Accesibilidad y máxima seguridad con las CART, prioridad de los hematólogos

El uso clínico de las células CART (Chimeric Antigen Receptor-Modified T-Cells) constituye uno de los mayores avances de las últimas décadas en el tratamiento del cáncer de la sangre. Se trata de una innovadora inmunoterapia que modifica genéticamente los linfocitos T del propio paciente para que expresen receptores que se unan a las células tumorales, proliferen y las destruyan. Por todas las ventajas que conlleva, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) quiere que esta terapia sea accesible para los pacientes que la necesiten y que el tratamiento se lleve a cabo con la máxima seguridad clínica.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas inglesas) ha aprobado recientemente las dos primeras terapias celulares CART para cánceres hematológicos: una de ellas para el tratamiento de segunda línea de la leucemia aguda linfoblástica (LAL) de células B en pacientes pediátricos y adultos jóvenes con enfermedad refractaria o en recaída, y también en adultos con linfoma difuso de células grandes B tras dos líneas de terapia sistémica, y la otra para el tratamiento en segunda línea del linfoma difuso de células grandes B y del linfoma mediastínico primario de células B.

Aunque esta innovación todavía se encuentra en fase de desarrollo preliminar, bien es cierto que ha evolucionado muy rápidamente en los últimos tres años y se desarrollan diferentes estrategias para mejorarla. En España se están llevando a cabo varios ensayos clínicos en distintos centros.

La SEHH y el Grupo Español Car organizan un Simposio Internacional de Avances en CARTs

Para abordar todos estos asuntos, la SEHH y el Grupo Español CAR han organizado el Simposio Internacional de Avances en CARTs, que se celebra los días 7 y 8 de noviembre en Madrid.

“Se discutirán los principales resultados preclínicos y clínicos de esta inmunoterapia en LAL, linfoma y mieloma múltiple, fundamentalmente”, explica Álvaro Urbano Ispizua, coordinador del Grupo Español CAR y director del Instituto de Hematología y Oncología del Hospital Clínic de Barcelona. “También se discutirá el futuro de este nuevo procedimiento terapéutico y las implicaciones para el Sistema Nacional de Salud (SNS)”. Para todo ello, se contará con la presencia de grandes expertos nacionales e internacionales.

España, un referente europeo 

España está siendo un referente europeo en el desarrollo de CARs académicos para su posterior introducción en el SNS. En este sentido, destacan la actividad pionera en Europa del proyecto 'ARI', por medio del cual en el Hospital Clínic de Barcelona se ha administrado un CART académico a 26 pacientes con LAL o linfoma, con excelentes resultados. También destacan que en 2019 se abrirá este mismo proyecto a 11 hospitales españoles, gracias en gran parte a una financiación específica del Ministerio de Sanidad a través del Instituto de Salud Carlos III (Isciii).

El Grupo Español CAR se constituyó en 2016 como una plataforma común en la que participan profesionales de diferentes especialidades biomédicas y mediante la cual se podría programar y planificar el desarrollo e implementación de este innovador tratamiento en España.

“Uno de sus principales objetivos se centra en que las terapias CAR se incluyan en la cartera de servicios del SNS a medida que se vaya confirmando su eficacia”, afirma el experto. El Grupo Español CAR, en colaboración con otras sociedades científicas, ha elaborado unas guías que deberían seguir los centros que aplican CARs para asegurar la excelencia asistencial, y que ya han sido puestas a disposición de las autoridades sanitarias.

Como parte de la futura Estrategia Nacional de Medicina de Precisión, el Gobierno tiene muy avanzado el Plan Nacional de Terapia Celular, con participación destacada de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y las sociedades científicas. Dicho plan dará una especial relevancia a la inmunoterapia con células CAR.

Cinco años de experiencia preclínica

Según afirma Jorge Sierra, presidente de la SEHH y jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona), “en España llevamos cinco años de experiencia preclínica en CARs (tanto con linfocitos T como con otras células inmunes)”, concentrada en los siguientes centros: Clínica Universidad de Navarra, Centro de Genómica e Investigación Oncológica de Granada (Genyo), Hospital Clínic de Barcelona, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras, Centro Vasco de Transfusión y Tejidos Humanos, Hospital Virgen del Rocío (Sevilla), Hospital 12 de Octubre (Madrid) y Hospital La Paz (Madrid).

Existe un ensayo clínico académico desde hace un año y medio

Además, existe un ensayo clínico académico desde hace un año y medio. “Nuestro país es el que más pacientes pediátricos, adolescentes y adultos jóvenes ha incluido de toda Europa en el ensayo clínico de la industria para pacientes con LAL de células B refractaria o en recaída después de varias líneas de tratamiento”, explica. 

Desde hace pocos meses, centros españoles participan en ensayos clínicos promovidos por la industria farmacéutica en pacientes con linfoma y mieloma múltiple, con muy buenas perspectivas. “Hay nuevos ensayos clínicos académicos a punto de iniciarse y un centro español participa en una iniciativa europea sobre CARs financiada por el programa H2020”, señala. “Recientemente, el ISCIII ha aprobado financiar con cerca de un millón y medio de euros un segundo ensayo clínico con un CAR académico frente a CD19 en pacientes con LAL”. Con todo esto, se puede  afirmar que “España está al mismo nivel de los países más avanzados de Europa en este campo, pese a unos recursos mucho más limitados”.

Piden accesibilidad para todos los pacientes 

Según Jesús María Hernández Rivas, del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, esta innovadora inmunoterapia “también se ha usado en el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (LLC) resistente, si bien es cierto que en esta enfermedad hay menos pacientes tratados y es preciso determinar las indicaciones de manera más precisa”, afirma. “Los estudios son aún muy preliminares en el resto de hemopatías malignas y en los tumores sólidos”.

Entre otras demandas, la SEHH quiere que esta terapia “sea accesible para los pacientes que podrían beneficiarse de ella y que el tratamiento se lleve a cabo con la máxima seguridad clínica”, apunta Jorge Sierra. Para garantizar esto, los servicios de Hematología y Hemoterapia que quieran disponer de esta inmunoterapia deberían “tener una dilatada experiencia en trasplante hematopoyético alogénico, estar acreditados por sistemas de calidad internacionales y disponer de un equipo multidisciplinar que garantice el manejo ágil y eficiente de las complicaciones”.

En ese sentido, la SEHH lleva tiempo haciendo énfasis en unos criterios objetivos para la designación de centros CAR y así se lo ha hecho saber a las autoridades sanitarias. Además, la SEHH y su Grupo Español de Trasplante Hematopoyético (GETH), junto con la Red de Terapia Celular del ISCIII (TerCel), pedimos que “se valore y promueva la investigación académica con CAR y que se reconozca y financie la figura del coordinador de trasplante hematopoyético y terapia celular”.

La terapia CART es disruptiva y ofrece perspectivas de supervivencia prologanda

La terapia CAR es disruptiva y ofrece perspectivas de supervivencia prolongada y/o la curación en pacientes cuyo pronóstico era, hasta ahora, de sólo unos meses de vida. Por tanto, “se ha de conseguir que este tipo de tratamiento pueda se administrado en nuestro medio a todos los pacientes con una indicación terapéutica clara”, afirma el experto. Con respecto a su precio, “será necesario alcanzar acuerdos y aplicar nuevos modelos de financiación, como el riesgo compartido o un techo de gasto”. La promoción de ensayos clínicos académicos es otra medida que “puede fomentar claramente la innovación y la sostenibilidad”, concluye.

El hematólogo, pieza clave del desarrollo clínico de los CARs

Jesús María Hernández Rivas apunta que “los hematólogos deben liderar el desarrollo y aplicación clínica de los CARs porque sus indicaciones actuales se circunscriben a las neoplasias hematológicas y, de momento, sus excelentes resultados no han podido extrapolarse a otros tipos de cáncer”. Además, “atesoramos una gran experiencia en el uso de la inmunoterapia y en el tratamiento de sus efectos secundarios, así como en el aislamiento y la expansión de fracciones celulares”.

Este experto moderará la mesa “Cómo construir y mejorar los CARs”, un tipo de tratamiento muy especial por combinar la terapia celular y la terapia génica. En el caso concreto de los CARTs, en una primera fase “deben extraerse los linfocitos T del paciente. Estas células inmunitarias tienen que ser posteriormente adiestradas, pasando por un proceso en el que se les enseña a identificar un determinado antígeno tumoral para atacar las células tumorales cuando son reinfundidos en el mismo paciente”.