Javier Barbado / Imagen: Cristina Cebrián y Joana Huertas
Recién concluida su etapa al frente de la sanidad manchega, este profesional dela gestión, conocido por su perfil técnico e independiente, ha reconocido que las empresas privadas a las que se les ofreció la gestión de algunos hospitales regionales en situación crítica, la desecharon porque no confiaban en revertirla a tiempo, algo que, sin embargo, se ha conseguido después por medio de la gestión pública directa. Carretero analiza algunos hitos del gobierno encabezado por José Ignacio Echániz y ejecutados bajo su mandato como, por ejemplo, la reducción de las listas de espera y la eficiencia lograda tras suprimirse el trabajo de los profesionales en horarios de tarde (las llamadas peonadas); el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en el ámbito de la receta electrónica en los hospitales o la lucha por que el Hospital de Toledo resultase un proyecto viable para los ciudadanos.

¿Qué se encontró en el Sescam: la ‘herencia recibida’?

Lo que había era un serio problema como el que puede ocurrir en cualquier casa cuando se gasta más de lo que se ingresa. Había una deuda inmensa que nos comprometía no solo para que los proveedores siguiesen confiando en nosotros, sino incluso para seguir proporcionando asistencia. Era una situación muy, muy, muy seria la que había no tanto por una herencia recibida como por la situación per se de la sanidad en Castilla-La Mancha.

¿Estaba peor la sanidad manchega que la del resto del país?

La situación era mucho más seria porque otras comunidades, cuando empezó la crisis, empezaron a reducir el gasto y a evitar crecer en infraestructuras más de lo necesario. En Castilla-La Mancha ocurrió lo contrario: cuando empezó la crisis se disparó todavía más el gasto. Además, la situación era mucho más seria que en otras comunidades, y, de hecho, el déficit de la autonomía era el triple de la segunda que más deuda acumulaba en aquel momento. Era una crisis muy seria.

¿Le sirvió su experiencia como gerente de Son Espases?

La situación era distinta. Se trataba de conseguir el traslado al nuevo hospital dando un salto en si tecnología y en su calidad. Pero siendo también una situación difícil, era totalmente distinta, sí.

En los primeros meses de mandato, recién llegados al poder tras décadas de hegemonía socialista, ¿entablaron diálogo con la oposición?

En primer lugar hubo una sensación de incredulidad: no podíamos creer que la situación fuera tan seria. Cuando por fin fuimos conscientes dela situación, lo primero que nos propusimos fue constituir un equipo con los mejores profesionales posibles, con la gente provista de más talento. Así que el primer reto consistió en conseguir que los directivos de los hospitales fueran profesionales de su tarea y no gente puesta en el cargo por su afinidad política. En ello tuvimos bastante apoyo.

En segundo lugar, se trataba de detectar dónde teníamos márgenes de mejora, pero con varias líneas roja. La primera fue no empeorar la calidad del sistema, pues no podíamos constreñir el presupuesto a costa de los pacientes. Y otra línea roja era evitar situaciones de inequidad cerrando centros por la complejidad geográfica de Castilla-La Mancha.

Con esas dos líneas rojas fuimos viendo dónde había márgenes de eficiencia y qué sacrificios se podían pedir a los profesionales en términos retributivos, pues hubo que conseguir reducir el gasto en personal.

¿Tomaron de inmediato todas esas medidas?

Sí; la planificación se hizo a finales de 2011 y se comenzaron a ejecutar en 2012. En 2011 se gestionó de una manera rigurosa y tratando de que no se disparase el gasto. Todo ello tuvo un respaldo legal que hizo de forma global la comunidad autónoma, y que tenía un capítulo específico para la sanidad.

¿Qué se decía en él?

La Ley de Garantías, en lo que tiene que ver con la sanidad, dice que se tomen medidas para aumentar la eficiencia como, por ejemplo, aumentar la jornada laboral, eliminar algunas cortapisas que hacían más ineficiente el sistema sanitario y también un importante ajuste de retribuciones.

El propósito de este ajuste no era otro que el de igualar las retribuciones a las del resto de España: que no estuvieran, como estaban, por encima de la media del conjunto de país. También se trataba de dirigir los incentivos a objetivos definidos. Poner orden, en definitiva, y, por otra parte, pedir sacrificios importantes a los profesionales.

¿Por qué cobraban más los sanitarios manchegos?

En muchos conceptos, en efecto, cobraban más debido a un problema estructural que tenía Castilla-La Mancha desde hacía años, es decir, faltaban profesionales que quisieran acudir a zonas más alejadas y rurales; por eso se aumentaron mucho las retribuciones, pero, claro, eso gravaba después el presupuesto de una forma insostenible por muchas buenas intenciones que se tuvieran.

Es verdad que una de sus medidas estrellas fue la elección por concurso público de los directivos de los hospitales. ¿Garantizó eso su independencia política?

La verdad es que ahí tuvimos un apoyo muy importante por parte del gobierno. Hay que recordar que yo venía de un gobierno socialista y sin ninguna militancia política. A partir de ahí, tanto con directores generales como con gerentes de hospital y con directivos ésa fue la consigna y lo que se nos permitió hacer con mucho compromiso –y acierto – por parte del Gobierno, pues eso nos permitió disponer de equipos muy capaces para afrontar situaciones complicadas.

¿Se adelantaron a Ciudadanos en la elección democrática de los gerentes?

Dentro de esa línea, fue un paso que pensamos era importante por el hecho de que no solo se trata de elegir a los mejores directivos desde el punto de vista de quien elige, sino de darle garantías al proceso selectivo: que no sea una persona elegida porque conoce a otro directivo de más rango o con el que ha compartido otra experiencia anterior, sino que, además, sea un proceso competitivo, es decir, que haya podido competir con otras personas, presentar su proyecto, comparar su currículum… Creo que eso es un ejercicio de transparencia que fortalece la función directiva.

Desde nuestro punto de vista ha sido un buen paso; no un paso definitivo, sino otro más en el camino dela profesionalización.

¿Por qué desechó el modelo Alzira para algunos de sus hospitales?

Pasaron dos cosas. Por una parte, cuando se hizo el plan de medidas se pensó en recurrir como una de ellas a la gestión privada de los hospitales públicos por parte de empresas privadas o sin ánimo de lucro. Curiosamente –y esto puede servir de experiencia en el conjunto del Sistema Nacional de Salud–, sucedió que las posibles empresas interesadas en la gestión de esos centros, no se sentían capaces de conseguir en el tiempo los objetivos de eficiencia requeridos. Es decir, nosotros decíamos: “Hay que conseguir que, haciendo las cosas igual que antes, esto cueste un 15 o un 20 por ciento menos”, y esa petición les parecía impensable. No se sintieron capaces de hacer con gestión privada lo que, después, se consiguió con gestión pública. Se logró, pues, sin necesidad de hacer la externalización.

En segundo lugar, se generó en toda España un rechazo social hacia las nuevas fórmulas de gestión; una vez se había conseguido el objetivo básico de hacer viables esos hospitales, que funcionaran de una manera más eficiente, tampoco parecía que fuera razonable fracturar a la sociedad si la necesidad había desaparecido.

En un momento dado de la legislatura, se cerraron servicios de urgencia de algunas poblaciones…

Sí: fue una de las medidas más polémicas de estos cuatro años. Esa medida tenía dos vertientes. Por un lado, en cualquier servicio de salud, a veces, no hay equidad en la ubicación de los puntos de urgencia de Atención Primaria. Con el tiempo, cambian las condiciones sociales, políticas o de planificación y permanecen puntos de atención continuada o de urgencia que han perdido su razón de ser. Los profesionales dicen.

Cuando se toman medidas drásticas en el ámbito de los recursos humanos, los profesionales, a veces, te dicen: “¿Y por qué no se ahorra dinero también suprimiendo puntos de ineficiencia aunque sea más polémico?”. En ese sentido creo que era justo hacerlo. La segunda vertiente consistía en fortalecer un sistema de urgencias más moderno con ambulancias, con profesionales de Enfermería muy adiestrados para la atención real de la urgencia… todo lo cual podía ser útil no solo para esos pueblos, sino también para otras zonas de Castilla-La Mancha que no tenían cobertura de urgencias y que podían disponer de ella en el futuro.

El hecho es que generó también tal contestación social, e incluso preocupación judicial, que no pareció el momento de llevarlo a cabo; además, en términos de ahorro, aun con ser una medida generadora de eficiencia, tampoco resultaba crucial para conseguir los objetivos previstos.

Pero, a día de hoy, ¿se puede afirmar que se ha cumplido el Plan de Garantías?

Sí. El Plan de Garantías cumplió perfectamente sus objetivos y, ya en el año 2013, se lograron estabilizar [los ingresos y gastos] en el ámbito del servicio de salud de modo que éste podía dar los mismos servicios a partir de mismo dinero aportado por los ciudadanos. Funcionó muy bien.

Pero la segunda parte consistió en que se mantuviera, que el servicio de salud avanzara y mejorara sin aumentar otra vez el gasto. Así que ése fue el propósito de la segunda parte de la legislatura: mantener los mismos niveles de eficiencia sin aumentar el gasto.

¿Cómo han engarzado su propia estrategia para los crónicos en el plan nacional?

Castilla-La Mancha tiene una población con envejecimiento por encima de la media del conjunto de España, y, además, tiene una dispersión muy grande de su población, ya que es una comunidad con muchos kilómetros cuadrados y con muchos núcleos pequeños de población con personas mayores y con enfermedades que necesitan una respuesta.

A partir de esta situación, nosotros enfocamos la estrategia de crónicos de abajo arriba. En vez de hacer un han plan documentado de atención a los crónicos y comunicárselo a los profesionales, lo que hacemos es crear un gran grupo de éstos últimos (más de 300 de Atención Primaria, Hospitalaria, trabajadores sociales… de distintos ámbitos y orígenes), que son los que han ido creando el plan de crónicos desde 2012 hasta ahora, y, conforme han ido avanzando, hemos ido dotando al servicio de salud delas herramientas necesarias para llevarlo a cabo. El libro del plan lo hemos publicado cuando éste ya se estaba poniendo en marcha, y no al revés.

¿Cuáles son los ejes del plan?

El plan pivota en el médico y en el enfermero de Atención Primaria; en los sistemas de información (tenemos que conseguir que los datos fluyan en el proceso asistencial para ayudar al enfermo crónico); y en el protagonismo y formación que se le proporcionan al paciente.

¿Han avanzado en las TIC sanitarias todo lo que querían?

Se ha implantado la receta electrónica de una manera muy rápida, con muy buen resultado y con muy buen impacto asistencial. Hemos conseguido implantarla en todos los hospitales menos uno (que también lo tiene pero de una aplicación diferente a la corporativa) y hemos fortalecido los puentes entre la historia clínica electrónica de Primaria y la del hospital.

Hoy en día, si queremos hacer innovación en el sistema sanitario público, hay que hacerlo de la mano de las tecnologías de la información. Sin ninguna duda.

Por una parte, hemos hecho una aplicación propia de Sescam para mejorar la relación con el paciente, que permite pedir la cita en Atención Primaria y hacer algunas consultas sobre el servicio de salud. Y, por otra, hemos creado una unidad dentro del servicio de informática para analizar posibles apps que se pudieran integrar en nuestro sistema, algo que aún no se ha desarrollado.

La web del Sescam sufrió un ciberataque. ¿Reforzaron la seguridad electrónica desde entonces?

Es verdad que hubo un ataque a la web del Sescam, pero fue anecdótico aunque, eso sí, de mal gusto. Contamos con profesionales que, de forma continua, hacen controles para garantizar la seguridad informática. Es un elemento muy importante porque hablamos, en general, de datos clínicos, donde no ha habido ninguna vulneración de seguridad hasta la fecha pero aun así se trabaja por reforzar su seguridad.

Uno de los cambios visibles que hicieron fue agrupar la asistencia en áreas de gestión integrada. ¿Por qué lo hicieron?

Desde mi punto de vista, se trata de un cambio muy importante pero, al mismo tiempo, muy a largo plazo. Lo más vistoso es unificar la organización administrativa en los niveles asistenciales: que no haya una gerencia de Atención Primaria y otra distinta de Especializada. Eso tiene un componente de mejora de la eficiencia muy importante a corto plazo, pues dejan de tener estructuras de soporte duplicadas y con una sola se puede funcionar bien para los dos niveles.

Con todo, no deja de ser un pequeño paso. Lo importante reside en que haya una atención mucho más transversal, que haya coordinación entre Primaria y Hospitalaria, que fluya la comunicación entre ambos niveles… A todo ello le hemos dado mucho peso, pues es una línea de futuro donde, sin duda., se integra el plan de asistencia a los enfermos crónicos.

Todo se puede cambiar, pero confío en que el nuevo equipo de gobierno preserve aquellos proyectos que merezcan la pena.

¿Qué va a suceder con el Complejo Hospitalario de Toledo?

Cuando llegamos, su situación era muy complicada. Había tenido continuos modificados, cambios de estructura y de calidades que habían ido incrementando su gasto y hacían prever que siguiera el mismo camino en el futuro.

Y luego arrastraba un defecto anterior a la crisis, que es el hecho de que el proyecto fuera desorbitado, en tamaño y recursos, respecto a lo que de verdad se necesitaba: el que haya un hospital más grande no significa que se vaya a dar mejor sanidad. Sin embargo, se había planificado construir el hospital más grande Europa en Toledo y a 70 kilómetros de Madrid. Algo fallaba, pues mantener esa estructura hacía peligrar el equilibrio presupuestario del sistema sanitario a costa de una superestructura que, desde luego, no iba a ser la mejor inversión de futuro para la sanidad.

Se repensó qué se necesitaba como hospital de futuro para Toledo, y se calculó la dimensión necesaria para hacer un gran hospital de tamaño, más o menos, del Puerta de Hierro-Majadahonda. Después, se decidió aplicarle una gestión de sus recursos que fuera viable en su parte no asistencial. Como se carecía de dinero, se optó por un modelo de colaboración público-privada que rentabilizase la inversión, algo que no es patrimonio de haber de uno u otro partido político, pues se ha utilizado en toda Europa por gobiernos de todos los signos con buenos y regulares resultados.

Se adjudicó y se firmó el contrato y ahora, con el nuevo gobierno, espero que analicen la situación y tomen la decisión más adecuada.

Pero lo cierto es que hubo incluso un relevo en la gerencia…

Hubo un primer equipo que, en los dos primeros años, tuvo que hacer un duro trabajo de limar ineficiencias y de lidiar con ineficiencias de pasado que hacía falta atacar, de modo que se desgastó mucho en esos años se hizo aconsejable hacer un relevo. En ese relevo al gerente se le ofreció cualquier otra gerencia que hubiera deseado porque hizo un buen trabajo desde el principio, pero los directivos tenemos que asumir decisiones que son, a veces, muy difíciles y tenemos que cambiar, y no pasa nada.

Hubo entonces un paréntesis en el que vino un gerente que al poco hubo de irse por un problema familiar, pero la segunda parte, ya con Cristina [Granados], fue de cambio organizativo, relanzamiento e impulso del hospital.

El nuevo gobierno, ¿elegirá a los directivos por su afinidad política?

No sé lo que harán pero a mí me gustaría que mantuvieran lo que hemos hecho, es decir, que apostaran por la profesionalización. Si llegara ahora, lo que yo haría sería evaluar a cada gerencia, ver qué resultados tiene, el perfil de cada profesional… y elegir dónde quiero mantener y dónde hacer un cambio en función de criterios transparentes de eficiencias. Al fin y al cabo son profesionales. Nadie piensa que vaya a cambiar el cardiólogo de un hospital porque haya cambios en el gobierno: lo mismo debería suceder con los gerentes.

En 2012 se hizo un acuerdo de gestión clínica con diversos agentes. Visto en perspectiva, ¿cuál ha sido el resultado?

Participaron sindicatos médicos y enfermeros, en efecto. En diciembre de 2012, tras estabilizar el gasto, se hizo el acuerdo y se planteó: “Ya hemos tomado las grandes medidas de contención del gasto; ahora trabajemos juntos para que no haya que tomar de nuevo decisiones drásticas como bajada de los salarios o aumento de las jornadas”. En ese compromiso de trabajar en equipo se ha conseguido mejorar mucho y ha dado muy buen resultado.

Con la Comunidad de Madrid y con Aragón se han acordado algunas prestaciones, ¿no es así?

Así es. En el norte de Guadalajara hay poblaciones que tienen su referencia natural en Teruel y, en mi opinión, tenemos que ayudar a que el Sistema Nacional de Salud sea permeable y no se creen fronteras donde no existen. Igual que hay zonas de Ávila donde es mejor que se les atienda en Talavera, o de Valencia en Almansa. Toda esa clase de barreras son retrógradas y el sistema debe ser más permeable. Y en el caso de Madrid, se debe favorecer el uso conjunto de grandes infraestructuras hospitalarias que están en el límite de las dos regiones, como el Hospital de Aranjuez o el de Parla.

Muchas autonomías están revirtiendo el mandato del Real Decreto 16/2012 para ampliar la asistencia sanitaria plena a los inmigrantes irregulares. ¿Cuál es su opinión personal?

Es un tema complicado. Ningún profesional de la sanidad se siente cómodo con que no se atienda a una persona. Pero también hay que poner orden en el sistema, y creo que debe distinguirse entre el derecho a la asistencia y la ayuda a las personas a las que no queremos dejar en la calle.

En este sentido, haría falta un consenso mucho más amplio. Y trabajar a base de gestos en algo tan complicado como el derecho a la asistencia o que haya gente con serios problemas de salud que puedan quedarse sin ayuda… Creo que debe trabajarse más dentro de los despachos y dar menos gritos hacia fuera.

Se ha dado un paso atrás porque ha triunfado la demagogia sobre la racionalidad. Nadie ha podido demostrar hasta ahora cuál es la mejor manera de gestionar un hospital. Desde el Informe Abril, aprobado en 1991, llevamos buscando de qué manera poder hacerlo sin las trabas de un sistema burocrático propio de la administración pública, y sin los riesgos que pueda suponer el que haya una empresa sin una responsabilidad social sólida que haga cosas no deseables en la gestión de un hospital público. Dado que son hospitales públicos, no costaría trabajo crear plataformas de evaluación y difusión de sus resultados, de comparación con otros centros de gestión puramente pública u otras fórmulas como las fundaciones y, en fin, ir haciendo un debate mucho más sosegado de cómo gestionar los hospitales públicos.

¿Han avanzado en esa tarea, la de hacer transparentes los resultados de salud?

Es uno de los pasos que teníamos previstos para los próximos meses. Hicimos una Ley de Transparencia y de gestión de las listas de espera, y, en ella, había un plazo, que expira en octubre, para que el paciente acceda en la web del servicio para cuándo está citado y cuántas personas hay apuntadas por delante de él. Otro paso importante, que se ha hecho muy bien en Cataluña, es la publicación de los resultados de salud. Ya tenemos libre elección; una vez que el paciente puede elegir, hay que publicar los datos asistenciales de cada centro. Si yo me quiero operar de algo serio, me gustaría saber cuáles son los resultados de esa intervención en el centro en el que me voy a operar.

Por último, ¿le da un voto de confianza al nuevo consejero?

Creo que va a ser un gran consejero. Y lo digo con la tranquilidad de que ya he salido, es decir, no es mi jefe, no tengo por qué protegerle… Lo va a ser porque viene de la asistencia, acumula mucha experiencia en el ámbito sanitario y, además, es buena persona, y eso es muy importante para ostentar esa responsabilidad.

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Luis Carretero Alcántara, nombrado gerente del Sescam (29/07/11)