"Seremos capaces de tratar más eficientemente el cáncer de próstata"

La Comisión Europea (CE) ha aprobado el uso de un medicamento para el tratamiento del cáncer de próstata localizado recurrente, una decisión que abrirá un nuevo horizonte para los pacientes que se encuentran en este estadio de la enfermedad. La indicación está dirigida a hombres con cáncer de próstata sensible a hormonas no metastásico con recurrencia bioquímica de alto riesgo (CPHSnm).

El órgano de Gobierno comunitario ha dado luz verde al uso de XTANDI (enzalutamida) de Astellas ya sea como monoterapia o en combinación con una terapia de privación de andrógenos (ADT). El fármaco, que ya estaba indicado desde hace años para otras fases más avanzadas de la enfermedad, cumple así un importante hito para ampliar sus indicaciones. El visto bueno está motivado por los resultados positivos del estudio de fase 3 EMBARK, en el que participaron 1.068 personas y que demostró su eficacia para reducir el riesgo de metástasis o muerte.

En una entrevista con Redacción Médica, el jefe de Urología del Hospital Clínic de Barcelona, Antonio Alcaraz, detalla la repercusión que tendrá el uso de este medicamento para abordar de una manera “más temprana” el tratamiento de la enfermedad. “Esta nueva indicación lo que nos está permitiendo es ser capaces de tratar de una forma precoz esta recurrencia de la enfermedad que casi con toda seguridad es una patología ya sistémica”, enfatiza el especialista.

La Comisión Europea ha aprobado el uso de enzalutamida de Astellas para el tratamiento del cáncer de próstata localizado recurrente. ¿Cómo ha ido avanzando la indicación de este fármaco hacia fases más tempranas?

Enzalutamida es un fármaco que se utiliza desde hace unos diez años en las fases más avanzadas de la enfermedad. Cuando se les facilitaba este fármaco a los pacientes con una expectativa de vida de menos de un año y que habían pasado por un proceso de quimioterapia, dicha expectativa aumentaba en cuatro meses. A partir de ahí se ha trazado un recorrido hacia las fases más iniciales del cáncer de próstata avanzado. Realmente este es un fármaco de éxito porque sigue progresando hacia fases más tempranas de la enfermedad de cáncer de próstata avanzado. Ahora mismo estamos trabajando con pacientes que padecen cáncer de próstata: o les operamos y realizamos una prostatectomía radical, o les tratamos mediante radioterapia. En todo caso, puede que recurra la enfermedad y vuelva a aparecer. Nosotros lo diagnosticamos al aumentar el antígeno prostático específico (PSA). Este es el estadio que nos ocupa en este momento, en el de los pacientes recurrentes post tratamiento con intención de curación.

¿Qué nueva vía terapéutica abre esta decisión para los pacientes?

En los pacientes que recurre la enfermedad, lo primero que se plantea es la posibilidad de llevar a cabo un rescate local con radioterapia, cirugía, etc. Cuando se vuelve a fracasar se opta por la hormonoterapia. No obstante, hay algunos pacientes que, por determinadas circunstancias, consideramos que no son buenos candidatos para que les intervengamos con ese rescate local, por lo que vamos directamente a un tratamiento sistémico. Ese es el tratamiento hormonal, lo que se conoce tradicionalmente como la castración química. Y, concretamente, ese era el estándar hasta que apareció el estudio EMBARK, que cambia la situación, aunque no en todos los casos, pues nosotros seleccionamos pacientes que consideramos de alto riesgo. Básicamente son enfermos que empeoran de forma muy rápida su nivel de PSA, doblando esos niveles en menos de nueve meses.

¿Podría desgranar los últimos resultados del estudio EMBARK? ¿En qué consiste?

El estudio EMBARK es un estudio con tres brazos. La castración química es el brazo de control, mientras que los otros son de estudio. En una añadimos al agonista la enzalutamida en el tratamiento combinado, y en la otra solo tratamos con enzalutamida, sin agonista. El objetivo primario del estudio es ver la progresión a metástasis. Son pacientes en los que se elevan los niveles de PSA después de la intención de curación, por lo que intentamos comprobar si somos capaces de retrasar la progresión a metástasis. Como objetivo secundario se encuentra la supervivencia global.

"Con esta indicación damos una gran ventaja en el retraso de la metástasis en cáncer de próstata"

En cuanto al objetivo principal, podemos decir que la enzalutamida es capaz de retrasar sola o en combinación el desarrollo de metástasis. Además, los resultados son muy contundentes. Para cuando añadimos la enzalutamida sobre el agonista, la ratio es de 0,42. Esto quiere decir que aumentamos en un 58 por ciento el tiempo a desarrollar metástasis. Cuando comparamos el brazo de la enzalutamida solo, ahí el resultado es de 0,63, pero resulta que aquí también retrasamos más de un 30 por ciento al desarrollo de metástasis. Debemos tener en cuenta que esta es una enfermedad en la que los pacientes suelen vivir al menos ocho o diez años y en la que suelen desarrollar metástasis en un periodo de cuatro o cinco años. Realmente les estamos dando una gran ventaja en el retraso de las metástasis.

Como objetivo secundario está la supervivencia global. Aunque no es estrictamente significativo, lo que se ve es que la rama de combinación aumenta la supervivencia en un año en estos pacientes. Por lo tanto, es un resultado contundente, sobre todo en lo que respecta al tiempo de desarrollar metástasis. A esto se suma el hecho de que retrase de una forma muy sustancial el desarrollo del dolor.

El estudio en fase 3 EMBARK refleja que cerca del 40 por ciento de los pacientes tratados con el medicamento redujeron los riesgos de la progresión de la enfermedad. ¿Qué ha supuesto la aparición de enzalutamida para los pacientes?

El estudio trabaja sobre un paciente en el que trataremos de actuar de forma más temprana. La intención es la de poder utilizar fármacos muy útiles y, en este sentido, ya sabíamos que la enzalutamida era muy eficaz en la enfermedad metastásica; ahora lo vamos a utilizar en la enfermedad sin metástasis.El paciente estudiado, además, es uno que no había recibido un tratamiento sistémico. En el fondo, lo que sabemos es que estos pacientes son enfermos diseminados en la inmensa mayoría de los casos. Hay algún estudio empleando nuevas técnicas de imagen, que dicen que el 50 por ciento de estos enfermos son metastásicos. Sin embargo, cuando se utiliza la imagen convencional, como pueden ser las TAC, observamos que no son metastásicos. No obstante, incluso con niveles muy bajos de PSA, nos damos cuenta de que el 50 por ciento ya tiene depósitos metastásicos.

Creo que esta nueva indicación lo que nos está permitiendo es ser capaces de tratar de una forma precoz esta enfermedad que casi con toda seguridad es una patología ya sistémica, por lo que cuanto antes iniciemos el tratamiento de esta enfermedad, mejores serán los resultados. Entonces, los resultados tan significativos en progresión de la metástasis y la prácticamente significación en supervivencia global son una magnífica noticia para los pacientes. El hecho de que doblemos el tiempo en que aparece la metástasis y que seamos capaces de alargar en un año la vida del paciente es un dato muy relevante.

La Asociación Europea de Urología recomienda en sus guías clínicas el uso de la enzalutamida para los hombres con recurrencia bioquímica de alto riesgo después de la operación o de haber recibido la terapia radiológica. ¿Qué ventajas supone frente a otros tratamientos?

Este estudio demuestra que se puede lograr el retraso de la progresión de la metástasis, aumentando la supervivencia del paciente. Incluso si se quisieran evitar los efectos del bloqueo hormonal o de la castración química, se podría tratar al enfermo solo con enzalutamida, aunque, en este caso, los resultados ya no serían tan brillantes. Sabemos que la intensificación del tratamiento en este estadio de la enfermedad tiene unos efectos beneficiosos para el paciente.

¿Cuál es la estrategia actual del Sistema Nacional de Salud para abordar el cáncer de próstata?

Normalmente el sistema público de salud sigue las recomendaciones de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés), aprobando la indicación. Además, las guías clínicas europeas, así como las americanas recomiendan su uso. Pero, evidentemente, todo requiere de sus tiempos. No obstante, la gran ventaja es que la enzalutamida es un fármaco que está ya en el mercado. Se trata de añadir la indicación al enfermo no metastásico por imagen convencional y que no haya recibido previo tratamiento hormonal. Es decir, hablamos de abrir una nueva indicación de las que ya tiene, como ser resistente a la castración, ser metastásico, metastásico hormonosensible, no metastásico resistente a la castración y ahora sería no metastásico hormonosensible. Abrimos una nueva indicación, y seguro que va a conllevar una negociación de precio. Pero esa ya es una cuestión entre el Ministerio de Sanidad y la compañía que licencia el medicamento para que lleguen a un acuerdo y lo pongan a disposición de todo el mundo lo antes posible.

¿En qué situación se encuentra el uso de la prueba sanguínea del antígeno prostático específico (PSA)? ¿Qué impacto tiene este tipo de test en la detección precoz de la enfermedad?

Está reconocido que el diagnóstico precoz salva vidas y lo que está ampliamente aceptado es que hay que hacer una política de cribado y de diagnóstico precoz inteligente. ¿Cómo podemos hacerlo? Adaptándolo al riesgo. Sabemos que en hombres de entre 45 y 50 años con una historia familiar con cáncer de próstata o con alguna alteración genética predisponente al cáncer de próstata puede desarrollarse la enfermedad. Pero, básicamente, son los mayores de 50 años los que se benefician de un diagnóstico precoz de cáncer de próstata, por lo que hay que adaptarlo por riesgos.

Lo habitual es recomendar el cribado de diagnóstico precoz de cáncer de próstata en pacientes de entre 50 y 70 años que tengan, al menos, la expectativa de vida de diez años. Sabemos que, si lo hacemos, salvamos vidas. Pero tampoco hay que abusar, ya que hay una serie de marcadores que indican que no hay que hacer más PSA. Si el paciente tiene 60 años y un PSA por debajo de 1, su posibilidad de morir por un cáncer de próstata es menor del 0,2 por ciento. Probablemente no tiene mucho sentido seguir invirtiendo en hacer pruebas, incluso psicológicamente para el paciente, pues tampoco resulta tan positivo. En esos casos se le puede decir que su riesgo es muy bajo y que no vale la pena seguir haciendo más seguimiento. Pero, de manera general, con el diagnóstico precoz salvamos vidas.

"Cuando se genera una nueva indicación, normalmente se renegocia el precio, pero seguro que se está tramitando por vía rápida"

¿Cuánto tiempo tardan las nuevas indicaciones en recibir el visto bueno del Ministerio de Sanidad? ¿Se podría acelerar este proceso una vez que el medicamento ha demostrado un beneficio clínico?

No debería ser demasiado tiempo porque hablamos de un fármaco ya aprobado en otras indicaciones, por la EMA y la FDA; se trata de llegar a un acuerdo respecto al precio. Al generar una nueva indicación, normalmente se renegocia el precio del fármaco. Pero, cuanto antes lo tengamos, mejor. Teóricamente no debería ser muy complejo porque ya hay un precio de referencia. Seguro que va por una vía rápida porque son pacientes que se pueden beneficiar del fármaco.