"La diabetes tiene el estigma de parecer banal pero puede ser devastadora"

La diabetes es una patología que impide el correcto procesamiento de la glucosa, bien sea por la falta de insulina o por la dificultad del organismo para utilizar esta sustancia. A diferencia de la diabetes tipo 1, que tiene preferentemente causas genéticas y se suele diagnosticar en la infancia, la diabetes tipo 2 es una 'enfermedad silenciosa' que aparece especialmente en la edad adulta relacionada con hábitos de vida sedentarios o con una mala alimentación. Para tratar las necesidades no cubiertas en esta patología, Redacción Médica, con el apoyo de Novo Nordisk, ha contado con la opinión de cuatro especialistas en la materia desde el punto de vista médico, científico y del paciente. Todos ellos han coincidido a la hora de señalar la educación diabetológica de profesionales y pacientes como base sobre la que sustentar un modelo de abordaje que permita a estos últimos tener un papel consciente y activo en su tratamiento, especialmente durante las primeras fases, basado en la prevención a través de los hábitos de vida saludables.

¿Qué prevalencia tiene actualmente la diabetes? ¿Cómo se puede reducir?

Rebeca Reyes, miembro de la Unidad de Endocrinología del Hospital Torrecárdenas (Almería): Según los últimos datos, un 30 por ciento de la población podría verse afectada por alguna alteración de la tolerancia a la glucosa. Casi un 13 por ciento serían diabetes tipo 2 confirmadas y el resto, otras alteraciones que podríamos equiparar a prediabetes. Y, sin duda, podemos reducir la frecuencia en la incidencia de la diabetes mejorando los hábitos de vida de la población, reduciendo el peso, fomentando una alimentación saludable y a través de la actividad física.

Javier Escalada explica la importancia del interés de los pacientes diabéticos.

Javier Escalada, director de Endocrinología de la Clínica Universidad de Navarra: Cambiaría el verbo: se 'puede' por se 'debe' reducir. Si no, el panorama es muy preocupante. Para hacernos una idea, España lidera la tasa de obesidad infantil europea. Todas las medidas preventivas que podamos llevar a cabo, en las etapas más precoces, a nivel escolar, en la familia y a nivel institucional, son bienvenidas.

Manuel Gargallo, coordinador del Grupo de Diabetes de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN): La diabetes tipo 2 está estrechamente vinculada al sobrepeso y la obesidad, con lo cual, si consiguiéramos controlar ese problema, estaríamos haciendo una gran labor de prevención. En España disponemos de la dieta mediterránea, que ha demostrado unos beneficios cardiovasculares muy importantes en la prevención de la diabetes tipo 2. Además hace falta mucha labor de sensibilización para prevenir la enfermedad. En caso contrario, su control será imposible. Esta patología tiene el paradójico estigma de parecer banal, menos agresiva y menos grave porque no hay que pincharse, pero realmente puede llegar a ser devastadora.

Andoni Lorenzo, presidente de la Federación Española de Diabetes (FEDE): Efectivamente, hay una falta de concienciación, pero tenemos que cambiar el enfoque. No son los pacientes, sino las organizaciones de pacientes, sociedades médicas y administración pública quienes deben concienciar a la sociedad en general sobre la diabetes. Estamos ante una enfermedad muy cruel, y desde el momento que se diagnostica no tiene marcha atrás. No podemos dar validez a frases del tipo "tengo un poco de azúcar", porque no se tiene un poco de azúcar, se tiene diabetes.

¿Qué importancia tienen los síndromes de prediabetes o el azúcar alto en la detección precoz de la diabetes?

Rebeca Reyes: En realidad es la fase inicial, y quizá donde se podría hacer un mayor esfuerzo de prevención. La prediabetes es el escalón anterior a la enfermedad, donde los esfuerzos de prevención y tratamiento son aún más efectivos. Además, me ha gustado mucho lo que ha comentado Andoni Lorenzo y puede que el problema sea el lenguaje. Llamemos a las cosas por su nombre: no es exceso de peso, es obesidad. Y no es algo de azúcar, es diabetes o prediabetes. Quizá así consigamos transmitir la importancia y la relevancia real del problema.

Javier Escalada: Hace pocas semanas se ha publicado en Science un artículo que relaciona el diagnóstico de prediabetes con más gasto por el adelanto de la prescripción de fármacos. Y no puedo estar más en desacuerdo. Todo lo que podamos hacer para identificar esta situación y prevenirla es poco. Además, existen estudios en Estados Unidos que han observado qué porcentaje de población que cumple los criterios de prediabetes está siendo tratada farmacológicamente, concretamente con metformina, y no llega al 1 por ciento. Es decir, que no estamos medicalizando con anticipación a la población y, sin embargo, es una situación idónea para evitar algo que después es muy difícil revertir.

¿Qué alimentación se puede recomendar en estos casos?

Manuel Gargallo señala las claves de una correcta alimentación.

Manuel Gargallo: Es un motivo de consulta muy habitual. No hay un alimento o un consejo específico como decir "no tome usted dulces, no tome esto o no tome lo otro". Lo que hay que evitar es el exceso de peso. De hecho, la dieta que se prescribe a las personas con diabetes es bastante normal, hasta el punto de que se ha prohibido etiquetar alimentos para diabéticos por la Comisión Europea. Con lo cual, no está justificado sanitariamente prescribir alimentos para diabéticos.

¿Qué labor juegan las asociaciones de pacientes en el caso de personas que acaban de ser diagnosticadas?

Andoni Lorenzo:  Lo que demandan los pacientes es formación y educación. Y en Atención Primaria el tiempo es muy escaso y el número de pacientes es muy alto. Por eso las asociaciones de pacientes podemos cubrir esas carencias donde Atención Primaria quizás por la falta de recursos no acaba de llegar.

Javier Escalada: Este tema es muy importante, porque estamos asistiendo a una explosión de diferentes patrones alimentarios como las dietas bajas en carbohidratos, dietas cetogénicas… Así que también desde los agentes sanitarios es muy importante educar lo mejor posible a la población para que seguir una alimentación nutricionalmente equilibrada.

¿Conocen los pacientes las comorbilidades asociadas a la diabetes?

Rebeca Reyes: Normalmente a las personas con diabetes les preocupan especialmente las consecuencias sobre el riñón o la retina. Pero la relación entre diabetes y enfermedad cardiovascular, que también es muy sólida y con muchísimas implicaciones, es menos conocida. O sea que todavía hay mucho margen de mejora.

Javier Escalada: Otra de las tareas pendientes es transmitir que podemos hacer mucho para evitar las complicaciones. Y dentro de esa prevención, incidir en la importancia de realizar periódicamente una búsqueda de estas posibles complicaciones porque generalmente son asintomáticas. No debemos espera y esperar; hay que mantener una actitud preventiva.

Andoni Lorenzo: Es que el gran problema o beneficio que tiene la diabetes es que no duele. Por eso el paciente se activa cuando viene la complicación, mientras que no tiene ningún síntoma igual no se implica tanto, eso es lo difícil.

Manuel Gargallo: Se puede comparar con el colesterol, que tampoco duele, tiene riesgo cardiovascular y puede llegar a ser mortal. En el imaginario colectivo figuran quedarse ciego, las amputaciones... Pero la lista de comorbilidades asociadas se puede ampliar porque sabemos que hay afectaciones hepáticas e incluso pulmonares. La diabetes no deja de afectar prácticamente a ningún órgano y cada vez somos más conscientes de que la repercusión sobre muchos aspectos es total. Decir "yo soy diabético pero no me pincho", que lo hemos escuchado todos en la consulta, es con lo que hay que acabar.

Los cuatro participantes del debate, durante un momento del mismo.

¿Se puede ahorrar costes de tratamiento de la diabetes con la prevención?

Rebeca Reyes: Sin duda, eso está demostrado de forma científica y contundente desde hace años. Cuanto más inviertes en prevención, más costes ahorras. Si a eso se suman estrategias y medidas de prevención o de tratamiento farmacológico una vez diagnosticada la diabetes, ese ahorro se incrementa aún más. Además, en diabetes los costes directos asociados al tratamiento son, según los últimos datos en España, entre el 8 por ciento y el 10 por ciento. El resto viene derivado de complicaciones, bajas, incapacidades laborales… Cualquier esfuerzo de prevención y tratamiento supone un ahorro a medio e incluso a corto plazo.

Javier Escalada: Esa es la palabra clave: inversión. Se trata de invertir para después ahorrar gastos. Eso es lo que no acaban de ver del todo quizá nuestros gestores, que se fijan en el gasto a corto plazo. El quid de la cuestión está precisamente en intentar evitar que se produzcan gastos indirectos.

Manuel Gargallo: De nuevo estamos ante un problema de lenguaje. No se trata de gastar en diabetes sino es invertir en diabetes. Debemos emplear este término porque además en España estamos asistiendo a la misma situación que ya se dió en EEUU. Cada vez hay más adolescentes con diabetes tipo 2. Por el tema de la obesidad, hay chicos de 14 o 15 años con este tipo de diabetes que además en esas edades es tremendamente agresiva y con complicaciones muy superiores a las del adulto. Lo que refuerza todavía más la necesidad de hacer una prevención mucho más precoz.

Andoni Lorenzo: El Ministerio de Sanidad nos convocó en el mes de noviembre para hablarnos de los últimos resultados sobre el plan estratégico de la diabetes. Desde entonces hemos mandado tres o cuatro peticiones de reunión urgente y hace pocos días estuvimos con los responsables del Ministerio para ver de qué forma podemos abordar una estrategia común para esta patología. Sin embargo, la sanidad está transferida y cada comunidad lleva a cabo sus propios planes. Es importante que desde el Ministerio se aborde una estrategia que llegue a todos por igual para atajar los índices de obesidad y reducir el número de amputaciones, ya que somos el segundo país del mundo en este apartado.

¿Qué papel juegan pacientes y sociedades médicas a la hora de abordar la diabetes?

El presidente de Fede, Andoni Lorenzo, pide la participación activa de los pacientes en sus tratamientos.

Andoni Lorenzo: Médicos y pacientes debemos ir juntos. Hay que cambiar los roles establecidos. El paciente tiene que responsabilizarse de su enfermedad y compartir su vivencia. Porque cada diabetes es distinta. Lo que los pacientes estamos demandando es una mayor dedicación. El tratamiento de la diabetes se apoya en cuatro patas que son la medicación, el ejercicio, la alimentación y la educación diabetológica. Necesitamos que se nos eduque, que se nos explique bien todo lo relacionado con la alimentación, cuál es el ejercicio más adecuado y cómo tomar la medicación. De esa forma podremos llevar una vida completamente normal, sin ningún tipo de complicación.

Javier Escalada: Afortunadamente está cambiando un poco el panorama. Yo felicito a los pacientes que se meten en Internet a buscar información sobre su enfermedad porque demuestran su preocupación. Otra cosa son las conclusiones que saquen, pero para eso estamos los médicos, para ayudarles a interpretar las cosas. Quiero que sean activos e incluso que me pongan contra las cuerdas y me obliguen a estar al tanto de toda la información. Y desde luego hay que poner el acento en la educación diabetológica. Casi, no me quiero pasar, debería estar prohibido tratar un paciente con diabetes sin que haya educación diabetológica porque dar pastillas así porque sí es peligroso, al igual que un tratamiento sin ninguna otra base también.

Rebeca Reyes: Lo primero que tenemos que cambiar son los recursos que tenemos disponibles. Ahora, cuando el paciente va mal, va a educación diabetológica como último recurso. Esa debería ser la base pero hacen falta más recursos.

Manuel Gargallo: Tenemos que informar a los pacientes. No puede ser que dependan del médico o de un educador cada vez que tengan un problema. En ese aspecto la educación diabetológica es fundamental para que los pacientes, por supuesto bajo supervisión periódica, tengan autonomía y autosuficiencia .

¿Qué recursos se pueden aportar para tratar la diabetes por parte de la Administración?

Profesionales y pacientes coinciden en que una de las claves para el tratamiento de la diabetes es la educación

Rebeca Reyes: Hacen falta más profesionales haciendo educación diabetológica. Creo que estamos todos de acuerdo, tanto los profesionales sanitarios como las personas con diabetes.

Javier Escalada: Sin lugar a dudas. Si tuviera que apostar algo sería por la educación diabetológica.

Manuel Gargallo: Hoy en día hay sistemas de autocontrol que son bastante autónomos, que dan una gran información a los pacientes y habría que aspirar a que estuvieran financiados dentro de la sanidad pública.

Andoni Lorenzo: Como presidente de la Federación de Diabetes, el primer deber que me pusieron las asociaciones fue demandar la enfermera educadora. Es muy importante tener un mayor número de estas profesionales y reconocer la especialidad. El gran problema que nos estamos encontrando con el Ministerio es que no hay forma de que se quiera reconocer. Pero tener en las consultas una enfermera educadora que le pueda dedicar esos 10 o 15 minutos a un paciente va a mejorar su calidad de vida y también la calidad de atención del propio médico.

Javier Escalada: De hecho, hace años hicimos un documento para definir las funciones de la educación diabetológica en Enfermería. Pero al no estar reconocida la especialidad no se puede demandar este tipo de especialistas.

Con una obesidad infantil cada vez más alta y una incidencia de diabetes que puede ser todavía mayor, ¿qué oportunidades aporta la medicación preventiva en el tratamiento de la diabetes?

Rebeca Reyes habla sobre el coste y los beneficios de los tratamientos de diabetes.

Rebeca Reyes: No hay que olvidar que la mejor medida para prevenir la diabetes tipo 2 es controlar el peso mediante dieta y ejercicio. Pero es cierto que al menos en los estados de prediabetes las sociedades científicas sí reconocen que en determinados casos se puede empezar tratamiento con metformina, un fármaco barato, reconocido y de gran eficacia. Pero siempre sin descuidar los pilares fundamentales, que son dieta y ejercicio.

Javier Escalada: Claramente ese es el mensaje. Además tenemos estudios con otras moléculas, pioglitazona, arcarbosa, estudios con orlistat, incluso hay estudios con algún análogo de GLP-1, que son fármacos que ya estamos utilizando en pacientes con el diagnóstico de diabetes que han demostrado poder evitar la aparición de diabetes en situaciones previas. Pero en el balance costo-beneficio no es suficiente para que se recomienden. Es decir, que tenemos unas herramientas muy potentes que de momento guardamos para el diagnóstico de diabetes tipo 2. En situaciones previas, el arma que tenemos es la modificación del estilo de vida y conseguir que el paciente controle su peso de la mejor forma posible.

Rebeca Reyes: También es importante el grado  de cumplimiento al iniciar un tratamiento farmacológico. Si en diabetes, que es una enfermedad silenciosa y asintomática, la adherencia al tratamiento farmacológico no es ideal, en prediabetes puede ser aún peor porque hay menos conciencia de su existencia.

Manuel Gargallo: Curiosamente hace años era más eficaz la prevención, los hábitos de vida saludable, el control del peso, y el ejercicio, que el fármaco. Pero a medida que van pasando los años se va demostrando que es más eficaz lo contrario. ¿Por qué? Porque la gente va abandonando esos estilos de vida.

Andoni Lorenzo: Una de las cosas que nos encontramos en las asociaciones es que hay medicamentos nuevos a los que les ponen un visado y al final es una papeleta que le llega al médico, presionado por parte de la Administración y por parte del paciente… Luego entramos en otro terreno que es el de las diferencias entre comunidades, lo que genera ciertas inquietudes a los pacientes y cierto sufrimiento.

¿Y qué se puede hacer?

Los nuevos tratamientos han abierto nuevas posibilidades en el abordaje de la prediabetes

Javier Escalada: Entendemos que los fármacos nuevos tengan un visado porque son más caros, pero los requisitos deberían ser más razonables. Por ejemplo, ahora mismo hay unos fármacos que tienen el visado puesto en un determinado peso por encima del cual sí se financian y por debajo, no. Y sin embargo han demostrado beneficio independientemente del peso del paciente. Entonces, tendría más sentido el poner el visado en función del diagnóstico de diabetes, porque son fármacos que también se pueden utilizar solo por obesidad. Si no, estamos privando a muchos pacientes de un beneficio sobre el control de la glucosa y en prevención cardiovascular para pacientes que ya han tenido algún evento.

Rebeca Reyes: De hecho se viven situaciones curiosas en las consultas. Cuando viene el propio paciente a preguntarte por una medicación y se le explica que le podría ir bien, pero necesita una determinada relación peso-altura o índice de masa corporal para financiarse, contesta: "¿Entonces tengo que engordar?". Pero jamás le diré eso.

Andoni Lorenzo: Para ver la botella medio llena, hay que tener en cuenta lo que está evolucionando la investigación y el tratamiento de la diabetes. Si comparamos cómo estaba un paciente hace 15 años y ahora, el cambio ha sido espectacular. Hemos ganado mucho en calidad de vida.

Manuel Gargallo: Eso es indudable. El avance farmacológico que ha habido estos últimos años ha sido enorme y eso se ha trasladado a las guías clínicas, que cada vez plantean objetivos más exigentes. Esa es la parte positiva. Claro que lo ideal es que el beneficio se pueda extender al resto de la población, porque es verdad que a veces hay visados que están injustificados cuando científicamente el fármaco ha demostrado sus beneficios en esas situaciones.

Para concluir, ¿cuáles son las necesidades no cubiertas en la diabetes tipo 2?

Conclusiones del debate 'Necesidades no cubiertas en diabetes Tipo 2'.

Rebeca Reyes: Si la pregunta se hubiera hecho hace años, habríamos hablado de los fármacos que nos hubiera gustado tener. Ahora, tenemos fármacos excelentes para la diabetes tipo 2, e incluso tenemos potentes tratamientos de administración semanal, y otros que van a salir muy pronto, que no solo son excelentes fármacos para la diabetes sino que ayudan a controlar el peso, reducen el riesgo de eventos cardiovasculares y de complicaciones renales. Pero ahora hace falta más educación diabetológica.

Javier Escalada: Concienciación. Todavía tenemos que seguir trabajando en ese tema y la prevención también es clave, al igual que la educación diabetológica. Todos estamos de acuerdo en que tenemos mucho camino por recorrer. Los nuevos fármacos ya nos están empezando ayudar, pero haría hincapié en dos aspectos: los efectos sobre la propia obesidad y los extra glucémicos. Ese es el beneficio cardiovascular que algunos fármacos ofrecen claramente y que los diferencia de otros.

Manuel Gargallo: Suscribo lo que se ha dicho, pero otro aspecto importante es el diagnóstico. Casi la mitad de los diabéticos no saben que lo son. Es dramático que en un sistema de salud público se manden análisis irrelevantes y no se estén haciendo más pruebas para ello. Y los estudios en nuestro país sobre el diagnóstico de la diabetes revelan un volumen importante de pacientes diabéticos que no estaban diagnosticados. Eso hay que corregirlo. Evidentemente tenemos un arsenal terapéutico importantísimo, pero hay que saber manejarlo. Y a veces, dentro del ámbito médico, se puede observar que las guías y los consensos no se están aplicando adecuadamente, por eso también puede que haga falta un poco de autorreflexión.

Andoni Lorenzo: Cuatro conceptos. Primero, concienciación, pero en primera persona. No vale decir que "se tiene que concienciar". En segundo lugar, la educación, que es la gran demanda o la gran asignatura pendiente que tenemos los pacientes. En tercer lugar necesitamos que se ponga en marcha el plan estratégico a la diabetes. Y, por último, no perder de vista las nuevas tecnologías que están llegando a las consultas.

Debate completo 'Necesidades no cubiertas en diabetes Tipo 2'.