Las CAR-T cumplen 6 años en un SNS que mira a su producción "universal"

España, con el paso de los años, se ha consolidado como uno de los países pioneros en Europa en el uso de las terapias CAR-T, un tratamiento innovador y personalizado que utiliza células del propio paciente para combatir ciertos tipos de cáncer de manera efectiva. Desde su introducción en el Sistema Nacional de Salud (SNS), son muchas las personas que han podido acceder a esta opción terapéutica. Sin embargo, su alto coste o la necesidad de amplias infraestructuras y su logística compleja, han podido llegar a ser obstáculos en el proceso de implementación.
 
¿Qué son exactamente este tipo de terapias? Según José María Moraleda, coordinador de la red de terapias avanzadas (TeraV) del Instituto de Salud Carlos III, son tratamientos de inmunoterapia con células vivas, es decir, linfocitos T extraídos del propio paciente y modificados en el laboratorio para que reconozcan y destruyan las células malignas. “Las células CAR-T son un producto de biología sintética de laboratorio que sirve para reforzar el poder antitumoral de los linfocitos T naturales, que son las células que en el cuerpo se encargan de eliminar tumores, pero que no pueden hacerlo cuando están establecidos”, explica a Redacción Médica.
 
Básicamente, se trata de células a las cuales “se les ponen armas que no tienen, es decir, se les inyecta un fragmento de ADN por medio de un virus”. Una vez ocurre esto, la célula lee dicha instrucción y crea una proteína sintética en forma de “antena” en su superficie, que busca y reconoce un antígeno específico en la célula tumoral.

El Plan de Terapias Avanzadas de Sanidad como punto de partida 

 
“En España, todo comenzó en 2018 con el Plan de Terapias Avanzadas del Ministerio de Sanidad”, asegura. Aunque esta iniciativa no fue el principio de todo, ya que vino precedida de numerosas publicaciones científicas que demostraban que las células CAR-T eran “extraordinariamente eficaces contra determinados tipos de tumores de la sangre, sobre todo, contra la leucemia aguda linfoblástica y los linfomas de linfocitos.
 
En cuanto se hizo eco de la existencia y de la aparición de estas innovadoras alternativas, el Ministerio se dio cuenta de que iban a ser “un eje transformacional, que cambiaría por completo el tratamiento del cáncer”. Aun así, dos aspectos fundamentales hacían que la entrada en nuestro país de estas terapias fuese difícil: la tecnología y la logística necesarias eran muy complejas, lo que determinaba que su precio fuese muy elevado poniendo en riesgo el mantenimiento del SNS. Por ello, María Luisa Carcedo, ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en 2018, decidió reunir a todos los organismos implicados en el SNS (sociedades científicas, asociaciones de pacientes y representantes de las comunidades autónomas, entre otros), para la puesta en marcha del 'Plan de abordaje de las terapias avanzadas en el SNS'.

"El Ministerio se dio cuenta de que las terapias CAR-T iban a significar un eje transformacional del tratamiento del cáncer"

“Había que dejar claro dónde y cómo se iban a infundir este tipo de células, qué tipo de pacientes lo iban a necesitar y seleccionarlos, ya que era una terapia muy cara”, señala Moraleda. Durante estos encuentros, se puso encima de la mesa qué hospitales tendrían la capacidad de acogerlas con la máxima seguridad, ya que se trata de un tipo de tratamiento con efectos secundarios relevantes, por lo que se necesitan equipos multidisciplinares y grandes infraestructuras. Inicialmente se estableció una red de 15 hospitales de cuarto nivel, “en los que ya se habían hecho trasplantes de progenitores hematopoyéticos complejos”.
 
El plan también incluía potenciar la investigación pública en terapias avanzadas y los centros de fabricación propia de CAR-T académicos: “No solo se trataba de comprar la tecnología a países de fuera, la idea era que fuéramos capaces de inventarla”, destaca el hematólogo. De esta forma, en el año 2020, a través del Instituto de Salud Carlos III, se lanzó una convocatoria competitiva de Redes de investigación cooperativa para obtener resultados en salud (Ricors). Una de las Redes financiadas fue la Red de terapias avanzadas (TeraV), que contaba con 32 grupos repartidos por todo el país y 358 investigadores básicos y clínicos, cuyo principal objetivo era producir medicamentos de terapia avanzada, particularmente CAR-T académicos. “De momento, hay dos, que se han producido en el Hospital Clínico de Barcelona y están aprobados por la Agencia Española del Medicamento: el ARI-0001 y el ARI-0002, para el tratamiento de leucemias, linfomas y mielomas, aunque hay muchos más gestándose”, puntualiza.

La importancia de la producción en España de las CAR académicas

 
Para Moraleda, este hecho fue muy importante, ya que “existen ensayos clínicos que demuestran que los CAR académicos son tan eficaces y seguros como los comerciales”. De igual modo, se ha generado un “modelo español” de producción descentralizada de CAR-T académicos, que permite la producción local en varios hospitales, haciendo estos medicamentos más accesibles a los pacientes y más baratos para el SNS. Esta estrategia, además, evita pérdidas de tiempo que pueden ser fatales para un alto porcentaje de pacientes, en los que la enfermedad progresa antes de recibir el tratamiento, como ocurre con los CAR comerciales en los que los linfocitos del paciente tienen que hacer largos viajes de ida y vuelta, a los centros de fabricación multinacionales.

Las salas donde se maneja este conocimiento biológico, según el hematólogo, se conocen como ‘salas blancas’ o ‘unidades de producción celular’, y actualmente hay 20 repartidas por todo el país certificadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Gracias a ellas, todo el procedimiento está más cerca del paciente y se evitan desplazamientos a otros lugares del mundo como Wisconsin u Holanda, ya que cuando se implementan las CAR comerciales, hay que recoger las células de la persona enferma, enviarlas a dichos destinos y traerlas a España. De hecho, cuando se realizan estos viajes, “existe un 30 por ciento de pacientes que no sobrevive” debido al prolongado tiempo de espera.

Preparación de los profesionales sanitarios

 
Otro punto clave en el desarrollo de las terapias avanzadas CAR-T es la formación de profesionales. Respecto a ello, Moraleda explica que en España ya existían muchos hospitales que tenían experiencia en procesos asistenciales aislados como los trasplantes de progenitores hematopoyéticos alogénicos: “Casi todos los grandes hospitales que contaban con un servicio de Hematología sabían cómo manejarlas”. A esto, añade que para que todo el proceso salga bien, son necesarios equipos multidisciplinares, es decir, en ocasiones tienen que intervenir neurólogos u otros profesionales sanitarios.
 
Sin embargo, confirma que ha habido un entrenamiento a partir del Plan de Terapias Avanzadas. Al final, los hospitales que fueron aprobados para acogerlos tuvieron que certificar que sabían abordar todas las complicaciones que pudieran darse. De esta manera, hoy en día, son 28 los centros acreditados.

"Seguir avanzando en terapias avanzadas puede significar un enorme paso para la curación del cáncer"

El futuro de las células CAR, “y otras inmunoterapias y terapias avanzadas que vienen”, aupará todavía más la revolución genética que se está viviendo nuestro país. “Avanzar en ellas puede significar un enorme paso para la curación del cáncer y de muchas otras enfermedades”, puntualiza, ya que, tal y como afirma, “se avecinan innovaciones de Medicina Personalizada en tratamientos biológicos nunca vistos antes".

Un futuro optimista

 
¿Cómo manejarán esta revolución los propios profesionales? Moraleda lo tiene claro: “Cada vez mejor”. Para recibir un CAR, con el objetivo de diagnosticar y tratar precozmente síndromes como el neurológico o el de liberación de citoquinas, un paciente debe ingresar en el hospital durante dos semanas aproximadamente: “Con los avances que estamos descubriendo y los nuevos medicamentos comenzaremos a generalizar el tratamiento ambulatorio de los CAR-T”.
 
Al igual que se llevan a cabo trasplantes ambulatorios, el coordinador de la red de TeraV confía en que esto ocurra con estas nuevas terapias: “Con el paso del tiempo, cada vez se fabrican mejor las células, se tratan mejor los efectos secundarios y se adquieren conocimientos de cómo manejarlas”. Por ello, en los próximos años, los tratamientos CAR serán más baratos y accesibles para cualquier paciente que los necesite. Además, no está lejos el momento en el que se podrán fabricar CAR-T a partir de donantes sanos "CAR-T alogénicos o universales", que estarían disponibles en las farmacias de los hospitales, para ser utilizados inmediatamente.
 
Aun así, Moraleda destaca que esto no hubiese sido posible sin la implicación de la Agencia Española del Medicamento o del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). Y si se ha conseguido ha sido gracias a todos los investigadores de este país, por lo que insiste, sin dudarlo, en reconocer su trabajo: “Nuestro país necesita que se conozca y se valore más la labor de investigación que se hace y que se apoye más por parte de la población en general”.