"Los efectos de la anemia pueden ser devastadores en los pacientes renales"

Detectar la anemia en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) cambia su vida. Por ello, el diagnóstico y tratamiento temprano son fundamentales. Con esta premisa nace Proyecto Teide, impulsado por Astellas Pharma. Se trata de una hoja de ruta que propone 10 líneas de actuación y 37 acciones específicas en España para lograr una asistencia adecuada del paciente con anemia asociada a ERC.

Patricia de Sequera, presidenta de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) y jefa de Nefrología del Hospital Universitario Infanta Leonor, ha participado de forma activa en la creación de este documento. La profesional concede una entrevista a Redacción Médica donde explica cuáles son los síntomas de la anemia, la importancia de la formación de los médicos para su detección y los efectos que tiene en la progresión de la enfermedad. 

"La multidisciplinariedad es una de las grandes fortalezas del Proyecto Teide. Esta anemia se tiene que abordar desde todos los puntos de vista: Enfermería, Medicina de Familia, Nefrología, Farmacia… pero también gestores y expertos en calidad y pacientes", subraya De Sequera. Concretamente, en la elaboración de estas directrices han participado la Federación Nacional de Asociaciones para la lucha contra las enfermedades del riñón (Alcer) y siete sociedades científicas: Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedysa), Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (Seden) y Sociedad Española de Neurología (SEN). 

Por último, la presidenta de la SEN reflexiona sobre cómo ha afectado el Covid-19 a los pacientes con enfermedad renal crónica grave y la necesidad de apostar por opciones que reduzcan la asistencia del paciente al hospital como las técnicas de diálisis domiciliarias.

¿Por qué es importante detectar la anemia en el paciente renal crónico?

Es una complicación frecuente de la ERC que tiene un impacto muy determinante en las personas que la padecen. Es muy importante detectarla porque no sólo aumenta el riesgo de enfermar gravemente, sino también las posibilidades de un desenlace fatal.

¿Cómo afecta al paciente renal tener esta anemia en su día a día?

Los efectos de la anemia pueden ser devastadores para el paciente porque produce una sintomatología que afecta a muchos órganos, como consecuencia de la disminución del aporte de oxígeno a los mismos. Así, puede afectar al corazón produciendo hipertrofia del ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, que pueden asociarse a una mayor tasa de hospitalización y a una mayor mortalidad.

En este sentido, interfiere mucho con la actividad física y, por lo tanto, disminuye la calidad de vida. La dificultad para concentrarse, por ejemplo, puede ser ya una señal de que el cerebro no está recibiendo suficiente oxígeno.

¿Cómo se logra una detección precoz de esta patología?

Hay que concienciar a los profesionales sanitarios de la importancia de esta patología para que piensen en ella, como posibilidad en sus anamnesis, y a las personas que la puedan padecer, para que sepan y entiendan cuáles son los síntomas. Su gravedad y prevalencia aumentan a medida que el deterioro de la función renal progresa.

El diagnóstico lo realizamos con una simple analítica de sangre. Un hemograma nos permitirá ya un primer diagnóstico de la anemia y el grado de esta por la concentración de hemoglobina que hallemos en sangre. Para el diagnóstico preciso de la anemia asociada a la enfermedad renal, deberemos recurrir a otras determinaciones analíticas más específicas, pero tampoco son muchas. Fundamentalmente, descartar la ferropenia o falta de hierro, que es la causa más frecuente de anemia.

¿Qué señales de alarma pueden servir al paciente para que acuda a su médico a comprobar si tienen anemia? ¿Cuáles serían los síntomas?

El síntoma más común de la anemia es el cansancio y la escasa tolerancia al ejercicio físico. Los pacientes describen que no tienen fuerzas, que les “falta la vida”. Otros síntomas que refieren son debilidad, fatiga, palpitaciones, dificultad para respirar, letargia y alteraciones del sueño, que también pueden estar asociados a síntomas depresivos y de ansiedad. Todos ellos son aspectos que afectan de forma directa a su calidad de vida, a su estado físico y mental, y a su sociabilidad.

"El paciente renal crónico se acostumbra a los síntomas de la anemia y le pasan inadvertidos hasta su cronicidad"

Es muy importante que tanto los profesionales como los pacientes reconozcan que estos síntomas se deben a la anemia, porque, incluso, pueden pasar inadvertidos, ya que el paciente se va 'anemizando' poco a poco. De forma progresiva se puede ir acostumbrando a vivir con estos déficits, habituándose a vivir mal, cansado, sin ánimo, con poca tolerancia al ejercicio… No es raro ver pacientes que han sido capaces de convivir con estos cambios paulatinos hasta su cronicidad, aceptándolos como normales en su día a día.

En cambio, corregida la anemia, se produce una rápida y gran mejoría. Recuerdo a uno de los pacientes que inició la diálisis de forma urgente y que tenía una enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) de larga evolución. Era un hombre joven que desconocía que tenía enfermedad renal porque no se había realizado un análisis desde hacía años. Tenía una anemia muy severa, asociada a la enfermedad renal, con 8 g/dl de hemoglobina. Es policía de profesión, hacía ejercicio todos los días y lo primero que notó es que compañeros con mayor edad corrían más que él y aguantaban mejor los entrenamientos.

A la hora de la evolución de la patología, ¿en qué aspectos mejora la progresión de la enfermedad renal crónica en el paciente con anemia diagnosticada y tratada?

Los estudios nos muestran que, en la enfermedad renal crónica, la anemia se asocia a una mayor progresión de la enfermedad. En concreto, la probabilidad de que el paciente evolucione a precisar Tratamiento Renal Sustitutivo, se multiplica por dos en aquellos pacientes cuya anemia no se corrige. Además, en estos pacientes, la anemia también se asocia con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad.

En la elaboración del documento han participado siete sociedades científicas. ¿Por qué son necesarios tantos puntos de vista?

La multidisciplinariedad es una de las grandes fortalezas de este proyecto. Se aborda la anemia desde todos los puntos de vista: Enfermería, Medicina de Familia, Nefrología, Farmacia… pero también gestores y expertos en calidad han aportado su punto de vista. Sin olvidar uno de los puntos de vista más importantes, el de los pacientes. Ellos son los destinatarios últimos del trabajo realizado.

Es un proyecto que utiliza parte de lo aprendido en la pandemia. Si algo ha puesto de manifiesto el Covid-19 es que tenemos que trabajar en equipo, que juntos somos más fuertes. Tenemos que unir esfuerzos, intercambiar, compartir información entre los distintos actores y disponer de herramientas eficaces para monitorizar a los pacientes. 

"La Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario. Son claves en la detección y diagnóstico precoz de la anemia asociada a la enfermedad renal crónica"

¿Debe mejorar el manejo compartido de estos pacientes entre Atención Primaria (AP) y Nefrología?

Sin duda, la Atención Primaria es la puerta de entrada al sistema sanitario y ellos son clave en la detección y diagnóstico precoz. Ni siquiera son solo el primer escalón, también son un pilar esencial en el seguimiento de los pacientes con patologías crónicas como la ERC y la anemia asociada. No puedo referirme al manejo compartido entre la Atención Primaria y Nefrología, sin dejar de mencionar y honrar la memoria del que fue presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), Salvador Tranche, que tantísimo hizo por este manejo compartido. Era un excelente profesional muy sensibilizado con la ERC y la relación entre los médicos de atención primaria y hospitalizada.

¿Las 10 líneas de actuación con 37 acciones específicas del proyecto Teide pueden aplicarse desde este momento?

A partir del diseño del recorrido óptimo del paciente con anemia asociada a ERC, se identificaron y priorizaron 10 líneas de actuación para la mejora del proceso asistencial, junto con 37 acciones concretas para su ejecución. Es un proyecto muy ambicioso, pero claramente definido. Algunas de las acciones se pueden aplicar desde ya, aunque no todas.

Existen 18 indicadores que permiten valorar la correcta implantación de este recorrido asistencial. ¿Qué es lo que analizan?

Los indicadores son clave en el éxito de este proyecto, porque lo que no se mide no se puede mejorar. Son 18 indicadores (estructura, proceso y resultado) dirigidos a evaluar la implementación del proceso asistencial óptimo, a partir de las líneas de actuación y acciones definidas. Por poner un ejemplo, el indicador número 13 se refiere al tanto por ciento de pacientes derivados al servicio de Nefrología con sospecha o diagnóstico de anemia asociada a ERC, con estudio hematológico completo y perfil férrico realizado. El indicador 14 se refiere al tanto por ciento de pacientes seguidos en la consulta externa de nefrología en los que se detecta anemia asociada a ERC y están recibiendo tratamiento para la misma.

¿Es positivo apostar por opciones que reduzcan la asistencia del paciente al hospital como las técnicas de diálisis domiciliarias?

Soy una gran entusiasta de las técnicas domiciliarias y es uno de los objetivos de la SEN, fomentarlas en grado sumo. Las técnicas de diálisis domiciliarias, la diálisis peritoneal (DP) y la hemodiálisis domiciliaria (HDD) tienen indudables beneficios, no sólo en nuestros pacientes, sino también en el sistema sanitario: son más baratas, más flexibles, requieren menos inversión de infraestructura inicial, menos presencia hospitalaria y menos personal entre otras, lo que redunda en su mayor eficiencia.

Las ventajas son muy numerosas, entre ellas, evitar el contacto con un ambiente hospitalario y darle mayor autonomía parecen razones suficientes para considerar tanto la DP como la HDD de primera elección. Además, en los últimos años nuevas formas de prescripción de la diálisis en domicilio, en cuanto a tiempo y frecuencia, están obteniendo excelentes resultados. Permiten hacer una 'diálisis a la carta', no solo en cuanto a cantidad y dosis de diálisis (que esto se puede hacer en el hospital) sino adaptada a la vida laboral, social o familiar del paciente. Se trata de adaptar el tratamiento a la vida del paciente en lugar de 'vivir para dializarse'. Con ello conseguimos un mayor control clínico, evitar los desplazamientos a los centros sanitarios, facilitar la elección de horarios y mejorar su calidad de vida.

¿Cómo afectó el Covid-19 a los pacientes renales crónicos?

No podemos hablar en pasado, ya que el Covid 19 sigue afectando a los pacientes con ERCA. Aún tenemos ingresos y, desgraciadamente, fallecimientos. Las personas con enfermedad avanzada han sido uno de los colectivos más afectados por el Covid-19, tanto por la mayor incidencia como por la mayor gravedad de esta infección. Los pacientes en hemodiálisis en centro no han podido quedarse en casa. La mayor gravedad se debe a la alteración del estado inmunitario que acompaña a la ERC, así como por la medicación inmunosupresora necesaria en el trasplante renal.

"La enfermedad renal crónica es una de las comorbilidades que aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con Covid-19"

Varios estudios han refrendado esta evidencia científica. Quizá el más importante, por el elevado número de pacientes que incluyó, fue el OpenSAFELY, con más de 17 millones de pacientes. En él, la enfermedad renal crónica es una de las comorbilidades que aumenta el riesgo de mortalidad en pacientes con el virus SARS-CoV-2. Los pacientes con ERCA (filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1,73 m2), tenían un riesgo de mortalidad superior a 3 veces, siendo este riesgo creciente a medida que existía un mayor deterioro de la función renal. En España lo hemos documentado bien a través del registro covid de la SEN, donde ya hay recogidos 7.620 pacientes en Tratamiento Renal Sustitutivo que se infectaron por el SRAS-CoV-2. De forma global, la mortalidad de toda la pandemia es del 20 por ciento, apreciándose un continuado descenso en los últimos meses.

En el documento explican que la anemia tiene repercusiones emocionales en los pacientes. ¿Cómo se representa esto en el tratamiento? ¿No responden igual?

La anemia influye de forma muy determinante en la actividad física, y disminuye la calidad de vida. Esto tiene un efecto directo sobre el estado emocional, y social, favoreciendo los estados de depresión y ansiedad. Yo no conozco ningún estudio que muestre que estas repercusiones emocionales afecten a la eficacia del tratamiento de forma directa, pero si los hay en los que la depresión disminuye la adherencia a los tratamientos, así que, de forma indirecta, si sería plausible.

¿Cuáles son las acciones que se tienen que desarrollar para visibilizar y concienciar sobre la anemia a nivel sanitario y social?

Básicamente son tres las acciones y deben ser multicanal, para maximizar su alcance: programas de formación para profesionales sanitarios, iniciativas de concienciación y sensibilización para pacientes y programas de prevención sobre la ERC y la anemia asociada.