"Soy un jefe atípico porque no vengo de Oncohematología"

El Servicio de Hematología del Hospital Universitario La Paz (Madrid) es el tercero más prestigioso de España, según el Monitor de Reputación Sanitaria elaborado por la consultora Merco. Víctor Jiménez Yuste, su responsable, se considera una rara avis por no proceder de la Oncohematología, el campo de mayor desarrollo en los últimos años, pero eso no es determinante ya que las jefaturas de Servicio están en la actualidad más enfocadas a la gestión.

Como autoridad en el campo de la hemofilia, está viviendo de primera mano la incorporación de terapias avanzadas con capacidad para revolucionar el pronóstico de las enfermedades. Por eso quizá, cuando se le pregunta por retos de futuro, vea como lo más importante algo tan sencillo y tan difícil como estar preparado para lo que venga.

Usted lleva ya un lustro como jefe del Servicio.

Jiménez Yuste, sobre los nuevos tratamientos para la hemofilia.

Sacaron la plaza a concurso, éramos cuatro personas las que optábamos, y me nombraron en el verano de 2013, o sea que, de esto hará unos seis años ya. Estaba de jefe de Sección de la parte de Coagulopatías. Soy de los pocos jefes atípicos que no vengo de la Oncohematología. 

Generalmente todos los jefes de Madrid vienen de allí, mi carrera la empecé en esta área, incluso me fui a Inglaterra para hacer Oncohematología. Lo que pasa es que pillé la época en que era complicado trabajar en Madrid y salió una oportunidad para la Unidad de Hemofilia, de coagulopatías.

Aunque a la hora de proponer proyectos para optar a jefatura de Servicio hay que plantearse la visión general.

Claro. La ventaja que yo tenía es que conocía muchísimo desde el Servicio. Hoy en día las jefaturas de Servicio son más una gestión que la clásica del profesor que sabía de todo. Aquí es saber manejar las unidades, conocer dónde te mueves, cómo gestionar los recursos y cómo trabajar con la gente, porque al final el elemento fundamental del Servicio son las personas.

¿Cómo se distribuyen los recursos en el Servicio de Hematología, teniendo tantos frentes abiertos?

"Llevamos años ejerciendo como centro de referencia aunque no estemos reconocidos"

Llegamos inclusive a pensar que somos cuatro Servicios en uno. Nuestro hospital está entre los tres primeros de España en cuanto a transfusiones porque tenemos un hospital general, una maternidad, un hospital infantil y un hospital de traumatología. Es decir, el número de transfusiones es muy importante, y además hay una Unidad de Aféresis, con lo cual eso es un gran bloque.

El segundo gran bloque es la parte de la Oncohematología, con el programa de trasplante de progenitores hematopoyéticos. Y todo lo que se avecina con el tema de la inmunoterapia, nuevas dianas terapéuticas, eso constituye, en cuanto a gestión de recursos y a gestión de personal, casi otra nueva identidad.

Luego, está la parte del diagnóstico de laboratorio. El hematólogo es de las especialidades que hacen no solamente clínica, sino que tenemos una parte importante en el laboratorio, en el diagnóstico, lo que es la citología, la hibridación in situ FISH, la genética, etc. Esto supone otra gran sección dentro de un Servicio.

Y, finalmente, la parte de la coagulación de la hemostasia. En nuestro caso, como hospital de referencia, tenemos una Unidad de Hemofilia de nivel internacional, y ahora mismo el Ministerio de Sanidad nos está evaluando para las acreditaciones CSUR. En esta primavera probablemente tengamos resultados.

Un momento de la entrevista con el jefe de Hematología de La Paz.

Al hematólogo tradicionalmente se le asociaba con temas de laboratorio, la actividad asistencial ahora forma parte sin duda principal, pero ¿cómo se equilibra ambas patas? 

Como especialidad no puede ser desligada, es como un continuo. El propio hematólogo es el que hace el diagnóstico en el laboratorio; si es una patología oncológica, ve las células, hace el diagnóstico molecular, hace las técnicas de hibridación in situ, hace la citogenética… Luego, cuando tiene información, elabora un diagnóstico –muchas veces también ayudado por el patólogo– y eso lo traslada él mismo al paciente, es decir, darle el tratamiento adecuado, hacer el seguimiento, el soporte, etc.

Dividir eso en porcentajes de tiempo es complicado. Al fin y al cabo, el mensaje es que sin ninguna de estas patas podríamos funcionar. Los hematólogos estamos siempre bordeando muchas especialidades, pero somos de alguna manera los únicos capaces de llegar desde el inicio hasta el final del proceso.

Ha mencionado antes que está optando a ser CSUR en hemofilia.

Sí, en coagulopatía, sí.

¿No está asignado todavía como centro de referencia?

No porque el año pasado se abrieron por primera vez los CSUR en Hematología de adultos. Se empezó el proceso de acreditación, que es muy elaborado. En octubre se inició la evaluación, que se hizo por una agencia independiente. Una vez que el Ministerio tenga esa información, el siguiente paso es que el Consejo Interterritorial lo apruebe. Estamos esperando a que en la primavera se pronuncie el Ministerio.

¿Y qué implicará para el Servicio la designación como centro de referencia?

Es un reconocimiento a nivel institucional para el hospital y para el Servicio porque llevamos años ejerciendo como centro de referencia, es ordenar nuestra actividad de atender a pacientes de otras comunidades autónomas.

"Hemos vivido una revolución en los tratamientos para la hemofilia"

Pero igual que tenemos esta Unidad tendríamos otras con capacidad para acreditarse: las anemias congénitas y complejas, trastornos de la coagulación, etc. Tenemos la suerte de tener unas Unidades muy equilibradas en la atención; desde el programa de trasplantes hacemos trasplantes complejos, el banco de sangre es el primero o el segundo a nivel nacional en cuanto a volumen de componentes hemoderivados, en Laboratorio somos capaces de acercar todas las técnicas a nuestro alcance.

Es un Servicio muy equilibrado. Y desde luego que el equipo de profesionales está muy calificado, es un equipo con experiencia pero joven, está justo en su mejor momento, en una edad entre los 40 y los 50 años, que es el momento más importante en cuanto a ganas de trabajar y capacidad del equipo.

¿Cuántas personas trabajan en el Servicio de Hematología de La Paz?

En cuanto a facultativos, el staff lo componen unas 17 personas en total, no está muy dimensionado en cuanto a número, es una de las carencias que siempre tenemos.

La designación como un centro de referencia servirá además para pedir más recursos.

Debería. El hospital nuestro tiene más de 30 centros de referencia en diferentes patologías y tampoco ha supuesto un gran incremento de personal. Pero es una manera, por supuesto, de tener reglado y reconocer qué es lo que estamos haciendo. Eso, si se articula el fondo de compensación –que nunca ha funcionado de manera correcta– en un futuro, probablemente sería una fuente de recursos que nos permitiría expandirnos.

Atendemos a pacientes de otras comunidades autónomas a través del sistema de canalización. Hacemos trasplante progenitores hematopoyéticos de otras comunidades, sobre todo de Castilla-La Mancha. En la parte de coagulopatías atendemos pacientes de diferentes comunidades autónomas y también hacemos cirugías en pacientes hemofílicos. En general, La Paz es un hospital de acogida de patología compleja y nosotros, como Servicio importante, no somos menos.

Como director del grupo de Coagulopatías y Alteraciones de la Hemostasia del IdiPAZ, ¿cómo valora la presencia del Instituto de Investigación asociado a un centro hospitalario para la asistencia a la clínica en este centro?

Jiménez Yuste es además una autoridad en el tratamiento de la hemofilia.

Es algo crucial. Es muy importante porque nos ha permitido crecer en el campo de la investigación. Los Servicios de Hematología y de Oncología son los dos grandes Servicios investigadores en ensayos clínicos de nuestro centro. También promovemos la investigación propia, intentando trasladar la básica a la clínica. Hemos podido tener investigadores de otros centros a través de diferentes convenios para hacer esa traslación.

¿Cuántos ensayos clínicos se están llevando a cabo desde el Servicio?

Sumando todas las Unidades podemos estar en los 70 o 80, desde ensayos fase I en unión con la Uicec, con una Unidad de Investigación Clínica y Ensayos Clínicos que está dentro del hospital, y también con la facultad que tiene otras unidades de ensayos clínicos, hasta fase IV o post-autorización, y luego registros a nivel internacional.

Usted es experto en hemofilia, una patología que en unos años va a vivir una especie de revolución gracias a la terapia génica. ¿Estamos cerca de ver la cura de la hemofilia?

Hemos vivido una revolución en los tratamientos, pasando de aquellos que aplicábamos de manera profiláctica día sí y día no prácticamente, a otros en los cuales hemos podido empezar a espaciar su administración, siempre intravenosa.

Probablemente se comercialicen a lo largo del 2019 tratamientos subcutáneos para un grupo de pacientes; el cambio es radical de administrar de intravenoso a ser vía subcutánea y además espaciados una cada 15 días o una vez al mes.

El siguiente paso obviamente es la curación de la enfermedad con la terapia génica. Ya hay varios ensayos publicados en fases iniciales y hemos abierto el centro a diferentes ensayos. Ya hay pacientes con más de siete años de seguimiento que siguen curados. Probablemente en cinco, diez años podremos asistir a la curación de la enfermedad.

"Estamos consiguiendo cambios radicales con los tratamientos nuevos y hoy en día vemos envejecer a nuestros pacientes"

Es uno de los modelos de terapia génica más atractivos por el hecho de que es un gen que codifica una proteína, con lo cual es muy sencillo determinar el gen que se necesita y que hay que producir. Además, los niveles no tienen por qué ser cercanos a la normalidad, sino suficientes, por encima de los cuales somos capaces de corregir la enfermedad. Subiendo la actividad por encima de un 15 por ciento o un 20 por ciento sería suficiente para hacer una vida completamente normal protegiéndole de las hemorragias. Es un modelo muy atractivo, que ha tenido sus dificultades en los años pasados pero que ahora mismo estamos viendo la luz al final del túnel.

Comienza a existir la 'paradoja de la anticoagulación': al final viven con una calidad de vida comparable a la de una persona sin hemofilia y llega el momento de sufrir otro tipo de comorbilidades que les hacen recetarles anticoagulantes, y eso le choca al paciente hemofílico. Este tipo de retos de la edad parece que en Hematología están siendo cada vez más frecuentes.

Una patología como era la hemofilia tenía una esperanza de vida en los años 60 del siglo pasado en torno a los 20 años, y ahora mismo diferentes estudios evalúan que es similar a la población normal, así que nos vamos a enfrentar al mismo reto, que es el envejecimiento.

En el resto de la Hematología igual, estamos consiguiendo cambios radicales con los tratamientos nuevos, con lo que pacientes que antes tenían grandes complicaciones hoy en día los vemos envejecer. Está surgiendo la Hematología Geriátrica.

En cuanto a la hemofilia, estamos empezando a ver esas complicaciones, sí bien es cierto muy bajas porque la hemofilia les protege de complicaciones trombóticas. Pero hay pacientes, obviamente, que combinan diferentes comorbilidades: obesidad, hipertensión, etc., las mismas que la población normal y paradójicamente en algunos pacientes, por suerte pocos, los tenemos anticoagulados o antiagregados.

El paciente hematológico está sufriendo un cambio muy importante en los últimos años, en los 20 años que llevo yo en el mundo de la Hematología he visto un cambio drástico en la supervivencia de muchas patologías. Hoy en día hemos conseguido que nuestros niños o nuestros adolescentes no tengan ninguna secuela a nivel articular. Y yo te reto a que bajes a nuestra Unidad o a la calle y ver si eres capaz de distinguir qué niño está afectado de hemofilia. En cambio, ves a la población mayor de 50 años que acude a nuestro centro con grandes limitaciones al andar, con prótesis de rodilla, con afectación articular de las secuelas de hace años.

¿Cuántos pacientes están recibiendo este tipo de tratamientos avanzados?

El hematólogo ha visitado el plató de Sanitaria 2000.

En las diferentes secciones tenemos la suerte de tener acceso a la mayoría de estos nuevos tratamientos, tanto en los pacientes de Oncohematología como los de coagulopatías hemos sido pioneros a la hora de poder establecer esos tratamientos, bien vía investigación, bien vía ensayo clínico, o bien cuando el producto está autorizado.

¿Entonces sería una mayoría de pacientes los que están recibiendo este tipo de tratamientos?

Efectivamente, tenemos un porcentaje muy elevado de pacientes que están en esos tratamientos de la vanguardia.

Hace poco se presentó la estrategia nacional para terapias avanzadas, su primer paso sería la apuesta por las terapias CART, en la cual hay un medicamento en investigación pública del Hospital Clínic, pero uno de los que va a formar parte para probar esa molécula va a ser La Paz. ¿Qué implicaciones tiene que sea una molécula pública la que entre en un ensayo y la que luego se espera poder utilizarse?

Dice mucho del Sistema público de Salud: no tiene solamente grandes profesionales sino también grandes recursos de investigación. Podríamos analizar luego términos económicos, evidentemente es un tema muy importante, pero yo creo que lo que viene a decir fundamentalmente es que la Hematología a nivel nacional está en la vanguardia, es una Hematología puntera.

Llegado el caso de que esta terapia pública tenga que aprobarse hospital por hospital, ¿tendría La Paz capacidad para fabricar esa molécula en las cantidades demandadas?

Tenemos primero las obras del nuevo hospital, pero eso es un proyecto a 10 años. No vamos a hablar de tanto tiempo, en breve empezamos obras en el Servicio y habremos renovado completamente todas las instalaciones de procesamiento de la Unidad de terapia celular.

Estamos trabajando e intentando acreditarla no solamente para el trasplante, sino para todas las nuevas terapias, como las CART. Con lo cual hemos adecuado nuestras instalaciones para que podamos tener esa capacidad a la hora de manipulación, trabajo, etc. Creemos que en muy breve plazo, semanas o como mucho un mes o mes y medio, podremos tener funcionando estas nuevas instalaciones.

Es un proyecto que cuando se inició sabíamos que iba a venir el nuevo hospital, pero creíamos que hasta que llegara el nuevo centro necesitábamos apostar por ello. Somos el único hospital de Madrid, y de los pocos a nivel nacional, que tiene dos Unidades de trasplantes de progenitores, que son niños y adultos.

Nuestro centro trasplanta y trata Oncohematología infantil y de adulto, tenemos un nexo que es el procesamiento de todos los progenitores. La creación de esta nueva Unidad de terapia celular, de nuevas salas con los estándares requeridos para poder trabajar en niveles adecuados, nos va a dar un carácter diferenciador.

Jiménez Yuste, en un momento de la entrevista.

¿Está cuantificado el número de trasplantes que se han hecho en el hospital?

El año pasado nuestro número total rondó los 70 trasplantes en total con diferentes grados de complejidad entre las dos Unidades. Pero eso supone más de 100 procedimientos de aféresis. No solamente es el número de trasplantes sino lo que hay detrás en cuanto a procesamiento y complejidad de muchos de ellos.

Vamos a tener una calidad en los estándares para poder manipular y trabajar no solamente los ensayos de células CART sino también en el producto comercial y, como bien decías, trabajar en el proyecto público, estamos acondicionando todas nuestras instalaciones para ello.

Volviendo al tema de las CART, ¿cómo se debatirá la elección entre optar por una molécula comercial y una molécula pública?

Yo creo que eso es un campo por explorar, en el sentido de cuál será la indicación final de cada una de ellas. Lo que sí que es cierto es que hay que estar preparados para ello. Estamos trabajando en equipos multidisciplinares con Cuidados Intensivos, Inmunología, Neurología, etc. para, cuando lleguen estas nuevas terapias, estar preparados porque van asociadas a una serie de complicaciones posibles en cuanto a la inmunoterapia.

"El reto es estar siempre en la vanguardia, tener una motivación profesional para poder asumir estos reots más que hechos concretos"

Se trata de tener una UVI que conoce en qué estamos trabajando, un Servicio de Neurología que sepa cuáles son las complicaciones asociadas a estos procesos, etc. Lo estamos anticipando y tenemos sesiones periódicas. Estamos trabajando para que, cuando llegue el momento, a la hora de evaluar qué tipo de terapia utilizar, tengamos ya toda la infraestructura no solamente a nivel físico, sino también a nivel humano y todos los equipos preparados para poder avanzar en ese campo.

¿Cuáles son los retos de la Hematología para el futuro?

Lo más importante es tener una visión clara de a dónde tienes que caminar y dónde tienes que apostar por tus recursos, tus equipos. Los retos pasan fundamentalmente por tener un compromiso, apostar por el paciente, eso al final requiere que estemos preparados, formados, intentando no tener una visión cortoplacista sino mirar más allá y saber por dónde vienen las cosas.

Tenemos que estar preparados para la terapia génica, las células CART e igual en Medicina transfusional. La especialidad es muy amplia, los retos van a ser muchos y muy cambiantes y por eso hemos diseñado el nuevo hospital pensando: "¿Qué es lo que va a necesitar dentro de 30 años?" Probablemente yo mismo no estaré trabajando, pero sí que tenemos que mirar un poquito más hacia allá, más hacia donde intuye uno que puede encaminar las cosas. Yo creo que ese es el gran reto, el gran reto es estar siempre en la vanguardia, tener una motivación profesional para poder asumir esos retos más que hechos concretos, porque estos en el futuro van a venir por muchos sitios.