empatizar con el paciente con depresión y tan gratificante ayudarle a recuperarse. Así que diría que uno de los primeros ejes en la formación del residente de psiquiatría en depresión tiene que ser el entusiasmarle con su manejo. 

Además, como en tantas otras patologías en psiquiatría, la formación del residente tiene que ir dirigida a mejorar sus habilidades en el reconocimiento clínico de la patología -contando con los criterios diagnósticos de los sistemas de clasificación, pero sabiendo ir más allá- y conocer bien las distintas posibilidades de abordaje terapéutico, farmacológico y psicoterapéutico, especialmente cuando las cosas no acaban de ir bien desde un principio. Pero, además, pondría el acento en conocer al máximo las bases neurobiológicas de la depresión y despertar en los residentes el deseo de investigar en la búsqueda de biomarcadores, un campo en absoluto auge cuyos descubrimientos espero que vaya impregnando poco a poco nuestra forma de entender la enfermedad y nuestra práctica clínica.

La propia dificultad diagnóstica de esta entidad clínica, que muchas veces cursa de forma atípica, ¿se percibe también en Psiquiatría? ¿Qué estrategias debe desarrollar el especialista para su correcta detección?

Cómo siempre digo, los extremos son muy fáciles de reconocer: la presentación paradigmática de una depresión en la que el paciente describe un cambio claro en su estado de ánimo con una profunda sensación de tristeza, incapacidad para disfrutar de aquello que antes le llenaba, pesimismo, ideas de muerte… ¡ésta no se le va a escapar a nadie! El problema es que en muchas ocasiones el principal motivo de consulta del paciente pueden ser molestias de lo más variopintas: cefaleas, otros dolores, palpitaciones, estreñimiento, fatiga, problemas de memoria y de concentración, dificultades para dormir, etc. que “enmascaran” todo un síndrome depresivo completo.

"El problema es que en muchas ocasiones el principal motivo de consulta del paciente pueden ser molestias de lo más variopintas que 'enmascaran' un síndrome depresivo"

Esto pasa con mayor frecuencia en ancianos. Si solo nos quedamos en la superficie y no interrogamos bien todo lo que puede estar acompañando a esas molestias, el diagnóstico se va a ir retrasando y esto tiene consecuencias pronósticas: en uno de los estudios que publicamos unos años atrás, observamos que aquellos pacientes con depresión que tardaban menos en recibir el tratamiento antidepresivo eran también los que se recuperaban con mayor probabilidad y en menor tiempo. Tenemos que estar siempre ojo avizor con una posible depresión frente a pacientes que acuden con quejas somáticas o cognitivas, especialmente cuando las presentan con una intensidad y vivencia subjetiva desproporcionada. Por otro lado, el residente se tiene que conocer los criterios diagnósticos “de pe a pa”, pero debe recordar que la fenomenología en depresión es mucho más rica y no olvidar revisar, de vez en cuando, alguno de los tratados clásicos de psiquiatría y psicopatología.   

La depresión comórbida con otras enfermedades, tanto físicas como mentales, es algo habitual en la práctica clínica. ¿Qué supone la presencia de comorbilidad médica en depresión a la hora de abordar esta situación? ¿Qué consecuencias tiene para el paciente?

En primer lugar, la presencia de comorbilidades físicas y mentales en depresión van a aumentar las dificultades diagnósticas. Hay un montón de enfermedades generales que pueden cursar con síntomas propios de la depresión como fatiga, bajo apetito, insomnio, problemas de concentración, etc. Por otro lado, sentirse triste o abatido poco después de ser diagnosticado de un cáncer -por poner un ejemplo- es común y del todo comprensible, pero cuando ese estado se vuelve intenso y persistente en el tiempo, cuando impacta hasta tal punto que hace entrar a la persona en un estado de abatimiento, irritabilidad, pensamiento rumiativo, aislamiento social… es posible que se haya pasado la barrera. Ese error de dar por sentado que alguien con una enfermedad grave tiene que sentirse naturalmente deprimida y casi conformarse con ese estado, es una de las razones que contribuye al riesgo de infra-diagnóstico e infra-tratamiento, mientras que es un hecho probado que las personas con cáncer, con diabetes, con cardiopatía o con un sinfín de enfermedades que pueden asociarse a depresión, evolucionan mejor cuando la depresión se aborda a la vez que la enfermedad de base.

Pero, además, hay un montón de trastornos psiquiátricos que se presentan también junto a cuadros depresivos: alcoholismo, trastornos de ansiedad, trastornos de conducta alimentaria, trastornos de personalidad… Si no reconocemos estas comorbilidades y las abordamos específicamente, esa depresión tiene menos números de responder como nos gustaría.

Nos decía que el tratamiento temprano de la depresión es uno de los pilares fundamentales para el mejor pronóstico de la enfermedad. A la hora de elegir el antidepresivo de primera línea, ¿es suficiente con evaluar el equilibrio entre eficacia, seguridad y tolerabilidad? ¿Qué otros elementos se deben considerar?

Una depresión moderada o grave, la práctica totalidad de las que acuden a consulta, precisará de un tratamiento antidepresivo, más allá de todas las intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas que vayamos implementando a lo largo del seguimiento de ese paciente. Desde luego, en depresión, como en la mayoría de campos de la medicina, no existe una bala mágica, es decir, un medicamento que resalte claramente por encima de todos los demás y que pueda ser dirigido a la totalidad de pacientes. Las guías clínicas aconsejan, de forma genérica, iniciar el tratamiento con un antidepresivo de la familia de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) dado que son mejor tolerados que los antiguos tricíclicos, pero las posibilidades siguen siendo muy amplias y contamos con nuevas opciones que se quedan fuera de este grupo y que también podrían ser excelentes opciones en primera línea.

El perfil clínico de la depresión, su gravedad o incluso el predominio de algunos síntomas sobre otros pueden orientarnos hacia antidepresivos que presenten un espectro de acción más amplio o más específico en torno a esos síntomas. Por otro lado, el equilibrio entre eficacia y aceptabilidad será fundamental: de nada servirá prescribir un buen antidepresivo si el paciente lo dejará tempranamente por sentirse embotado con él o con problemas de disfunción sexual.  Además, en la práctica clínica tenemos que considerar también potenciales problemas de interacción con fármacos que ya esté tomando el paciente o posibles comorbilidades asociadas dado que la presencia de obesidad o problemas metabólicos, sin ir más lejos, pueden desaconsejar algunas opciones. Tenemos que individualizar al máximo la elección.

"El perfil clínico de la depresión, su gravedad o incluso el predominio de algunos síntomas sobre otros pueden orientarnos hacia antidepresivos que presenten un espectro de acción más amplio o más específico"

¿Qué factores pueden condicionar una respuesta insuficiente al tratamiento? ¿Con qué estrategias terapéuticas cuenta el profesional sanitario para resolver esta situación?

Como antes decía, cuando una depresión no va bien, lo primero que tenemos que preguntarnos es si no se nos está escapando algo en el diagnóstico y, a menudo, la clave podría ser alguna enfermedad física o mental comórbida, sin olvidar el consumo de alcohol u otros tóxicos. Pero no podemos olvidar algo tan obvio como la persistencia de factores psicosociales estresantes o la ausencia de apoyo social o familiar, factores que impactan negativamente en el resultado del tratamiento. Recuerdo un interesante estudio de la Universidad de Módena hecho con ratas y publicado en Molecular Psychiatry en 2017 que nos mostraba algo que observamos a diario con las personas en depresión: los antidepresivos favorecen la recuperación especialmente cuando el ambiente que les rodea es favorable. De alguna manera los antidepresivos disminuyen el estrés descontrolado y devuelven al cerebro las condiciones ideales para volver a responder a los cambios favorables, pero esos cambios también se tienen que producir. Los antidepresivos son aliados indispensables cuando tratamos una depresión mayor y todos los psiquiatras, de forma más o menos explícita, asociamos su prescripción con intervenciones psicoterapéuticas a lo largo de todo el tratamiento.

Ahora bien, hay depresiones “guerreras” en las que, aún a pesar de haber hecho un buen barrido diagnóstico y correcto abordaje de todas las comorbilidades, los intentos con los primeros antidepresivos no hayan resultado o no hayan sido bien tolerados. En esos casos, a groso modo, contamos con la posibilidad de usar potenciadores (es decir, sustancias sin efecto terapéutico antidepresivo per se pero que pueden aumentar la eficacia del antidepresivo), combinaciones de antidepresivos con mecanismos de acción complementarios o cambios por antidepresivos de un espectro más amplio o de mejor tolerabilidad.      

Ya en fase de remisión, suelen persistir algunos síntomas residuales de la depresión. Entre los más comunes están los síntomas cognitivos, tales como dificultades de atención y concentración, toma de decisiones, planificación, memoria. ¿Cómo debe valorarse su presencia y correcto abordaje desde la consulta?

Bueno, para que nos hagamos una idea de la importancia de esos síntomas, déjeme que le de unas cifras: se estima que los síntomas cognitivos están presentes el 94% del tiempo durante el episodio agudo, pero hasta un 44% del tiempo en los meses posteriores, cuando ya se ha alcanzado la presunta remisión. Es decir, cuando la mayor parte de síntomas depresivos ya han desaparecido, esos síntomas cognitivos siguen presentes de forma persistente en un buen número de pacientes y tienen un impacto notable, ya que representan uno de los dominios que más compromete la recuperación del rendimiento laboral previo.

Y el caso es que el psiquiatra está más habituado a preguntar y seguir la evolución de los síntomas emocionales, la ansiedad, los problemas de sueño… primero porque los pacientes recuerdan esos síntomas como fuente de mayor sufrimiento subjetivo en el episodio agudo, y segundo porque históricamente no hemos dispuesto de buen arsenal terapéutico para atajarlos.

Cada vez estamos más sensibilizados a interrogar estos síntomas, incluso a solicitar una exploración neuropsicológica detallada cuando sea preciso. La aparición de vortioxetina, un antidepresivo de acción multimodal con efectos sobre diversos receptores serotoninérgicos específicos, ha despertado el interés en este campo, ofreciendo un efecto diferencial sobre estos síntomas. En algunos casos, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de recurrencias y larga historia de enfermedad refractaria, estos síntomas se hacen persistentes y cabrá implementar además estrategias de estimulación cognitiva.

"Muchos pacientes llegan a la consulta con dudas y prejuicios erróneos respecto al tratamiento; siguen creyendo que van a estar atontados o que pueden hacerse adictos a la medicación"

Por otro lado, el embotamiento emocional también es frecuente, en ocasiones asociado al tratamiento con antidepresivos clásicos y, en otras, como parte de la propia depresión no resuelta. Tanto este fenómeno como la presencia de síntomas residuales cognitivos dificultan la recuperación funcional del paciente. ¿Hasta qué punto están integrados estos aspectos en la formación médica y, posteriormente, en la práctica clínica?

Aunque esto del embotamiento emocional secundario a los antidepresivos no es algo nuevo, sí es cierto que las investigaciones en torno a ello y su potencial impacto habían sido minoritarias hasta los últimos años. No estamos nada habituados a profundizar sobre este fenómeno en las entrevistas ni en la formación, quizás porque históricamente se había considerado un tema menor. Un buen estudio de 2017 dirigido por Guy Goodwin, de la Universidad de Oxford, demostró que casi la mitad de los pacientes bajo tratamiento antidepresivo presentan embotamiento emocional durante el tratamiento, aunque no todos lo viven de forma negativa.

El paciente con depresión que ha pasado mucho tiempo sufriendo y con grandes niveles de ansiedad, puede agradecer ese efecto desestresante del tratamiento, que le ayuda a poner distancia y no sentirse sobrepasado con los nuevos contratiempos que puedan surgir. Sin embargo, cerca de un 40% de los pacientes que experimentan embotamiento emocional lo perciben con incomodidad y parece que es más común que se produzca en aquellos con alteraciones cognitivas persistentes, dificultando la sensación de plena recuperación.

Precisamente vortioxetina cuenta este año con un estudio abierto con resultados interesantes al respecto. Casi la mitad de los pacientes que no habían respondido adecuadamente al primer antidepresivo y presentaban niveles significativos de embotamiento emocional, lograban la remisión completa y la desaparición del embotamiento emocional con el cambio a vortioxetina. Pero quizás lo más interesante es que la reducción del embotamiento emocional correlacionaba con la mejoría en el funcionamiento general del paciente, por lo que es una dimensión nada desdeñable de cara a monitorizar la evolución del paciente.

Por último, la falta de adherencia terapéutica sigue presente en muchas patologías, entre ellas, la depresión. A su juicio, ¿qué puede hacer el profesional sanitario para favorecer esa adherencia?

Como dijo el cirujano Everett Koop, los medicamentos no funcionan en aquellos pacientes que no los toman. Y esto es una obviedad que adquiere aún más importancia en una enfermedad como la depresión, capaz de envolver al paciente en una lógica oscura y una desesperanza tal que le lleve a pensar que no hay nada más que hacer para mejorar, que todos sus males son irreversibles, que no vale la pena ir a consultar o incluso que la única forma de acabar con ese sufrimiento es quitarse la vida. No olvidemos que el diagnóstico y tratamiento adecuado de la depresión es una de las estrategias más contrastadas para prevenir el suicidio. Pero entre un 40-60% de los pacientes con depresión presentan alguna forma de mala adherencia al antidepresivo a lo largo del seguimiento, bien porque no lo llegan a iniciar, o porque lo toman de forma irregular o porque lo abandonan antes de tiempo.

Muchos pacientes llegan a la consulta desesperanzados, pero también con dudas y prejuicios erróneos respecto al tratamiento, muchos siguen creyendo que van a estar atontados con el tratamiento o que pueden hacerse adictos a la medicación, ¡lo que es rotundamente falso! El antidepresivo no es un euforizante ni una sustancia de abuso, y va a ayudar al paciente a sentirse como antes. Sabemos que esos prejuicios con respecto al tratamiento tienden a mejorar entre aquellos pacientes que los inician y es clave, sobre todo en las primeras etapas de seguimiento, que ayudemos a los pacientes a expresar esos temores, a mejorar sus expectativas respecto al tratamiento y a garantizarles que, en caso de aparecer efectos secundarios, podremos manejarlos. Nuestra empatía es una de las mejores armas para crear confianza y estimular la buena adherencia al antidepresivo. Piense que la adherencia al antidepresivo ha demostrado no solo mejorar los resultados del tratamiento en depresión sino incluso aumentar la esperanza de vida de los pacientes que la sufren.