"La individualización del tratamiento en hemofilia es una inversión futura"

La individualización y la farmacocinética son dos elementos que, según Inmaculada Soto, jefa de Sección de Hemostasia y Trombosis de la Unidad de Hematología del Hospital Central de Asturias, en conversación con Redacción Médica, son indispensables para la "optimización del tratamiento en la hemofilia". A juicio de la especialista, se le proporcionaría "mayor protección" al paciente y sería una "inversión a futuro" para el sistema sanitario. Consultada sobre los desafíos en esta materia, Inmaculada Soto ha manifestado que aún falta que el conjunto de los 400.000 pacientes hemofílicos que hay en el mundo tengan acceso a un tratamiento eficaz.   

Desde su punto de vista, ¿cuáles son los principales factores a tener en cuenta en la individualización de un tratamiento?, ¿son los mismos en todas las edades y pacientes?

El tratamiento de la hemofilia depende mucho de la edad del paciente, del tipo de paciente y del ambiente social que le rodea: cómo son sus padres, su estrato social, cuál es su nivel, sobre todo cultural más que socio-económico. Luego hay factores intrínsecos para entender cómo metaboliza ese factor, es lo que llamamos farmacocinética. Es decir, el paciente no tiene algo que nosotros le aportamos desde el exterior, entonces eso se va eliminando a medida que pasa el tiempo y, en cada persona tarda su tiempo, dependiendo de cómo es la farmacocinética de cada uno. La farmacocinética ahora mismo es un parámetro principal para la individualización y hay varias aplicaciones informáticas que permiten definir, en base a modelos matemáticos poblacionales, cómo va a ser la farmacocinética de ese paciente y, en consecuencia, como tú puedes optimizar el tratamiento en el paciente, tanto en cantidad de factor administrado como en frecuencia.

De esa manera, al paciente le das lo que necesita y optimizas tu gasto: por una parte, no malgastas el factor, no lo tiras; y, por otra parte, el paciente tiene la cobertura suficiente para no tener hemorragias inesperadas y no generar tampoco estancias hospitalarias que impliquen mayores gastos sanitarios y mayor morbimortalidad en el paciente. La optimización del tratamiento va dirigida a la mejor cobertura del paciente, tiene que tener su cobertura con su concentrado de factor lo mejor posible. Y esa información nos la da fundamentalmente la farmacocinética, pero para que eso sea eficaz es importante la adherencia al tratamiento.

¿Cuál es la estrategia de su centro asistencial para mantener a los pacientes con niveles altos y protegidos ante los sangrados?

Nosotros tenemos a la mayoría de los pacientes con hemofilia A grave en profilaxis con factor VIII de vida media extendida. Con esto conseguimos unos niveles valle que están dentro de los márgenes recomendados por las guías actuales que ha publicado la Federación Mundial de Hemofilia, que recomienda tener niveles valle en torno a un mínimo del 3 por ciento, porque se ve que el objetivo del nivel del 1 por ciento que en su momento fue un hito, pues no es suficiente. En el caso de la hemofilia B es diferente, tenemos menos pacientes pero necesitamos incorporar a nuestro arsenal terapéutico los factores IX de vida media extendida porque son más rentables que los factores VIII y porque la calidad de vida del paciente se mejora de una forma exponencial, la cobertura antihemorrágica es muchísimo mejor.

Tras su experiencia con factores de vida media extendida, ¿cómo ha afectado en sus pacientes la implementación del tratamiento individualizado con niveles valle?, ¿ha visto algún cambio significativo en su calidad de vida?, ¿ha supuesto mayor carga de tratamiento para algún paciente?

La carga de tratamiento se ha reducido porque los pacientes han pasado a pincharse una vez menos en la semana. El paciente que se pinchaba tres veces, ahora se pincha dos. El paciente que se pincha en días alternos, pasa a pincharse una vez menos por semana. Para ellos la calidad de vida ha mejorado, ellos se sienten mejor que antes, algunos lo notan en las mañanas en sus articulaciones, que en los adultos casi siempre tienen alguna o varias articulaciones dañadas, afortunadamente no es el caso de los niños. Respecto al tema de la individualización, nosotros ahora estamos haciendo estudios farmacocinéticos a todos los pacientes. Antes nos movíamos por niveles valle y teníamos estudios farmacocinéticos en un cierto número de pacientes, pero no en todos. Ahora nuestro siguiente objetivo es ampliar el estudio farmacocinético y la optimización del tratamiento a todos nuestros pacientes.

"Si algo puede optimizar y hacer el sistema sostenible es individualizar el tratamiento. Es una inversión a futuro".

Los factores de vida media extendida se han hecho esperar bastante en el caso de la hemofilia B. ¿Qué aportan en este caso?

En el caso de la hemofilia B, multiplican por tres veces la duración del factor de vida media estándar, por lo menos tres veces e incluso más. Esto significa que un paciente que se administra un concentrado de factor IX de vida media estándar dos días por semana puede administrárselo cada 7, 10, 14 o cada 21 días, según lo controlado que esté el paciente y su farmacocinética de eliminación del concentrado de factor IX. Eso es un aspecto de calidad de vida para el paciente, pero para mi modo de ver el aspecto más importante es la presencia de factor durante más tiempo.

Todo eso es protección frente al sangrado, protección de las articulaciones y los músculos, es decir, son pacientes que están protegidos durante mucho más tiempo y con mayor intensidad. Los niveles que estamos viendo con los factores de vida media extendida son niveles que nunca habíamos esperado obtener con un factor de vida estándar ni lo hemos obtenido con los VIII, pero la revolución en la mejora del tratamiento de vida media estándar es el IX porque es tres veces y pico la vida media del estándar. Reduce inyecciones, reduce administraciones y mejora extraordinariamente la calidad de vida y los riesgos hemorrágicos a los que se enfrenta el paciente.

Desde el punto de vista de sostenibilidad del sistema, ¿es viable la acción de intensificar la protección a los pacientes mediante la individualización del tratamiento?, ¿esta acción reduciría los costes indirectos para el Sistema Nacional de Salud?

Desde luego. Si algo puede optimizar y hacer el sistema sostenible es individualizar el tratamiento. Es una inversión a futuro. Si tú los tienes lo mejor protegidos posibles, vas a tener menos complicaciones a futuro. Vas a tener menos cirugías articulares, menos prótesis, menos hospitalizaciones, menos ingresos en general, menos asistencias sanitarias. El paciente, cuanto más integrado esté en la vida social de su comunidad, va a ser más útil, le va a aportar más a su comunidad. No va a ser esa típica imagen del pasado del paciente que era una carga, no, es un miembro activo y colaborador con la comunidad que desarrolla un trabajo pleno y que como individuo se siente satisfecho, su condición de hemofílico no le limita para desarrollar una vida plena, que ese es el objetivo del tratamiento.

Ahora bien, efectivamente son tratamientos muy caros, pero lo que debemos de hacer los profesionales que nos dedicamos a esto es precisamente hacer trajes a medida, para gastar lo mínimo e imprescindible que sea necesario para que el paciente esté lo más sano posible, la mejor calidad de la asistencia no es poner factor a lo loco durante toda la vida del paciente, sino darle justamente lo que necesita.

La actualización de la guía de la Federación Mundial de Hemofilia recomienda la profilaxis también en pacientes moderados o una profilaxis a bajas dosis, antes que un tratamiento a demanda, ¿qué le parece esta idea? ¿Ve factible que los pacientes a demanda quieran este tipo de cambio?

"Hay pacientes moderados que se presentan con un fenotipo sangrante y que se diferencian poco de los pacientes hemofílicos graves"

No todos los pacientes moderados sangran igual. Hay pacientes moderados que se presentan con un fenotipo sangrante y que se diferencian poco de los pacientes hemofílicos graves en sus manifestaciones hemorrágicas. Estos pacientes moderados sí que requerirían tratamiento en profilaxis, tengo algún paciente moderado en profilaxis. No se conocen todos los motivos implicados para que haya pacientes moderados con fenotipos hemorrágicos de graves, pero es importante su control.

Y con respecto a las dosis bajas, esto ha sido una solución de mucho éxito en pacientes de países con economías en vías de desarrollo. Una hematóloga holandesa, Marijke Van den Berg, fue pionera en implementar la estrategia de que era mejor un poco que nada y administrar en pequeñas cantidades el factor carente, el factor sustitutivo a los pacientes hemofílicos. En estos lugares se vio que disminuía la tasa de sangrados y la aparición de complicaciones graves, esto, para países en vías de desarrollo ha resultado muy útil.

Covid-19 y pacientes hematológicos

¿Cómo afecta a los pacientes hematológicos y a sus tratamientos individualizados la pandemia?

Desde diversos puntos de vista. Los pacientes con hemofilia, en el contexto de la pandemia, han evitado bastante acudir a las consultas de los hospitales porque lógicamente es un centro en el que pueden estar más expuestos a la infección. Para recoger los concentrados del factor de coagulación que necesitan los hemofílicos, para hacer su profilaxis o su tratamiento, se han dispuesto sistemas desde la farmacia del hospital para entregarles el tratamiento a domicilio y no tener que desplazarse.

Los pacientes hemofílicos que tenemos en Asturias no se han contagiado, hasta donde yo sé, de SARS-CoV -2. Ya digo, ellos han limitado sus actividades personales, familiares y de ocio. Y también es cierto que en Asturias durante el verano la incidencia fue muy baja. La parte menos buena de esto es que los hemofílicos necesitan moverse, necesitan tener una actividad cotidiana gradual para mantener en buen estado su aparato locomotor y la inmovilidad que condiciona la infección en la pandemia pues también les ha repercutido. Están cerradas las piscinas, que es una actividad muy importante para los hemofílicos. Los paseos se pueden dar al aire libre, pero todo está muy limitado para poder hacer su vida cotidiana.

En esta línea, en cuanto a su labor profesional, ¿ha tenido que adaptar los tratamientos y el seguimiento a estos pacientes?

"Las cirugías programadas desafortunadamente se han demorado"

No hemos tenido que hacer grandes cambios. El tratamiento siempre lo han tenido disponible a través de la gestión de la farmacia del hospital y eso de una forma fluida les ha facilitado mucho. Hemos tenido la enorme suerte de que en este periodo de tiempo no ha habido nuevos diagnósticos. Esto también te ayuda porque un diagnóstico nuevo complica mucho, es muy demandante, necesita ir con frecuencia al hospital, depende mucho de los profesionales sanitarios y eso afortunadamente a nosotros no se ha dado.

Hemos seguido con las profilaxis normales, con las demandas normales, los pacientes no han sufrido ni accidentes, ni complicaciones graves, ni cirugías urgentes. Lo que sí ha pasado es que las cirugías programadas desafortunadamente se han demorado, eso es un aspecto negativo, tenemos algunos pacientes pendientes de cirugía desde abril de este año que no han podido ser intervenidos porque son patologías menos graves y ya sabemos que hay una gran derivación de recursos sanitarios hacia el control y tratamiento de la infección.

Luego, tenemos la intención de que se adopten por el hospital los tratamientos con factores de vida media extendida, que son productos que obligan al paciente a ir menos veces al hospital a recoger el factor, y que le obligan a ponerse menos administraciones intravenosas del concentrado del factor que necesitan. Esto que lo tenemos ampliamente implementado para el caso del factor VIII y de la hemofilia A, no lo tenemos todavía implementado en el caso de la hemofilia B y es una necesidad que tiene que cubrir el hospital 

¿Qué balance hace del trabajo que se ha hecho con estos pacientes y qué retos quedan pendientes?

Lo cierto es que en los últimos 20 años ha habido una revolución en el tratamiento de la hemofilia porque no solo están los factores recombinantes de vida media estándar, están los factores de vida media extendida, están las terapias no sustitutivas y está la terapia génica que tiene ensayos que son tremendamente prometedores, que pueden suponer la 'curación' de la enfermedad. La terapia génica hoy sería la última frontera ¿Y qué nos queda por hacer? Pues nos queda fundamentalmente eso, resolver el problema de la hemofilia para todas las edades. Conseguir que los pacientes tengan una integración del 100 por cien. Y conseguir, sobre todo, que todos los pacientes del mundo, los 400.000 pacientes hemofílicos que hay tengan acceso a un tratamiento eficaz, y a un tratamiento que les permita tener una atención adecuada sobre su riesgo de sangrar.

Esta entrevista está promovida por Sobi