El colapso de Urgencias no se puede soportar solo a base de la vocación

Las Urgencias son la puerta de entrada de más del 60 por ciento de los ingresos hospitalarios y los profesionales que allí trabajan realizan grandes esfuerzos para poder atender a todos los pacientes que día a día acuden a los servicios. En muchas ocasiones se viven situaciones de auténtico colapso y estrés y queremos saber cómo se podrían evitar y resolver. ¿Es simplemente una cuestión de dinero?¿Se necesita más personal? ¿O por el contrario pueden los centros de Atención Primaria asumir parte de estos pacientes?

Una de las llaves para descongestionar las Urgencias hospitalarias son los profesionales, ¿creen que habría que realizar cambios en la organización del triaje de Urgencias para agilizar la carga de trabajo?

Matilde Rodríguez: "El equipo directivo analiza cada mañana el cuadro del hospital".

Matilde Rodríguez, subdirectora médico del Hospital Clínico San Carlos: Evidentemente, hay que hacer muchas cosas para mejorar la situación de las Urgencias. Nosotros trabajamos con el sistema Manchester que ha demostrado ser muy eficaz a la hora de clasificar el nivel de riesgo de los pacientes y, además, es muy sensible para detectar aquellos pacientes en los que hay que actuar de forma urgente cuando llegan al hospital. Sin embargo, tenemos que seguir avanzando para mejorar los servicios.

Rocío Díez, enfermera experta en triaje de Urgencias del Hospital Universitario Príncipe de Asturias: ¿De qué manera se puede mejorar esto? Muy fácil, respetando y empoderando a la enfermera de triaje porque realmente es la primera sanitaria que va a tener una valoración para ese paciente y va a determinar qué tiene según los signos y los síntomas. Además, se debe fomentar la formación en el sistema de triaje y los cursos de reciclaje.

¡En la Urgencia! Cuando yo estoy dentro de un box, a mí me crea incertidumbre saber qué es lo que está viviendo, entonces, en ese sentido hay que hacérselo ver a las organizaciones y que, sobre todo, que respeten las presencias del triaje, si hay 'X' presencias en triaje que no se vean disminuidas o bien por el turno de noche, porque las enfermedades no atienden a turnos de trabajo, ni a fines de semana, ni a días de diario, eso es fundamental, respetar y promover la capacitación de todas las enfermeras del servicio de Urgencias para que puedan triar.

Santiago Cortés, coordinador de la Red de Expertos y Profesionales de Urgencias del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam): Todavía tenemos hospitales en los que solamente hay triaje por la mañana y por la tarde y no por la noche. Esta una de las primeras cosas que tenemos que abordar, la homogenización del trabajo del triaje, el empoderamiento del profesional que lo hace y potenciar la especialización. Respecto a las herramientas que utilizamos, nosotros en Castilla-La Mancha tenemos el sistema español de triaje que viene derivado del andorrano. Es una herramienta que de triaje que es ágil, rápida, intuitiva y que sirva a los profesionales, son ellos los que tienen que decir.

Las Urgencias siguen colapsándose en los picos de gripe

José Luis Baquero, vicepresidente del Foro Español de Pacientes: En primer lugar tenemos que reforzar a los profesionales que trabajan en las Urgencias y después, mejorar la comunicación hacia el paciente. Ellos deben saber cuál es su propio estado, o al acompañante, cuál es la previsión de los siguientes pasos a tomar e incluso del tiempo que van a permanecer en Urgencias.

¿Cuándo nos acordamos de las Urgencias? En picos, pero esos picos qué pueden suponer el 20 por ciento de todo el tiempo del año.  Pues entonces lo que habría que hacerse es, muchas veces se pueden prever y reforzar, de acuerdo, pero vamos, hablar categóricamente de las Urgencias habría que decir que generalmente funcionan bien.

¿Creen que tras el triaje los hospitales podrían derivar a algunos pacientes a los centros de Atención Primaria que cuentan con Urgencias las 24 horas del día?

Rocío Díez: Tras un triaje volver a mandar al paciente sin ser visto por un médico a otro centro no es lo más idóneo. Si se llega a hacer, pues habría que hacer una guía o un consenso de todos los profesionales a ver qué tipo de diagrama, en qué tipo de pacientes se podría hacer. Sin embargo, no es más que marear la perdiz, si el paciente ya está allí se le va a clasificar y se le va a dar según el triaje un tiempo medio de espera.

Matilde Rodríguez: No podemos olvidar que un porcentaje de pacientes, aunque sea pequeño, que a primera vista puede parecer leve, a veces no lo es. Por lo tanto, es muy arriesgado derivar un paciente de Urgencias a Atención Primaria. Todo paciente que acude al Servicio se merece, por pequeña que sea su anamnesis, su exploración y, efectivamente, confirmar más allá de la atención en el triaje, recibir esa atención y ya derivarles, si no tiene nada grave, al nivel siguiente que corresponda con su problema.

José Luis Baquero explica la importancia de valorar la experiencia del paciente.

José Luis Baquero: Si se decide trasladar a ese paciente, desde luego, se le tiene que explicar la razón. Si la razón existe, la razón es explicable, o sea, ya sea porque están colapsados o porque vaya a quedar más cerca de su domicilio y le puedan tratar mejor, pero se debe explicar. Y además de explicarle se le debe acompañar. O sea, en el momento que el paciente ya ha entrado en las Urgencias ya es responsabilidad del sanitario del Servicio el trabajar con él.

Santiago Cortés: Es un disparate el que venga un paciente a Urgencias y que le digan que no le van a atender y que le atenderán en otro nivel asistencial. En Urgencias se atiende a cualquier paciente con cualquier patología, de cualquier edad, de cualquier raza, de cualquier nivel social, de cualquier país, las 24 horas del día, los 365 días del año.

Además, los profesionales que trabajamos en Urgencias no estamos de acuerdo con esos mensajes de que el paciente utiliza mal los servicios de Urgencias. El paciente va a Urgencias, y desde luego no es el culpable de la saturación de los servicios de Urgencias, para nada, y ese es nuestro trabajo.

Bien, y siguiendo con el tema de los profesionales, ¿consideran que las gerencias de los Hospitales tienen una actitud pasiva a la hora de tomar medidas para aliviar el colapso de las Urgencias?

Matilde Rodríguez: ¡Para nada!, al contrario. De hecho, en el hospital lo primero que hace cada mañana la dirección es analizar el cuadro de mando del hospital, que eso quiere decir tener una foto de cómo está el hospital a las 8:00 de la mañana, las camas libres, la saturación o no de los servicios y, por supuesto, la situación de las Urgencias. Además de ese día a día, las direcciones tienen como una de sus prioridades el correcto funcionamiento del servicio de Urgencias y, por lo tanto, se trabaja en la mejora de todos aquellos factores que condicionen el funcionamiento adecuado en un servicio Urgencias

Rocío Díez:  Hay que monitorizar los tiempos, ahora mismo todo está informatizado, es muy fácil, es decir, se audita, se monitorizan los tiempos y se analiza. La gerencia lo que debería hacer es monitorizar todos esos datos y ver si tiene que programar desde enero, y así ya cuenta con el personal que necesita. Además, así pueden ver  si hay que aumentar las plantillas. Cabe tener en cuenta que la población en Madrid ha aumentado, se ha triplicado desde hace 20 años y las plantillas siguen siendo las mismas. Además, se puede ver si así se consiguen evitar hospitalizaciones o hacer hospitalizaciones a domicilio, en algunos hospitales se está haciendo y es una medida que ayuda a rebajar la densidad de pacientes pendientes de ingresar.

Santiago Cortés: Sí, bueno, la gerencia lo tiene muy complicado, es uno de sus trabajos, es quizás su talón de Aquiles. La causa principal de los colapsos de Urgencias son los ingresos. Hay pacientes pendientes de ingreso y no suben porque la cama está ocupada, y la cama está ocupada porque la gestión de las altas no es fácil. Para un gerente es muy complicado, porque son muchos eslabones en la cadena los que se tienen que controlar, desde el transporte sanitario, la propia familia, el paciente, el médico que da el alta, el servicio de limpieza, el laboratorio, la farmacia, son tantas personas y tantos productos que intervienen en ese desarrollo final del alta hospitalaria que muchas veces esos pacientes se van más tarde de lo que quisieran los gerentes.

Imagen del debate 'Los retos de la gestión de las Urgencias'.

José Luis Baquero: Vamos a ver, lo que hay que darse cuenta es que también las Urgencias es lo más imprevisible de los servicios que ofrece el hospital. Entonces, de eso hay que ser consciente. Gestionar esa incertidumbre es lo más difícil en cuanto a las gestiones de asistencia sanitaria que tenga el gerente.

Y luego, efectivamente existen condicionantes difíciles de resolver, como son el presupuesto, evidentemente, y como son los estructurales. Y dentro de los estructurales está la gripe, pues igual que se prevé eso, se prevé que el pico de gripe y complicaciones pues vendrán dentro de un mes. Entonces, lo que no puede existir son la misma disponibilidad de camas en verano que ahora, y eso se tiene que prever, y esa agilidad.

Matilde Rodríguez: Sí, efectivamente es así, de hecho la epidemia de gripe es una realidad. Todos los años se sabe que viene la epidemia de gripe y de hecho ya está previsto el refuerzo en los Hospitales de Madrid a partir de cuando empiece a llegar la gripe, probablemente en el mes de enero, eso ya está previsto.

¿Consideran que realmente un aumento de estos dos recursos sería suficiente para reconducir la situación en Urgencias?

José Luis Baquero: Todavía habría que hacer algo más en dos sentidos, en primer lugar, se debería valorar la experiencia del paciente, ya que así se sabría cuáles son las expectativas y cuáles son las áreas, evidentemente, que habría de mejora en ese sentido. Por otro lado, se debería tener muy en cuanta la motivación. No se puede exprimir al profesional porque en el área sanitaria nos valemos de la vocación, es que es así, es que hay una enorme vocación, afortunadamente para la población, pero claro, no puedes soportarlo en los hombros de la vocación, hay que mantener alta la motivación.

Santiago Cortés: "Todavía hay servicios de Urgencias en los que no hay un triaje estructural".

Santiago Cortés: El gran reto de futuro en el tema de los recursos humanos está en la especialidad. Cuando en Urgencias haya residentes de Urgencias y los profesionales sean especialistas en Urgencias, va a cambiar la Urgencia Hospitalaria en España, como ha cambiado en casi todos los países europeos y en más de 100 países en todo el mundo. ¿Por qué digo esto? Pues porque ahora mismo en Urgencias puede trabajar cualquier médico de cualquier especialidad. Sigue siendo un sitio de paso para sanitarios en el que es muy complicado fidelizar a los profesionales.

Rocío Díez: Hay que apostar por la especialidad y blindar las Urgencias. Debemos ser conscientes de que yo no puedo decir: "Tengo el cupo de camas lleno, no entra nadie más", como puede pasar en cualquier planta de hospitalización. También hay que mejorar la comunicación interna, establecer unos canales o unos grupos de trabajo en el servicio de Urgencias para que la dirección o los mandos, los altos cargos sepan la situación que estamos sufriendo, que estamos teniendo en el día a día.

Hay que abrirse a otro tipo de recursos no solo los económicos y los humanos. También hay que cambiar algunas actitudes, apostar por una especialidad de Urgencias, una formación cero y, además, abrir esos canales de comunicación con el personal de a pie de cama.

"Hay que abrir los canales de comunicación con el personal a pie de cama", ha asegurado Díez.

Matilde Rodríguez: En relación con los recursos, por supuesto que hay que invertir todo lo que sea necesario y lógicamente pues se hace. Sin embargo, no todo son recursos, hay muchas cosas que se pueden hacer, y de hecho se hacen, para mejorar e insisto, lo principal es dar a las Urgencias las camas de hospitalización que precisan. Ese es un asunto clave, y eso se empieza trabajando en las plantas de hospitalización con los profesionales del resto del hospital; mejorando los procesos; protocolizando; disminuyendo aquellas estancias que son evitables; haciendo que las pruebas a los enfermos ingresados no haya demoras. Es decir, que todo fluya de forma adecuada para que la estancia de los enfermos una vez que ingresan pues sea justo la que tiene que ser, ni más ni menos.

¿Creen que los centros hacen un buen uso de los recursos que tienen disponibles?

Santiago Cortés: Yo creo que a veces nos podemos equivocar en poner el recurso donde no se necesita, incluso cronificar una situación. Pero si un Servicio de Urgencias tiene un pico de demanda, hay que reforzar el triaje y reforzar las consultas de atención rápida. A veces nos equivocamos y ponemos recursos en Urgencias para atender pacientes porque están pendientes de ingreso y eso es un error.

Es verdad que llega un momento en el que cuando estás en una situación de estrés y de saturación y de colapso. En ese momento es cuando pedimos los profesionales es que nos alivien y que pongan recursos en donde sea, pero nos podemos equivocar, yo creo que, creo que lo ha dicho antes Rocío en función de las necesidades.

José Luis Baquero: En las Urgencias se tendría que desarrollar más la capacidad de flexibilidad con arreglo a estas previsiones que se pueden hacer. Evidentemente, se van a reforzar determinados aspectos, tanto estructurales como de personales. Esto aun así debe ser posible flexibilizarlo porque habrá picos que aún así te lleven a una situación extrema.

Sí que estructuralmente un hospital pues presta poco a esa flexibilidad, pero se deben buscar soluciones porque las tiene que haber, y atender estos picos que es lo que luego resulta anómalo, y nada, tres días después, la situación está absolutamente normalizada.

Matilde Rodríguez: Es obligado gestionar adecuadamente los recursos. Todos sabemos que son finitos y  que es una obligación con los recursos de los que se dispone pues hacer lo más posible. Y de hecho, pues es así, es decir, cuando se toma una decisión pues se tiene que tomar en base a un criterio técnico y optar siempre por aquellas medidas más eficientes, es decir, gestionar tiene que ser sinónimo de aplicar medidas con criterios de eficiencia.

Rocío Díez: "Hay que blindar las Urgencias".

Rocío Díez: Una gestión adecuada se produce cuando habiendo listas de espera de quirófano no se permite que haya quirófanos cerrados si hay gente esperando una cirugía meses. Un escáner cerrado, camas cerradas cuando hay pasillos o bises en la Urgencia son indicadores de mala gestión.

Si eso pasa hay que tomar las medidas que si se necesita contratar personal para que ese escáner se ponga en funcionamiento o esos quirófanos, porque realmente yo soy enfermera y del sistema, entonces, que me den cita para una prueba de imagen a seis meses, francamente, sabiendo que a lo mejor hay escáneres cerrados, pues te sabe mal como usuario.

¿Ustedes creen que  desde las Consejerías se hace todo lo posible para descongestionar las Urgencias o creen que se podrían aplicar otro tipo de medidas como campañas de concienciación o, por ejemplo, retomar proyectos como el de la "polémica factura en la sombra"?

José Luis Baquero: Todo ello y, además, estamos abiertos a tener un 'brainstorming' y buscar soluciones. Insisto, soluciones a problemas que solo son puntuales, que solo son en cortos períodos de tiempo. Y luego, contar con el paciente y con los profesionales que intervienen en las Urgencias, no solo los sanitarios, todos.

Por otro lado, tenemos que darnos cuenta que el paciente no está sanitariamente preparado, en general, como para discernir si está grave o no y por eso va directamente a Urgencias. En cualquier caso, es normal que el estado de nervios en el que esté el paciente le haga ir hacia donde va a haber más recursos, es que esto es absolutamente normal.

Santiago Cortés: Con el copago no estoy de acuerdo, siempre lo digo cuando tengo la oportunidad, y lo vuelvo a decir, el culpable no es el paciente, no le vamos a penalizar con un copago. Lo que sí se puede hacer desde la política es tener claros los indicadores, los números, porque parece que hacemos algunas campañas como que el paciente es que va a Urgencias por tonterías y que tiene que autodiagnosticarse y autotriarse y no.

Lo que hay que hacer en cuanto a la Atención Primaria es aumentar sus recursos porque no puede haber una Atención Primaria que tenga lista de espera. Por ejemplo, no puede ser que AP no tenga consultas por la tarde. Eso hace que los pacientes si no tienen un recurso al que acudir porque un día que se levantan con dolor de y no tienen cita en el médico de cabecera, ¿dónde van? Donde tienen que ir, donde ellos están más seguros, las Urgencias.

Aspecto de la mesa en un momento del debate.

Rocío Díez: Las Consejerías deberían empoderar la Atención Primaria, dotarla de recursos de bajo coste como pueden ser las tiras reactivas de orina o los test de Elisa, que son útiles en Pediatría. Es decir, algún tipo de elemento que se pueda introducir o reintroducir.  Por otro lado, lo de la factura en la sombra, bueno, ha tenido varios nombres, factura informativa, factura en la sombra, en Madrid desapareció, en Valencia y en Andalucía siguió, en Andalucía cambiaron el nombre, fue cuando se llamaba factura informativa. Sí que es verdad que la población debe ser consciente del coste que eso supone, un TAC o una resonancia.

¿De qué manera podemos fomentar o llegar a más población desde la Atención Primaria? Pues ahora mismo haciendo uso de las tics, es decir, vivimos en el mundo digital, redes sociales, etc. Hacer campañas de prevención primaria para captar a la población joven, a población que utilizan las tics y poder hacer programa y prevención primaria, que es realmente lo que la Atención Primaria, uno de los objetivos fundamentales, campañas de vacunación, etc., pero haciendo uso de las tics, es importante de cara a las consejerías.

Matilde Rodríguez: La Atención Primaria funciona bien. Cuando surge un problema de salud pues evidentemente el paciente está inquieto, está preocupado, no sabe qué le pasa y se dirige al hospital porque, efectivamente, ahí es donde está la tecnología, donde hay especialistas. Se han intentado campañas de concienciación pero creo que cuando surge un problema de salud agudo, al final la gente tiene esa tendencia a ir al hospital y no considero que tampoco haya que criticar eso.

Conclusiones del debate.

Finalmente, en un minuto me pueden decir qué conclusión sacan sobre los retos de la Gestión de las Urgencias.

Rocío Díez: ¿Retos? Bueno, pues, los ratios enfermera-médico-paciente, apostar por la formación de la especialidad de Urgencias, tanto a nivel médico como a nivel enfermero. Además, todos los gestores tienen que velar por la seguridad del paciente.

Matilde Rodríguez: Se tiene que apostar por la implantación de la estrategia de paciente crónico, para evitar que los acaben en Urgencia del Hospital. Y por supuesto, muy importante, continuar potenciando las alternativas a la hospitalización convencional, básicamente sobre todo las Unidades de Hospitalización a Domicilio, porque tener a los pacientes tratados cuando puede hacerse en su casa, desde luego es eficiencia y es calidad asistencial.

José Luis Baquero: El problema de las Urgencias es solo puntual. Evidentemente, lo que hay que hacer es la planificación de aquellas cosas que se pueden prever, y luego tener flexibilidad, y estar abiertos a lo que son fórmulas, por ejemplo se ha hablado de la hospitalización domiciliar, pero por Urgencia va a pasar ese paciente, o sea, luego o subirá a cama o irá a casa, pero en cualquier caso tiene que tener la sensación de estar siendo acompañado.

Por último, se debe valorar la experiencia del paciente porque te hace ver áreas de mejora a lo largo del recorrido que ha seguido el paciente. En este sentido hay áreas de mejora que las conseguiríamos haciendo un seguimiento a lo que es la experiencia del paciente en el proceso.

Santiago Cortés: Los especialistas en Urgencias, tanto de médicos como de enfermeras, en el Servicio para mí son la garantía de la equidad del sistema, y es el punto clave y el reto de futuro que tiene este país. Y además en un momento también bastante difícil de escasez de profesionales, entonces o queremos garantizar la equidad en el sistema a través de la especialidad de Urgencias.

Debate 'Los retos de gestión de las Urgencias', parte 1. Debate 'Los retos de gestión de las Urgencias', parte 2.