"No todo lo que se presenta como avance en sanidad es transformación"

La sanidad no tiene un problema de falta de ideas, sino de falta de condiciones para que esas ideas se conviertan en cambios reales y sostenibles. Así lo defiende Nacho Vallejo, médico internista y fundador de la Escuela de Agentes del Cambio (lea el white paper fundacional), quien advierte de que muchas iniciativas de mejora no fracasan porque sean malas, sino porque nacen sin tiempo protegido, sin legitimidad suficiente, sin conexión con los espacios de decisión y demasiado dependientes del voluntarismo de unos pocos profesionales. En conversación con Redacción Médica, Vallejo reivindica superar la figura del "agente heroico" y avanzar hacia organizaciones capaces de construir confianza, proteger la energía transformadora y convertir el aprendizaje local en capacidad instalada.

El white paper fundacional parte de una idea muy potente: “El problema no es la falta de ideas, sino la ausencia de condiciones”. En el día a día de un hospital o de un servicio sanitario, ¿cuáles son esas condiciones que más suelen faltar para que una buena iniciativa llegue a consolidarse?

Yo creo que en sanidad hay muchas más ideas de las que parece. Los profesionales detectan problemas todos los días y muchas veces también intuyen soluciones razonables. El problema es que entre tener una buena idea y convertirla en una práctica estable hay un trecho enorme.

Lo que más suele faltar es tiempo real, legitimidad y conexión con la decisión. Tiempo para pensar, probar y corregir sin que todo dependa del voluntarismo. Legitimidad para que la iniciativa no sea vista como “la ocurrencia de alguien”, sino como algo que la organización reconoce como necesario. Y conexión con los espacios donde se deciden recursos, agendas, roles o prioridades.

Muchas iniciativas no fracasan porque sean malas. Fracasan porque nacen en un ecosistema demasiado frágil: sin tiempo protegido, sin patrocinio claro, sin comunidad alrededor y sin mecanismos para convertir el aprendizaje local en una forma nueva de trabajar.

Usted habla de superar la figura del “agente heroico” del cambio. ¿Hasta qué punto el sistema sanitario sigue dependiendo demasiado de personas concretas, muy motivadas, para sacar adelante transformaciones que deberían estar sostenidas por la propia organización?

Depende demasiado, aunque conviene decirlo con cuidado. Muchas de las mejores iniciativas que conocemos en sanidad han nacido porque alguien vio un problema, se implicó más de lo que le correspondía y fue capaz de arrastrar a otros. Eso tiene mucho mérito. El problema aparece cuando convertimos esa excepcionalidad en modelo.

En demasiadas ocasiones, una mejora funciona porque hay una persona concreta que sostiene la energía, recuerda las reuniones, conecta a los actores, empuja cuando la organización se distrae y mantiene vivo el sentido del proyecto. Mientras esa persona está, parece que el cambio existe. Pero cuando cambia de puesto, se cansa o pierde apoyo, descubrimos que la organización no había cambiado tanto: simplemente había tolerado o acompañado el esfuerzo de alguien.

Superar la figura heroica no significa negar el liderazgo individual. Significa preguntarnos qué queda cuando esa persona ya no está. Si no queda tiempo protegido, comunidad, rutinas, legitimidad y relevo, probablemente no teníamos un cambio consolidado. Teníamos una dependencia.

El white paper describe una especie de “sistema inmune organizativo” que absorbe, neutraliza o convierte en periféricos muchos proyectos de mejora. ¿Cómo se identifica ese sistema inmune y qué señales deberían alertar de que una iniciativa está siendo domesticada por la organización?

El sistema inmune organizativo no siempre aparece como una resistencia frontal. De hecho, muchas veces es más sutil. No te dicen “esto no interesa”. Te dicen “muy buena idea”, “vamos a verlo”, “hagamos un grupo”, “preparad una presentación”, “lo metemos en el plan”. Y aparentemente todo avanza, pero nada toca de verdad las decisiones importantes.

Una señal clara es cuando una iniciativa empieza a acumular reuniones, documentos e indicadores, pero no modifica agendas, roles, circuitos, recursos o responsabilidades. Otra señal es cuando queda confinada a “los de siempre”: las personas motivadas, una unidad concreta, un proyecto piloto, una comisión. También cuando se adopta el lenguaje del cambio, pero no cambia la práctica.

La domesticación ocurre cuando la organización acepta la iniciativa siempre que no altere demasiado su funcionamiento real. La tolera, la visibiliza incluso, pero la mantiene lejos del núcleo donde se decide cómo se trabaja. Ahí hay que estar atentos: no todo lo que se presenta como avance es transformación.

Entre las siete capacidades del agente del cambio real aparecen leer el sistema, construir confianza, sostener conversaciones difíciles, experimentar conectado a la decisión, navegar el poder, sostener la energía y convertir aprendizaje en capacidad instalada. ¿Cuál de ellas considera más difícil de desarrollar en los profesionales sanitarios y por qué?

Probablemente la más difícil es aprender a navegar el poder sin volverse cínico. En sanidad nos formamos mucho para tener razón desde el punto de vista técnico, clínico o científico. Pero las organizaciones no cambian solo porque alguien tenga razón. Cambian cuando esa razón consigue hacerse practicable dentro de un sistema de relaciones, intereses, miedos, incentivos y prioridades que no siempre son explícitos.

Esto cuesta porque hablar de poder en sanidad suele incomodar. Preferimos hablar de evidencia, protocolos, calidad o seguridad, que son lenguajes más aceptables. Pero detrás de muchos cambios hay preguntas muy concretas: quién pierde autonomía, quién gana visibilidad, quién asume más carga, quién tiene capacidad de bloqueo, quién debe ceder espacio.

Navegar el poder no significa manipular. Significa entender el terreno con honestidad. Y exige otra capacidad muy relacionada: sostener conversaciones difíciles sin romper relaciones. Ahí creo que tenemos mucho margen de aprendizaje.

El documento insiste en que muchos pilotos mueren por falta de conexión con los espacios reales de decisión. ¿Qué diferencia a un piloto útil, capaz de transformar una organización, de un piloto meramente decorativo o condenado a quedarse en una experiencia local?

Un piloto útil nace conectado a una pregunta real de la organización. No se hace para demostrar que somos innovadores, sino para aprender algo que puede cambiar una decisión: un circuito, una agenda, una forma de trabajar, un reparto de roles o una prioridad.

La diferencia está en el antes y en el después. Antes de empezar, debería estar claro qué problema queremos resolver, quién necesita aprender de ese piloto y qué decisiones podrían tomarse si funciona. Y después, la organización tiene que tener capacidad para absorber lo aprendido. Si el piloto demuestra algo, pero no hay nadie dispuesto a cambiar recursos, normas, procesos o responsabilidades, entonces el piloto queda como experiencia local.

Un piloto decorativo suele producir presentación, foto y entusiasmo inicial. Un piloto transformador produce aprendizaje incómodo y decisiones. La clave no es que el piloto salga perfecto. La clave es que esté conectado a una posibilidad real de cambio.

"Un piloto decorativo suele producir presentación, foto y entusiasmo inicial; un piloto transformador produce aprendizaje incómodo y decisiones"

La confianza aparece como una infraestructura crítica del cambio, no como un concepto abstracto. En organizaciones sanitarias con presión asistencial, cansancio acumulado y experiencias previas de promesas incumplidas, ¿cómo se empieza a reconstruir esa confianza?

La confianza no se reconstruye pidiéndola. Se reconstruye mereciéndola. Y eso, en organizaciones cansadas, empieza por cosas bastante concretas: cumplir compromisos pequeños, no prometer lo que no se puede sostener, explicar mejor las decisiones y reconocer cuando algo se ha hecho mal.

En sanidad hay mucho cansancio acumulado. Muchas veces los profesionales no desconfían por carácter, sino por memoria. Han visto proyectos que empezaban con entusiasmo y terminaban abandonados, cambios de prioridad sin explicación, espacios de participación que no influían en nada o discursos de mejora que acababan significando más carga para los mismos.

Por eso la confianza necesita hechos repetidos. Si se abre una conversación, tiene que tener consecuencias. Si se pide participación, hay que devolver qué se ha hecho con lo escuchado. Si se habla de innovación, debe haber tiempo y soporte. La confianza vuelve cuando la organización empieza a ser previsible en lo importante.

El texto señala a los mandos intermedios como actores decisivos e infrautilizados del cambio. ¿Qué deberían hacer las gerencias y direcciones para que estos perfiles dejen de ser simples transmisores de presión y se conviertan en verdaderos constructores de condiciones?

Lo primero es dejar de tratarlos solo como una correa de transmisión. Muchos mandos intermedios viven en una posición muy difícil: reciben presión de la dirección, presión de los equipos, presión asistencial y, además, se les pide que impulsen cambios. Pero con frecuencia no tienen tiempo, margen ni apoyo suficiente para hacerlo bien.

Si queremos que sean constructores de condiciones, hay que darles algo más que objetivos. Necesitan tiempo para trabajar con sus equipos, capacidad real para adaptar decisiones al contexto, formación en gestión de conflicto y acompañamiento cuando tengan que sostener conversaciones difíciles. También necesitan que la organización no los deje solos cuando aparecen resistencias.

Un mando intermedio puede ser clave para proteger espacios, traducir prioridades y construir confianza. Pero si solo se le utiliza para bajar instrucciones o pedir más actividad, lo normal es que acabe siendo parte del problema, no porque quiera, sino porque el sistema lo coloca ahí.

La conclusión plantea una pregunta exigente: si mañana desaparecieran todos los agentes del cambio, qué condiciones deberían permanecer para que el cambio siguiera siendo posible. ¿Cómo debería responder a esa pregunta una organización sanitaria que aspire a tener verdadera madurez transformadora?

Una organización madura debería poder decir: aunque cambien las personas, seguimos teniendo espacios donde mirar los problemas, hablar con honestidad, probar soluciones y tomar decisiones. Esa sería una buena señal.

No se trata de que las personas no importen. Importan muchísimo. Pero la madurez aparece cuando el aprendizaje no se queda dentro de unas pocas cabezas, sino que pasa a formar parte de las rutinas de la organización. Cuando hay comunidades que siguen conversando, datos que se usan para decidir, tiempo protegido para mejorar, liderazgos que dan relevo y una cultura donde señalar problemas no se vive como una amenaza.

Si todo depende de tres o cuatro personas motivadas, el sistema puede tener talento, pero no tiene capacidad instalada. La pregunta de fondo es incómoda: qué queda cuando esas personas se van. Si no queda casi nada, no había transformación suficiente. Había esfuerzo individual muy valioso, pero todavía no había madurez organizativa.