Redacción. Madrid
El director de Continuidad Asistencial, la figura de la enfermera de enlace o gestora de casos y la atención socio sanitaria constituyen los pilares en que se sustenta la asistencia integral continuada en la Comunidad de Madrid para hacer frente a las enfermedades crónicas.
En este contexto, profesionales y gestores del sector sanitario de los diferentes ámbitos asistenciales se han dado cita en la III Jornada de Continuidad Asistencial a partir del lema Una apuesta por la atención integral, organizada por el Sernas con la colaboración de Novartis.

Para facilitar el intercambio de experiencias de éxito para la mejora de la continuidad y coordinación en la atención al paciente, el foro ha sido un punto de encuentro entre ámbitos asistenciales en el marco del Servicio Madrileño de Salud. “La presente edición tiene la finalidad de presentar y divulgar el documento marco que refleja el modelo vigente de continuidad asistencial en la Comunidad de Madrid y que tiene como objetivo final la atención integrada”, ha destacado Marta Sánchez-Celaya, coordinadora de Direcciones de Continuidad Asistencial.

Miguel Ángel Andrés Molinero, director gerente del Hospital Universitario de la Princesa; Susana García, jefa regional de Market Access de Novartis; Marta Sánchez-Celaya del Pozo, coordinadora de direcciones de Continuidad Asistencial; Javier Maldonado, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid; Mariano Alcaraz, director general de Atención Especializada; y Antonio Alemán, director general de Atención Primaria.

La continuidad asistencial es una necesidad que surge en un sistema sanitario que tiene la finalidad de asegurar la calidad y seguridad en la atención y que hace frente al envejecimiento de la población y a la mayor prevalencia de enfermedades crónicas. La atención a la población requiere que la organización del sistema asegure la continuidad asistencial y ofrezca cuidados entre los distintos ámbitos asistenciales para garantizar la atención integrada de los pacientes: desde el abordaje en Atención Primaria por el médico de familia, pediatra o enfermera, hasta la atención urgente o la asistencia especializada en hospitales, o la conexión de cuidados en el ámbito social.

La jornada se ha iniciado con la presentación del Documento marco para el desarrollo de la continuidad asistencial en la Comunidad de Madrid impartida por Marta Sánchez-Celaya, quien se ha encargado de difundir las líneas estratégicas que se están impulsando y los aspectos clave del documento, haciendo hincapié en el proceso de atención al paciente, en los diferentes modelos de comunicación y estructuras de continuidad generados como resultado del modelo y en la continuidad de cuidados de enfermería.

Sánchez-Celaya ha indicado que “el principal desafío desde la Coordinación de Direcciones de Continuidad Asistencial es conseguir la transformación y trascender a toda la organización este cambio de cultura, que permita acciones organizadas que favorezcan la fluidez en los procesos de atención al paciente, eviten la duplicidad de actividades, llegando a acciones coordinadas con otros ámbitos de atención en función de las necesidades del ciudadano”.

De izq. a dcha.: Susana García, jefa regional de Market Acces de Novartis; Julio Zarco, director General de Atención al Paciente; Marta Sánchez-Celaya, coordinadora de Direcciones de Continuidad Asistencial; Manuel Molina, viceconsejero de Asistencia Sanitaria de la Consejería de Sanidad; y Aurora Notario, gerente regional Market Access de Novarais.

Más tarde, se ha realizado la mesa redonda Construyendo continuidad asistencial: visión de otras Comunidades Autónomas, que ha contado con la participación de tres comunidades autónomas (Cataluña, País Vasco y Castilla y León) que han aportado su visión y experiencia en la gestión y mejora de la asistencia.

En palabras de Jesús Vázquez, gerente adjunto de Asistencia Sanitaria de la Dirección General de Atención Primaria y moderador de la primera mesa redonda, “es imprescindible establecer acuerdos que refuercen el vínculo, relación y compromiso entre la Atención Especializada (AE), Atención Primaria (AP) y el entorno social en pacientes institucionalizados, que permita una atención sanitaria continuada de los pacientes y una resolución coordinada entre AP y AE de los procesos asistenciales”.

En este sentido indica que “la coordinación permite acciones organizadas en la atención al paciente evitando duplicidades y favoreciendo la fluidez en la atención, llegando a su máximo grado cuando esta coordinación se incorpora además con otros ámbitos de atención”.

Por su parte, Carlos Mingo, director gerente del Hospital Infanta Cristina, ha añadido que “este modelo de atención permite una adecuada identificación de los pacientes y sus características, la elaboración de un plan de atención individualizado, la garantía de equidad y asistencia en el nivel asistencial y ofrecer el recurso que corresponda en cada momento”.

Modelo de continuidad asistencial en la Comunidad de Madrid

La segunda mesa redonda titulada El modelo de continuidad asistencial de la Comunidad de Madrid ha puesto de manifiesto las principales estrategias que se están desarrollando y los expertos han apuntado algunas líneas de acción. En este sentido, se ha indicado que dentro de las estrategias que buscan la consolidación de modelos integradores en la Comunidad de Madrid se puede destacar el impulso a la continuidad asistencial con la creación de perfiles finalistas y los modelos de atención a la cronicidad.

A partir de esta línea, Carlos Mingo ha destacado la introducción de la figura del director de Continuidad Asistencial (DCA), que articula los aspectos relacionados con la coordinación asistencial de la organización, la existencia de la enfermera de enlace y extensión de los especialistas consultores en los diferentes centros hospitalarios que sirven de interlocutores y facilitan la comunicación entre niveles, la capacidad de tener la historia clínica compartida y consensuar criterios de actuación en aspectos terapéuticos y por patologías a través de protocolos.

Otro asunto tratado durante la jornada ha sido la continuidad de cuidados y se ha señalado que, en enero de 2014, se publicó el documento Marco referencial de la continuidad de cuidados en el Servicio Madrileño de Salud para mejorar la continuidad de cuidados enfermeros entre los diferentes ámbitos asistenciales. La coordinadora de Direcciones de Continuidad Asistencial ha indicado que “se promulga un modelo de comunicación bidireccional entre los profesionales de enfermería de los diferentes ámbitos o servicios asistenciales fijando unos objetivos específicos de cobertura, calidad y evaluación de acuerdo con las especificidades y prioridades de cada hospital con sus centros de salud”.

Asimismo, se destacan las funciones de “establecer una comunicación rápida y efectiva entre profesionales para garantizar la continuidad de cuidados enfermeros en el paciente frágil o vulnerable; transmitir información relativa a los cuidados mediante el uso de TIC entre AP y AE; aumentar la seguridad y confianza de los pacientes y profesionales y mejorar el conocimiento mutuo del trabajo y la colaboración activa en los diferentes entornos”, concluyó Sánchez-Celaya.