"Los nuevos 'backbones' cambian la exigencia a la terapia antirretroviral"

Josep María Llibre, de la Unidad de VIH del Hospital Universitario German Trías i Pujol, considera que la evolución que ha registrado el tratamiento del VIH es "maravillosa", puesto que "salva vidas" y "ha sido y es una locomotora para la investigación". 

Entre las más recientes innovaciones terapéuticas cita los nuevos productos 'backbone', que han permitido elevar la exigencia a la efectividad de los tratamientos antirretrovirales. Además, considera que hallar una vacuna terapéutica contra el VIH es "solo cuestión de tiempo". 


En un momento en el que la cronicidad en VIH… ¿Cuáles son las necesidades no cubiertas para estos pacientes?

En la infección por VIH se ha conseguido mucho más que 'cronificar' la enfermedad. Por suerte, los tratamientos antirretrovirales consiguen paralizar la progresión de la enfermedad, controlarla, y llevar a cabo una vida normal, tanto en cuanto a calidad de vida como a esperanza de vida, pero estos tratamientos todavía tienen toxicidades asociadas que necesitan ser mejoradas.  La infección por VIH diagnosticada a tiempo y bien tratada tiene ya actualmente un buen pronóstico y es un placer poder informar de esto a nuestros pacientes. El concepto 'cronificación' parece que transmita un sufrimiento crónico a largo plazo, o al menos la lucha constante diaria contra una enfermedad crónica. La infección por VIH aún no se puede curar definitivamente en el sentido más puro de la palabra, pero permite una vida completamente normal sin síntomas con un tratamiento muy sencillo.
 
¿Qué patologías son más frecuentes en el paciente de VIH mayor? ¿Afectan a su esperanza de vida?

Tal como siempre sospechamos, la infección por VIH no previene el envejecimiento. Con los tratamientos evitamos la patología oportunista grave que aparecía a corto plazo. Conllevaba una elevada mortalidad y la supervivencia de nuestros pacientes era corta. En una era en que los sujetos ya envejecen con normalidad, todas las enfermedades propias de esta etapa de la vida también van apareciendo. Junto con la reducción progresiva de todas las enfermedades oportunistas relacionadas con la inmunodepresión causada por la infección por VIH no tratada, esto ha llevado desde hace algunos años a un cambio en la patología que vamos atendiendo en nuestras consultas. La hipertensión, diabetes, hiperlipemia, enfermedades cardiovasculares y la fragilidad propias del envejecimiento van siendo cada vez más prevalentes. Las neoplasias, relacionadas con VIH o no, se han convertido en las comorbilidades graves más frecuentes y temidas en la actualidad. Respecto a la esperanza de vida, aún no disponemos de cohortes con un diseño correcto de su análisis, que hayan incluido sólo a sujetos con infección por VIH sin otras comorbilidades que interfieran el análisis (hepatitis C, toxicomanías, enfermedades psiquiátricas), que no hayan recibido antiretrovirales tóxicos anteriormente ni sufran el síndrome metabólico crónico asociado a la lipodistrofia, y que tengan un seguimiento suficiente para el cálculo de la supervivencia real. Sin embargo, todo indica que la supervivencia de un sujeto con infección por VIH bien tratada es ya parecida a la de la población general.
 

Los 'backbones' son la pareja de análogos de nucleósido que suelen acompañar a un tercer fármaco en los esquemas tripes de tratamiento

Uno de los objetivos terapéuticos en VIH es el de reducir la toma de comprimidos . ¿Por qué? ¿En qué dirección vamos, en este sentido?

De momento, la infección por VIH requiere tratamiento de por vida. Esto es parecido a muchas otras enfermedades como la diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión. En todas ellas, el estado del sujeto al cabo de unos años es el resultado del control medio de su patología durante ese período. Un sujeto que haya tenido un control medio bueno con su tratamiento durante esos años, no presentará complicaciones relevantes. En este sentido, la enfermedad por VIH es injusta y muy demandante al tratarse de una enfermedad infecciosa de momento no erradicable. Aunque su control medio sea excelente durante años, con solo unos meses de mal cumplimiento y mal control virológico, el virus es capaz de desarrollar rebote virológico y resistencia al tratamiento. Esta resistencia queda archivada para siempre, limita los futuros tratamientos, y se puede transmitir. Por tanto, todo los que sea facilitar el cumplimiento del tratamiento y reducir el riesgo de fracaso virológico es muy bienvenido. Los tratamientos se han simplificado al máximo. En la actualidad los mejores tratamientos están ya disponibles en un solo comprimido al día que incluye todo el tratamiento. Son seguros, muy efectivos y muy bien tolerados. Ya sólo se trata de acordarse de tomárselos apropiadamente.

¿Los nuevos tratamientos que situaciones abordan? ¿Qué novedades hay en cuanto a ‘backbones’?

La evolución del tratamiento antirretroviral ha sido maravillosa. Salva vidas, en el sentido más literal. Es el paradigma de cómo la investigación de laboratorio se traslada con rapidez a la vida real. Y no sólo en la infección por VIH. Todos los avances que hemos conseguido en esta enfermedad se han trasladado de inmediato a otras áreas médicas como la Microbiología, el cáncer, la hepatitis B y C y muchas otras. Ha sido y es una locomotora en investigación. Sigue habiendo una investigación constante para mejorar todos y cada unos de los aspectos de eficacia, toxicidad, facilidad de cumplimiento, interacciones farmacocinéticas. De hecho, los médicos clínicos sólo nos dedicamos a aplicar estos tratamientos que salvan vidas que otros investigadores han descubierto. De no tenerlo volveríamos 25 años hacia atrás a tratar desesperadamente el cúmulo irreversible de enfermedades oportunistas, y acompañar lo mejor que podíamos a nuestros pacientes a una muerte digna. Esa fue una etapa muy dura que nos marcó para siempre.

Los 'backbones' son la pareja de análogos de nucleósido que suelen acompañar a un tercer fármaco en los esquemas triples de tratamiento. A pesar de que disponíamos ya de fármacos muy efectivos, el esfuerzo continuado para su mejora nuevamente ha dado frutos, y disponemos de 'backbones' mejores que vuelven a cambiar una vez más nuestro nivel de exigencia.
 
¿Es la reducción de toxicidad un objetivo?

Absolutamente. En una infección que requiere tratamiento de por vida, cualquier pequeña toxicidad a corto plazo va incrementándose de manera acumulada a medida que pasan los años de tratamiento y los sujetos envejecen. Son datos de toxicidad difíciles de analizar porque no son visibles en ensayos clínicos a 48 o 96 semanas, y su análisis en cohortes requiere mucho rigor para evitar factores de confusión. Tenofovir disoproxil fumarato ha sido durante años el 'backbone' de elección en la mayoría de países desarrollados. Siempre hemos aceptado un pequeño riesgo de toxicidad ósea y tubular renal a largo plazo a cambio de su eficacia y simplicidad. Actualmente tenofovir alafenamida (TAF) una nueva formulación de este profármaco, consigue eliminar estas toxicidades manteniendo su eficacia. Es apasionante todo su proceso de desarrollo, ver como los equipos de químicos, bioquímicos y farmacólogos son capaces de crear esta magia con sus librerías de fármacos y programas de cristalografía en 3D.
 
¿Y la del tiempo entre toma y toma de pastilla? ¿Qué importancia prevé para los nanomedicamentos en el campo del VIH?

Muchos fármacos pueden nanoformularse consiguiendo así una serie de beneficios. Se reduce la dosis total administrada del fármaco, se consigue una farmacocinética mucho más estable, y su vida media se alarga muy significativamente. Se consigue así espaciar enormemente el tiempo entre tomas. Puede administrarse un fármaco que se tomaba a diario en toma mensual, bimensual, semestral,…. Tenemos ya datos de ensayos clínicos que prueban su eficacia y seguridad, aunque estos tratamientos plantean también nuevos desafíos, como por ejemplo, el riesgo cuando un paciente abandona un tratamiento basado en nanoformulaciones. Con seguridad plantearán una revolución (otra más) en el tratamiento antiretroviral. Pueden administrarse pinchados subcutáneamente, endovenosos, o con implantes subcutáneos. Algunos incluso orales. Habrá que ir viendo cómo van llegando a la clínica rutinaria.
 
¿Existe la posibilidad de dar con una vacuna terapéutica, o es ciencia ficción? 

Es una posibilidad muy real, aunque no a corto plazo. Las vacunas terapéuticas pretenden redirigir la respuesta inmunológica de nuestro organismo contra dianas estables del virus que impidan su replicación, algo que por motivos que aún no conocemos bien, no hacemos espontáneamente cuando nos infectamos. Se trata de “reeducar” nuestro sistema inmunitario. No hay modelos de esta estrategia en otras enfermedades infecciosas, por lo que es investigación puntera. No obstante, es dudoso que por sí solas consigan el control virológico de la enfermedad. Deberán combinarse con otras estrategias, como fármacos que obliguen al VIH insertado en células latentes ocultas o ser visibles y ser erradicados, terapia génica que modifique nuestras células y las haga impenetrables al VIH, anticuerpos monoclonales dirigidos a las células CD4 que contienen material genético del virus y las destruyan. Todas y cada una de estas estrategias están ahora en la cúspide de su investigación. Parece que es sólo cuestión de tiempo hallar la combinación mágica que permita el control funcional de la enfermedad. Esto es, la posibilidad de suspender el tratamiento antiretroviral manteniendo el control virológico de la enfermedad.