"Álvaro volvió al colegio a las 3 semanas tras tratar su leucemia con CART"

El Sant Joan de Déu ha sido el primer centro en España que ha logrado remitir la leucemia linfoblástica en un paciente pediátrico con una terapia CART dentro de su uso financiado por el Sistema Nacional de Salud.

La hematóloga Susana Rives ha liderado el equipo que ha conseguido este éxito, marcando el siguiente paso de uso de la terapia: fuera de ensayos clínicos, en un entorno habitual de trabajo. Álvaro, que tiene seis años y vive en Alicante, tuvo que pasar un mes cerca del hospital para vigilar su evolución pero las subsiguientes revisiones puede llegar a hacerlas en su centro de origen.

La buena respuesta a la terapia está haciendo plantear opciones más tempranas de uso, pues su principal hándicap es que se tarda casi un mes administrarla (hay que extraer los linfocitos del paciente, modificarlos genéticamete y volver a introducirlos). Así, en aquellos niños y niñas que parecen no responder bien a quimioterapia (un 10 por ciento, aproximadamente), se está ensayando su administración sin tener que realizar antes trasplante de médula ósea.

"Llevamos ya tres años tratando con esta terapia en el hospital, pero éste es el primer paciente tratado con la terapia ya financiada por el Sistema Nacional de Salud. En este caso es de leucemia linfoblástica aguda del niño, ha habido algún otro caso de linfoma de adulto también financiado por el sistema sanitario."

¿Cuándo comenzó a recibir la terapia este paciente?

La recibió ahora hace dos meses. Hay que prepararla y hacerla de forma individualizada para el niño, y esto empezó a hacerse en septiembre. Había recaído después de un trasplante de médula.

¿Qué tipo de proceso se ha seguido con este tratamiento?

"Se estima que en España puede haber 10, 15 niños que lleguen a necesitar esta terapia al año"

Habitualmente es una única infusión. En el periodo inmediato después de la infusión está ingresado en la mayoría de los casos; o bien, si no se ingresa, tiene que estar cerca del hospital para poder ser atendido en caso de que necesitar asistencia urgente.

Las revisiones, ¿se harán en el Sant Joan de Déu en su hospital más cercano?

En principio se hacen revisiones mensuales, luego pasan a trimestrales o semestrales. Se pueden hacer en el propio hospital de origen y de forma telemática con nosotros, pero los primeros meses es recomendable que siga viniendo al Sant Joan de Déu.

¿Cuántos niños están siendo tratados con la terapia financiada?

Se han aprobado muy recientemente los criterios de financiación, y nosotros tenemos este paciente tratado y otro a punto de tratarse, se están preparando las células.

¿Cuál es la incidencia de la leucemia linfoblástica aguda?

Son unos cinco casos por cada 100.000 niños. La mayoría de ellos se puede curar con quimioterapia, y los que tienen una segunda recaída o recaída después de trasplante son ya muchos menos. Se estima que en España pueda llegar a haber 10, 15 niños que puedan llegar a necesitarlo con los criterios actuales de tratamiento.

La quimioterapia, al ser un tratamiento muy agresivo, ¿se están pensando en la posibilidad de introducir esta terapia en primeras líneas de tratamiento?

No, estamos lejos de hacer esto porque, en el caso concreto de la leucemia linfoblástica del niño, hay una curación del 85-90 por ciento y antes de arriesgar a dar un tratamiento nuevo, que si no sabes si va a funcionar o no en este caso, es mejor darle el tratamiento estándar.

"En alrededor de un 5% de los casos, las células fabricadas no cumplen los criterios de calidad"

Hemos abierto un ensayo clínico para dar la quimioterapia y, si ya detectas que no está yendo todo lo bien que debería y al que ya le harías un trasplante de médula (quizá un 5 por ciento de los niños con la enfermedad) hacerle un tratamiento de CART en lugar del trasplante. Se va a evaluar: estamos empezando a ver si el CART puede ser útil en momentos menos tardíos de la enfermedad, pero no de entrada a todos, solo casos muy seleccionados.

¿Qué complicaciones tiene esta terapia?

Lo primero es que es una terapia que hay que fabricar de forma individualizada para cada paciente. Hay que coger los linfocitos del paciente, manipularlos genéticamente, redirigirlos a la leucemia y volverlos a infundir. Este tiempo, que pueden ser tres o cuatro semanas de preparación, si el paciente tiene una enfermedad muy avanzada a veces no puede esperar.

Luego, en alrededor de un 5 por ciento de los casos las células fabricadas no cumplen los criterios de calidad, o bien porque no se han replicado suficientemente o porque no se ha conseguido introducir bien esta modificación genética.

Después, una vez infundido, alrededor de una tercera parte de los pacientes puede acabar presentando síndrome de liberación de citoquinas, es como una respuesta inmune exagerada y debe ser manejada por un equipo experimentado, pero habitualmente salen para adelante detectando precozmente el síndrome y actuando de forma rápida.

También pueden presentarse condiciones neurológicas, como una convulsión o una alteración de la conciencia, una disminución motora, etc. Generalmente, en la gran mayoría de los casos, es reversible, pero ha habido algún caso, en algún ensayo clínico, en el que no lo han superado. Pero es mucho menos frecuente que la liberación de citoquinas.

"A partir del mes pueden ir incluso a su oncólogo u hematooncólogo de origen"

Además, hay infecciones, pues se reciben muchos tratamientos (quimioterapia, trasplantes) y a veces generan una complicación.

Siendo pacientes tan pequeños que han pasado por tratamientos tan agresivos, el seguimiento tiene que ser muy cercano.

Los primeros meses, pero el paciente puede volver al colegio a las 3-4 semanas. Nosotros le hacemos estar un mes en nuestra ciudad o una distancia de una hora de nuestro hospital, por si hay alguna complicación relacionada directamente con el CART y podemos tratarla de forma rápida.

A partir del mes, si los das de alta, vienen una vez al mes a vernos y pueden incluso, fuera de ensayo clínico, pueden ir a ver a su oncólogo u hematooncólogo de su hospital, que lo maneja de forma conjunta.

¿Sant Joan de Déu y el Niño Jesús (Madrid) son los únicos centros autorizados para tratamiento pediátrico con las CART?

También está el Vall d’Hebron. Son los tres centros autorizados por el Ministerio de Sanidad en niños. En adultos tiene dos indicaciones, leucemia linfoblástica y linfoma, y hay más centros acreditados, porque la frecuencia de linfomas que van mal y que pueden ser tratados con CART es mayor.