"La migraña requiere un tratamiento precoz, preciso y más personalizado"

La migraña no puede abordarse solo como una enfermedad marcada por episodios de dolor. Su relación con la depresión, la ansiedad, la carga interictal y la pérdida de calidad de vida obliga a replantear el manejo de estos pacientes, especialmente cuando aparecen señales de cronificación o una respuesta insuficiente a los tratamientos convencionales. Esta ha sido una de las principales conclusiones del debate 'Retos, innovación y perspectiva en el abordaje de la migraña', organizado por Redacción Médica en colaboración con Teva, en el que cuatro especialistas coinciden en la necesidad de avanzar hacia una atención más precoz, personalizada y accesible.

Los expertos subrayan así que la migraña sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada y, en muchos casos, normalizada incluso por los propios pacientes. Samuel Díaz, coordinador de la Unidad de cefaleas del Hospital Universitari i Politècnic La Fe, ha señalado que muchos afectados "siguen sin consultar" porque están acostumbrados a convivir con la patología dentro de su entorno familiar. "Normalmente se sufre en silencio, lo pasan como pueden en casa, con los medios que pueden", ha afirmado. Sin embargo, el problema no se limita a la falta de diagnóstico. Cuando el paciente llega tarde a la consulta, también aumenta el riesgo de cronificación. Díaz ha advertido de que si un paciente empieza a tener cada vez más crisis y no recibe un abordaje adecuado, "las probabilidades de que se cronifique" aumentan, lo que implica "un peor pronóstico", más necesidad de recursos y mayor dificultad para revertir la situación.

Samuel Díaz Insa, coordinador Unidad Cefaleas en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.

Depresión y migraña: una relación de ida y vuelta

La depresión ha ocupado un lugar central en el debate. Sonia Santos, coordinadora de la Unidad de cefaleas del Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, ha defendido que los nuevos tratamientos han contribuido a cambiar el concepto de esta patología. "Ya no hablamos de migraña como una enfermedad que cursa con ataques", ha explicado, sino como una enfermedad "24-7", en la que muchos pacientes mantienen síntomas incluso fuera de los episodios de dolor.

Retos, innovación y perspectiva en el abordaje de la migraña.

Ese cambio de mirada es especialmente relevante en los pacientes con depresión o ansiedad. Javier Díaz de Terán, coordinador de la Unidad de cefaleas del Hospital La Paz y Olympia Grupo Quirónsalud, ha insistido en que no se debe interpretar la depresión como una mera reacción al dolor. A su juicio, la migraña es "mucho más que un dolor de cabeza" y comparte mecanismos con patologías como la depresión, la ansiedad o el trastorno de estrés postraumático. Samuel Díaz ha resumido esta relación de forma clara: "La depresión empeora la migraña y la migraña empeora la depresión". Por ello, ha defendido que ambas deben manejarse de forma independiente y también al mismo tiempo. El especialista también ha destacado que, cuando mejora la migraña, puede mejorar de forma evidente el estado anímico del paciente: "Si tú mejoras la migraña, también mejoras la depresión claramente". 

En este sentido, los ponentes han señalado que el perfil psiquiátrico debe entenderse como un paciente diferenciado, que requiere una aproximación terapéutica específica. No basta con medir el número de días de dolor. También hay que preguntar por el estado de ánimo, el sueño, la ansiedad anticipatoria, la discapacidad percibida y el impacto de la enfermedad en la vida diaria. "Qué tal estás", "cómo duermes" y "qué tal estás de ánimo", son cuestiones imprescindibles para Santos. Díaz de Terán, por su parte, ha apuntado que hasta el 40 por ciento de los pacientes pueden presentar ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de una nueva crisis, lo que condiciona su vida social, familiar y laboral.

Tratamiento preventivo en migraña

El debate también ha puesto el foco en la elección del tratamiento preventivo en pacientes con migraña y depresión, destacando el papel de los tratamientos específicos y, en particular, de los anti-CGRP. Mariano Huerta, jefe de la Sección de Neurología del Hospital de Viladecans, ha recordado que algunos fármacos clásicos pueden empeorar la sintomatología depresiva, por lo que es necesario ser "muy cauteloso" con determinados tratamientos preventivos para la migraña. A su vez, apunta que dentro de los nuevos tratamientos hay opciones que han publicado incluso ensayos clínicos en los que se observa una actividad diferencial en este perfil. 

Díaz ha vinculado esta evidencia al estudio UNITE: "La verdad es que el ensayo UNITE demuestra eso, que no solo mejoras la migraña, sino que también la depresión". Según ha explicado, este estudio incluyó pacientes con migraña y depresión no tratada, y mostró una mejoría de ambas condiciones. "En concreto este estudio habla de un fámarco que podemos decir que podemos utilizarlo en pacientes que tengan depresión asociada", ha añadido. Una clave que refuerza la idea de que el paciente con migraña y comorbilidad psiquiátrica no debe abordarse como un caso más, sino como un perfil que puede beneficiarse de una selección terapéutica más precisa. También abre una oportunidad para reforzar la coordinación con Psiquiatría, especialmente cuando la depresión o la ansiedad superan el ámbito de manejo habitual de Neurología.

"El paciente con migraña y comorbilidad psiquiátrica no debe abordarse como un caso más, si no como un perfil que pueda beneficiarse de una selección terapéutica más precisa"

Díaz ha señalado que los neurólogos que se dedican a cefaleas ya manejan con frecuencia antidepresivos, ansiolíticos y otros fármacos relacionados con la salud mental. Sin embargo, también ha reconocido la necesidad de aprender a elegir los tratamientos "que menos efectos adversos tienen" y de evitar estrategias que puedan empeorar la migraña. "Cuando intervienen varios especialistas, el diálogo es esencial para que el paciente no reciba mensajes contradictorios", añade Huerta. 

Un instante del debate 'Retos, innovación y perspectiva en el abordaje de la migraña'.

Más neurólogos generalistas y mejor acceso

Otra de las necesidades que remarcan los especialistas es la de ampliar el manejo de la migraña más allá de las unidades especializadas. Díaz ha defendido que no pueden ser solo los expertos en cefaleas quienes asuman esta patología, porque son "claramente insuficientes". A su juicio, se necesitan "muchos más neurólogos generales que manejen completamente la migraña". Esta implicación es clave para identificar antes a los pacientes que no evolucionan bien, evitar la cronificación y facilitar un uso más adecuado de los tratamientos disponibles. Los ponentes coinciden en que la migraña es una enfermedad de espectro, que puede avanzar desde formas de baja frecuencia hasta formas crónicas, y que existe una ventana terapéutica en la que actuar de forma precoz puede cambiar el pronóstico.

Javier Díaz de Terán, coordinador de la Unidad de Cefaleas del Hospital Universitario La Paz y Olympia grupo Quironsalud.

"La migraña es una enfermedad extraordinariamente compleja, mucho más que un dolor, y estamos en la mejor época de la historia para tener esta patología", resalta Díaz de Terán, que destaca tanto "la revolución de cosas que sabemos" como "la capacidad que tenemos de explicar la enfermedad a nuestros pacientes" y los tratamientos "farmacológicos y no farmacológicos" disponibles. No obstante, se trata de una innovación que no siempre llega a todos los pacientes, por lo que Santos reclama que las autoridades sanitarias deberían modificar las condiciones de financiación de los tratamientos, entre ellos, los anti-CGRP y que garanticen "la equidad y el acceso por igual" en todo el territorio nacional. Díaz ha reforzado esta idea al señalar que los gobernantes también deben implicarse en una patología que no puede depender solo del esfuerzo de los especialistas.

Sonia Santos, coordinadora de la Unidad de Cefaleas del Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Adherencia: eficacia, seguridad y comodidad

La adherencia terapéutica ha sido otra de las claves del debate. Y es que, en pacientes con migraña y depresión, el cumplimiento puede verse condicionado por la polimedicación, los efectos adversos, la demora en la respuesta y la fatiga terapéutica. Sin embargo, los especialistas han coincidido en que los nuevos tratamientos han cambiado de forma importante este escenario. Santos ha explicado que, con los tratamientos clásicos, la adherencia estaba limitada por la tolerabilidad y por una menor eficacia percibida. En cambio, con los nuevos, "la adherencia es casi del 100%" en su experiencia, porque actúan con mayor rapidez, se toleran bien y son eficaces. "Son esas tres patas de la mesa", ha resumido.

Díaz ha destacado que, con los preventivos orales clásicos, la persistencia al año era muy baja, mientras que con los tratamientos dirigidos a la vía del CGRP se sitúa en cifras mucho más elevadas. A su juicio, el razonamiento es sencillo: "Si un paciente está tomando algo que es útil y encima no tiene efectos adversos, pues claro que va a persistir".

"Los nuevos fármacos para migraña consiguen una adherencia de casi el 100%: son muy rápidos, se toleran muy bien y son efectivos"

La comodidad también favorece el cumplimiento. Algunos tratamientos no requieren una toma diaria y pueden administrarse por vía subcutánea o intravenosa con menor frecuencia, lo que reduce la carga para pacientes que ya pueden estar recibiendo varios fármacos. Huerta ha añadido que los anticuerpos monoclonales anti-CGRP ofrecen además una ventaja relevante en pacientes polimedicados: menos interacciones, un efecto más controlado y mayor facilidad para combinarlos con otros tratamientos necesarios.

Mariano Huerta, jefe de la Sección de Neurología del Hospital de Viladecans.

Díaz de Terán ha añadido que la explicación al paciente sigue siendo esencial ya que la comunicación mejora la adherencia y ayuda a evitar abandonos prematuros. Estos nuevos tratamientos, además, permiten dedicar más tiempo de consulta a otros aspectos del paciente. Santos ha señalado que, cuando la eficacia y la tolerabilidad se dan casi por supuestas, el especialista puede preguntar más por el sueño, el estado de ánimo o el impacto familiar de la enfermedad. "Lo estamos consiguiendo gracias a que invertimos menos tiempo en preguntar por efectos secundarios y por efectividad", ha explicado.

Una oportunidad para cambiar el pronóstico

El debate ha concluido con una idea compartida: la migraña debe tratarse antes, con más precisión y con mejor acceso a las terapias disponibles. En los pacientes con depresión asociada, esto implica reconocer un perfil diferenciado, seleccionar tratamientos que no empeoren el estado anímico, reforzar la coordinación con Psiquiatría cuando sea necesario y facilitar que los neurólogos generalistas dispongan de herramientas para manejar la enfermedad de forma completa. La innovación ha permitido reducir crisis, mejorar la carga interictal, favorecer la adherencia y abrir nuevas posibilidades en pacientes complejos. Pero los expertos han advertido de que ese avance solo tendrá impacto real si se acompaña de equidad, financiación adecuada y una mayor implicación de todos los niveles asistenciales.

Como ha resumido Huerta, el paciente con migraña agradece "el acompañamiento y la franqueza". No siempre se puede hablar de curación, pero sí de una mejora sustancial de la calidad de vida cuando el diagnóstico, la explicación y el tratamiento llegan a tiempo.

Un momento durante el debate en el plató de Redacción Médica.