"El efecto tóxico de la depresión en el cerebro es relevante en ancianos"

La depresión en el anciano es frecuente e impacta de forma negativa sobre su funcionalidad y cognición, que ya de por sí están alteradas a causa de la edad. Entre los síntomas significativos de la enfermedad en este grupo de población se encuentran los problemas de atención, concentración y memoria. Por ello, Redacción Médica entrevista a Luis Agüera Ortiz, jefe de Sección del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario 12 de Octubre y profesor asociado de Departamento de Psiquiatría de la Universidad Complutense, en el marco del programa formativo Geriatraining, puesto en marcha en Lundbeck Academy con el aval de la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG), y dirigido a profesionales sanitarios.

Agüera apunta cómo detectar la depresión en ancianos y la necesidad de una formación geriátrica para múltiples especialistas. Además, subraya la relación de esta enfermedad mental con las patologías neurodegenerativas. Por último, apuesta por el tratamiento individualizado del paciente, atendiendo a sus particularidades, ya que "no se puede utilizar de forma estándar un tratamiento antidepresivo".

En 2050, por primera vez en la historia, la cantidad de personas mayores de 60 años superará a la de jóvenes a nivel mundial.  Con la alta prevalencia existente de depresión en ancianos, ¿es momento de impulsar la formación del profesional sanitario para anticiparse a esta situación? ¿Qué objetivos persigue el programa Geriatraining de Lundbeck Academy que dirige?

Con los datos demográficos existentes, salvo los profesionales de la Medicina que se dedican a la Pediatría, el resto debe tener conocimientos de Geriatría porque una proporción cada vez más creciente de la consulta de cualquier médico la van a componer personas mayores. La estructura de la población ha cambiado y esto afecta también a los profesionales que están más cerca de los problemas mentales de las personas mayores, que son fundamentalmente los psiquiatras, pero también los geriatras, los médicos de familia y otros profesionales como los neurólogos.

La formación en los aspectos diferenciales geriátricos ha ido por detrás que otras dirigidas a otros grupos de población. Ya no estamos mirando al futuro, sino que esta situación es el presente. La población anciana requiere de abordajes específicos.

El programa formativo Geriatraining está dirigido a los profesionales que atienden a personas mayores, tales como geriatras y médicos de residencias, pero también psiquiatras y médicos de familia que tienen esa inquietud e interés por mejorar los abordajes específicos de diversas patologías en esta población y, en concreto, de la depresión.

Según el documento de Consenso sobre la Depresión en el Anciano de la SEPG, este perfil de población presenta mayores niveles de ansiedad e ideación suicida y la depresión tiene una mayor repercusión en su vida diaria. ¿A qué síntomas y signos debe prestar especial atención el médico de Atención Primaria para la detección precoz en este grupo de población?

Los profesionales de Atención Primaria tienen la ventaja de que conocen muy bien a sus pacientes. Es importante que detecten cambios en un periodo de tiempo no muy largo, de 2 a 4 meses, entre ellos, disminución de la funcionalidad, aislamiento, retracción, abandono personal, enfermedades descompensadas como la hipertensión o la diabetes.

La depresión es una enfermedad que tiende a ser recurrente, por lo que también hay que prestar especial atención a quienes han tenido episodios depresivos previos para estar alerta ante la aparición de uno nuevo. Y otro grupo de población al que conviene seguir de cerca es el que tiene factores de riesgo vascular -hipertensión, diabetes, colesterol alto- porque incrementan notablemente la posibilidad de tener un episodio depresivo, por primera vez, en la edad avanzada.

Además, los problemas de atención, concentración y memoria son prevalentes en ancianos con depresión. ¿Qué factores de la depresión inciden sobre la cognición del anciano?

La depresión, a cualquier edad, tiene un efecto biológico directo en determinadas áreas cerebrales como el hipocampo, una estructura cerebral directamente relacionada con la memoria, es decir, por un efecto directo la depresión es tóxica para determinadas áreas del cerebro que influyen directamente en la cognición. Si esto sucede a cualquier edad, incluso en jóvenes, que también tienen dificultades cognitivas cuando sufren un episodio depresivo, en personas mayores, cuya cognición es más frágil, puede cobrar mayor relevancia.

¿Cuál es la principal sintomatología depresiva que refiere el paciente anciano y su familia como más problemática o preocupante?

Muchas veces las personas mayores no son quienes consultan por propia iniciativa, es frecuente que lo haga la familia. Sobre todo, refieren cambios en la funcionalidad, cosas que dejan de hacer -cocinar, salir, realizar actividades placenteras habituales como pasear-, abandono del autocuidado y de la toma de medicación, todo lo que tiene que ver con la apatía, como quedarse en casa o no tener iniciativa. Por eso, es necesario estar atentos al cambio y, sin duda, a que se exprese un deseo o ideas de morir.

"Se ha comprobado que quien desarrolla enfermedades neurogenerativas ha tenido, con más frecuencia, episodios depresivos a lo largo de su vida"

Depresión, cognición y enfermedades neurodegenerativas están relacionadas. ¿Hasta qué punto puede ser la depresión un factor de riesgo o un síntoma precoz de las enfermedades de Alzheimer y Parkinson?

Se ha comprobado que quien desarrolla enfermedades neurodegenerativas ha tenido, con más frecuencia, episodios depresivos a lo largo de su vida, bien desde su juventud o más cerca del desarrollo de la enfermedad. Esto no quiere decir que todas las personas que hayan tenido una depresión vayan a desarrollar Parkinson o Alzheimer, pero haber tenido depresión aumenta el riesgo de padecer estas enfermedades neurodegenerativas, no solo Alzheimer o Parkinson, sino también ictus o esclerosis múltiple, enfermedades del cerebro, en definitiva.

En aquellos pacientes que han tenido un episodio depresivo mucho más cercano en el tiempo al inicio de los síntomas de la enfermedad neurodegenerativa, más que un factor de riesgo hablaríamos de un síntoma precoz de esa enfermedad, como si un cerebro que se está desestructurando emitiera una queja en forma de síntomas depresivos y, luego, conforme avanza el tiempo, en función de la enfermedad de base se empezaran a manifestar otros síntomas relacionados con ellas, tales como problemas de memoria en la enfermedad de Alzheimer, trastornos del movimiento en la enfermedad de Parkinson. La sintomatología depresiva, en este caso, sería la voz de alarma de un cerebro que manifiesta que algo está ocurriendo.

¿Cómo debe ser el abordaje terapéutico de la depresión en los ancianos con y sin otras enfermedades neurodegenerativas?

Lo primero es la detección. Para eso, hay que estar muy alerta a los síntomas ya mencionados. Todavía hay muchas depresiones que pasan desapercibidas o que cuando se detectan ha transcurrido mucho tiempo, generando sufrimiento innecesario a la persona y con una respuesta farmacológica, a veces, no tan óptima. La depresión se puede tratar, tanto en los pacientes que también padecen enfermedades neurodegenerativas como los que no las tienen, con los fármacos más modernos, que han permitido que se puedan aplicar con mucha seguridad a personas ancianas y muy ancianas. Esto es un avance muy importante.

"Hay que individualizar el tratamiento para la depresión en cada paciente, porque cada uno tiene un perfil clínico propio y diferenciado"

En cuanto al tratamiento farmacológico, ¿qué aspectos debe el profesional sanitario tener en consideración como comorbilidades, interacciones…?

Hay que individualizar el tratamiento para cada paciente porque cada uno tiene un perfil clínico propio y diferenciado, con sus patologías concomitantes y tratamientos farmacológicos, y no se puede utilizar de forma estándar un tratamiento antidepresivo. Es importante que los médicos conozcan el mayor número de moléculas para que puedan hacer el traje a medida para cada paciente.

Para cada situación concreta existe una indicación. En el Documento de Consenso de la SEPG citamos 21 situaciones diferentes, desde cardiopatías a arritmias, diabetes, obesidad, recaídas, enfermedades que cursan con dolor, Parkinson, Alzheimer…, y damos indicaciones a medida sobre los tratamientos recomendados en cada caso.

¿Qué fármacos antidepresivos son los más indicados en el abordaje de la depresión geriátrica?

El antidepresivo se debe elegir en función de las características de la propia enfermedad depresiva y de otras enfermedades coexistentes, por eso una actividad como Geriatraining es muy importante para los clínicos. Partiendo de la idea de diseñar ese tratamiento a medida, en el Consenso de la SEPG se establecen tres fármacos como los más indicados en un mayor número de situaciones de comorbilidad: sertralina, desvenlafaxina y vortioxetina. Se destaca uno en términos de seguridad, la agomelatina.

Con independencia de que hay que elegir el fármaco más adecuado para cada paciente, estos abordaban con mayor seguridad un mayor número de situaciones de comorbilidad.

Sin duda, en las personas mayores, se tiende a preferir los fármacos con más de un mecanismo de neurotransmisión porque el cerebro anciano ya tiene un déficit en varios de los neurotransmisores relacionados con la depresión y tendemos a utilizar los fármacos duales o multimodales como vortioxetina.