En los países occidentales la incidencia del cáncer gástrico está cayendo. Pese a que la incidencia del cáncer gástrico en España en 2023 sigue una línea descendente, según el último informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), la mortalidad continúa siendo elevada. Concretamente, se estima que se diagnosticarán 6.932 casos nuevos este año en el país y que la mortalidad en este tipo de cáncer es de 4.838 personas, según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE).
Pese a la bajada de incidencia, aún es necesario desarrollar nuevas opciones terapéuticas efectivas que ayuden a la calidad de vida del paciente y a su supervivencia. La inmunoterapia está revelándose como un cambio de paradigma para tratar estos tumores. En una entrevista con
Redacción Médica, Roberto Pazo, oncólogo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y miembro del Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón,
hace un recorrido por el avance en los tratamientos para este cáncer. El último acaba de llegar hace apenas un mes, se trata de zolbetuximab.
¿Cómo ha sido la evolución de la epidemiología del cáncer gástrico en España?
En España y en varios países occidentales
está disminuyendo la incidencia de cáncer gástrico. Pero está aumentando la incidencia de cáncer proximal, de cánceres de la unión gastroesofágica, en relación con factores como la obesidad, con el reflujo, con el esófago de Barrett…
¿Cómo es el perfil del paciente medio en España?
Se trata de pacientes con una
edad media que está entre los 65 y los 70 años. Tres de cada cuatro suelen ser hombres y muchos presentan comorbilidades tipo diabetes o hipertensión arterial.
¿Cómo es el tratamiento para este tipo de cáncer? ¿Cómo ha evolucionado?
En los últimos años, al tratamiento clásico con quimioterapia se le han añadido nuevos fármacos. El avance más reciente en el campo del cáncer gástrico ha llegado a principios del 2023. En el congreso de la ASCO dedicado a cánceres gastrointestinales, celebrado en San Francisco el pasado mes de enero, se han presentado los resultados del ensayo clínico internacional SPOTLIGHT. La Claudina 18.2 es una proteína presente en la membrana de las células tumorales en algo más de uno de cada tres (un 38 por ciento) pacientes con cáncer gástrico avanzado. Se trata de una nueva diana terapéutica en esta enfermedad contra la que actúa selectivamente el anticuerpo zolbetuximab.
Pero fue hace un par de años cuando la inmunoterapia llegó al cáncer gástrico. Se identificó a un subgrupo amplio, un 30-50 por ciento de los pacientes con cáncer gástrico avanzado, en los que la expresión aumentada de la proteína PD-L1 en el tumor y en los linfocitos que infiltran ese tumor es un marcador que señala a esos enfermos como candidatos a recibir tratamiento con el anticuerpo inmunoterápico nivolumab, que añadido a la quimioterapia puede mejorar su supervivencia.
Además, desde hace diez años se conoce que en otro subgrupo de pacientes cuyo tumor tiene una expresión aumentada de la proteína HER2, añadir el anticuerpo trastuzumab a la quimioterapia mejora los resultados del tratamiento. El problema es que este subgrupo solo representa a un 10-15 por ciento de los pacientes.
¿Hacia dónde avanza? ¿Cuál será el tratamiento del futuro?
En el futuro, ya casi presente, el tratamiento del cáncer gástrico
va a exigir la determinación en tejido tumoral mediante técnicas de inmunohistoquímica de diversos marcadores que pueden ayudar a orientar la selección del mejor tratamiento para cada paciente. En cáncer gástrico ya no basta con el diagnóstico histológico, es necesario el diagnóstico molecular.
Para poder estudiar todos los biomarcadores que a medio plazo serán un estándar en la práctica clínica en cáncer gástrico será mandatorio, por tanto, que tanto la cantidad como la calidad de las muestras de biopsia sea adecuada. Es necesario informar de estas nuevas necesidades a los especialistas responsables de obtener esas muestras diagnósticas, esencialmente gastroenterólogos endoscopistas, radiólogos intervencionistas y cirujanos.
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"Lo ideal sería que zolbetuximab estuviera aprobado en España este año o a primeros del que viene"
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Uno de los últimos tratamientos que se ha presentado es con zolbetuximab. ¿Qué resultados está mostrando en cuanto a eficacia?
Este fármaco
se ha testado en dos ensayos fase 3: el SPOTLIGHT y el GLOW. En ambos casos se combina quimioterapia con zolbetuximab o placebo; en SPOTLIGHT la quimioterapia es mFOLFOX6 y en el ensayo GLOW con el esquema de quimioterapia CAPOX.
Se acaban de comunicar los resultados del ensayo SPOTLIGHT. El objetivo era demostrar una mejoría de supervivencia en pacientes que tienen una expresión moderada o intensa de Claudina 18.2, en al menos un 75 por ciento de las células tumorales. A este subgrupo de pacientes que tienen esa sobreexpresión se les trataba con quimioterapia y con zolbetuximab o placebo.
Lo que se demostró es que añadir el anticuerpo zolbetuximab a la quimioterapia
mejoraba significativamente la supervivencia, tanto la supervivencia libre de progresión, como la supervivencia global de estos pacientes de una forma clínicamente significativa.
¿Es un tratamiento esperanzador para los pacientes? ¿Por qué?
Es un tratamiento esperanzador porque
mejora la supervivencia. Lo hace además de una forma selectiva, ya que podemos seleccionar mediante el marcador Claudina 18.2 a los pacientes que se pueden beneficiar potencialmente de este fármaco, y lo hace añadiendo pocos efectos adversos a la quimioterapia estándar.
¿Qué tiene de diferente este tratamiento con respecto a los que ya están disponibles?
La selección de pacientes por una nueva diana terapéutica. Más de un 30 por ciento de pacientes con cáncer gástrico avanzado expresan Claudina 18.2, lo que nos permite seleccionar a esos pacientes que potencialmente se pueden beneficiar del fármaco.
El mecanismo de acción es también novedoso: la Claudina 18.2 es una proteína que está en las zonas de unión de las células del epitelio gástrico en condiciones normales y que, con la pérdida de la polaridad celular durante la malignización, puede mostrarse al medio tumoral. La Claudina 18.2 no se expresa en otros tejidos, de modo que los efectos del fármaco son sobre el tumor, no se expresa fuera.
Los efectos secundarios son muy leves y fácilmente tratables. Esto hace que sea muy bien tolerado, incluso en pacientes que tienen edad avanzada o tienen otras comorbilidades.
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El equipo que atiende en el hospital zaragozano a los pacientes con cáncer gástrico: Paula Gomila, Mayte Álvarez y Roberto Pazo Cid.
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¿Qué efectos secundarios tiene? ¿Cómo es el perfil de seguridad de zolbetuximab?
La mayoría de los efectos secundarios que se observaron en el ensayo fueron los propios de la quimioterapia. Zolbetuximab aumentaba los efectos de náuseas y vómitos en los dos primeros ciclos del tratamiento.
Normalmente, este efecto se produce durante la infusión del tratamiento y se podía manejar con facilidad.
La tolerancia al fármaco es excelente y no hay grandes problemas de efectos adversos que limiten o impidan que los pacientes puedan continuar con el tratamiento.
¿Cuándo cree que podría estar disponible en España?
Eso es más difícil de decir. En España no es fácil conseguir la aprobación por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Lo ideal sería que estuviera aprobado cuanto antes, si pudiera ser este año o principios del año que viene sería perfecto.
El manejo clínico gástrico que se realiza en España, ¿está al nivel de los países de nuestro entorno?
Creo que debemos estar orgullosos y contentos. Hacemos cosas muy buenas en Oncología en España, tenemos una formación de los profesionales que está al nivel de los mejores países del mundo.
En cuanto a tratamiento del cáncer esofago-gástrico, nuestro país
ha estado presente en el desarrollo de todos estos fármacos nuevos que han aportado mejoría en la supervivencia del cáncer gástrico en los últimos años, tanto en el desarrollo de trastuzumab, como en el desarrollo de inmunoterapia con nivolumab, y ahora de zolbetuximab. Actualmente, estamos participando en el desarrollo de otros fármacos como bemarituzumab contra el FGFR2b en cáncer gástrico.
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