"La nueva Ley de Contratación obliga al sistema sanitario a madurar"

Este mes de marzo entró en vigor la nueva Ley de Contratación Pública, la trasposición de una norma europea que pone patas arriba los hábitos de compra del sector público. Su implementación supone importantes consecuencias y cambios en el sector sanitario, introduciendo novedades como los criterios de calidad en la adjudicación, la división en lotes o una forma contractual exclusiva para la innovación. Redacción Médica ha reunido, en un debate impulsado por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), a cuatro expertos para llevar a cabo una aproximación didáctica sobre lo que esta nueva ley implica y un análisis sobre los aspectos que mejora. 

Juan Carlos Alonso, director Económico-Financiero del Hospital Fundación Alcorcón: Es importante, en primer lugar, conocer el entorno en el que estamos comprando los hospitales. Mi hospital es mediano, y solo en 2017 hemos adquirido 1.783 medicamentos diferentes a 184 proveedores y hemos comprado casi 7.000 productos distintos de los fármacos a 345 proveedores. Es decir, trabajamos en un entorno con un número de compras tremendamente elevado. Compramos desde una resonancia a una gasa, hacemos una obra, contratamos servicios jurídicos… en fin, contratamos cosas diversas a proveedores de distinto origen. Cuadrar todo esto con la herramienta de contratación es realmente complejo.

Por otra parte, la nueva ley amplía las posibilidades de recurso tanto en los motivos de recurso como en la cuantía. Antes para poder recurrir un contrato, tenía que ser de importe superior a 200.000€ y ahora a partir de 100.000 es recurrible. Además, el recurso sigue siendo gratuito para quien recurre, por lo tanto, temo que esto va a hacer que la contratación también se dificulte.

La última característica contextual es que estamos en un entorno de innovación y de avances tecnológicos al que hay que adaptarse con rapidez, sobre todo porque de ello depende la salud de nuestros pacientes. Ante este complejo entorno, vamos a necesitar profesionales de compra.

Carlos Mur, gerente del Hospital de Fuenlabrada, avanza las mejoras que introduce en innovación la nueva norma.

Carlos Mur, gerente del Hospital de Fuenlabrada y miembro de la Junta Directiva de Sedisa: El sector sanitario es un sector muy dinámico para el que incluir procedimientos dinámicos de adquisición, como refleja la nueva Ley de Contratación, es muy oportuno. Añade transparencia, libre concurrencia y mejora la competencia, incluyendo también a pequeñas y medianas empresas. También incorpora una pluralidad de criterios en la adjudicación como el criterio cualitativo. El criterio precio es el que ha primado en la época de ajustes presupuestarios de la última década. Esto no ha permitido incorporar siempre las mejores herramientas, talento e innovación a los centros hospitalarios y a la Atención Primaria. El cambio en este sentido también es positivo. Del texto de la nueva ley destacaría algo muy positivo: que el 51 por ciento de los criterios por los cuales se va a adjudicar una determinada oferta son indicadores de calidad.

David Lentisco, director general de Lentisco, experto en contratación pública, profesor, consultor, auditor en cumplimiento normativo, escritor y ensayista: Me parece importante dejar claro cuál es el fundamento de la norma, porque si conocemos el espíritu de la norma no nos quedaremos simplemente en su literalidad. La ley lo que hace es transponer derecho europeo, concretamente la directiva 2014/24 de la Unión Europea, que introduce aspectos esenciales.

La Unión es consciente de que su sistema productivo está en absoluto riesgo. Estamos viendo diariamente en las noticias cómo tenemos un enfrentamiento entre dos grandes bloques, uno quizá en emergencia, que es China, y otro en claro repliegue, que es Estados Unidos. Europa está en el centro de las tensiones y de su modelo productivo depende directamente nuestro sistema nacional de salud. Nuestro sistema asistencial es fordista, necesita de la generación de valor añadido, de la generación de riqueza, de una clase media contribuyente… y Europa sabe que eso está en riesgo. ¿Cuál es la única oportunidad que le queda a Europa en esta guerra? La calidad.

¿Cómo se juega la baza de la calidad en la compra pública? Mediante la introducción de nuevos criterios de adjudicación. La nueva normativa europea y nacional busca que la contratación tenga un peso estratégico en el mantenimiento del sector productivo europeo y de los sistemas de salud de cobertura universal. Hay que evitar el bucle del desastre: Como no tengo recursos, primo la contratación vía precio y expulso del sistema productivo a aquel que me tiene que alimentar. Por ello, esta norma hace hincapié en la relación calidad-precio. Se introducen nuevos criterios de selección del contratista basado en su nivel de cumplimiento con las normas (compliance), su nivel de calidad, compromiso con el medio ambiente, compromiso con la responsabilidad social…

Pedro Izquierdo, director de Gestión y Servicios Generales del Hospital Clínico San Carlos de Madrid: Lo que nos lleva a adoptar esta nueva ley es a un escenario cultural superior. Ya no nos vale el posicionamiento economicista, ya no nos vale simplemente el precio. Hay que ser conscientes de que los hospitales compramos de todo pero casi todos compramos de lo mismo. Esta norma busca la profesionalización de la metodología de compra. Quizá la Ley pone un foco excesivo en la lucha contra la corrupción. Aunque es cierto que la norma se produce en una época y en un tiempo concreto y es lógico que se abunde en ese matiz. En unos años, la transparencia será entendida como algo razonable y no como una persecución. ¿Por qué he de transparentar? Pues has de transparentar porque se lo debes a la sociedad.

La norma incorpora principios que ya fijaba el Tribunal de Justicia de la Unión Europea en cuanto a la integridad como elemento rector, como eje de todo este proceso, la equidad, la competencia, la competitividad, la accesibilidad al mercado y la proporcionalidad. Esta ley es un cambio cultural. El pliego que utilicé el año pasado está en otra época, en otra era glacial, ahora hemos cambiado.

Carlos Mur: Es cierto. Estamos en una época distinta que yo veo con optimismo. Creo que la nueva ley es más racional que el texto refundido anterior y se adapta mejor a las necesidades dinámicas del sector sanitario. No compramos solo producto, compramos soluciones, resultados en salud.  El sistema dinámico de esta norma nos permite acortar plazos en la licitación, adjudicación y ejecución de un contrato público. Además hay dos cuestiones nuevas muy positivas, me refiero al artículo 63, que regula el precio del contratante con adecuada transparencia y el artículo 64 que creo que es una lucha clara contra el fraude y la corrupción en las adjudicaciones de contratos públicos en sanidad.

Juan Carlos Alonso, director de gestión económica de la Fundación Alcorcón, explica los retos que supone la contratación electrónica.

Juan Carlos Alonso: Respecto a la relación calidad-precio, la nueva ley introduce en realidad el concepto de calidad-coste. El coste nos permite valorar no solo los euros que vale un producto, sino todo lo que hay detrás: coste de utilización, consumos energéticos y el coste de ciclo de vida. Esto permite que no nos fijemos tanto en el precio, sino en otros componentes tan importantes o más.

David Lentisco: A partir de ahora un expediente de contratación no es una labor sesgada o troceada, es una labor de conjunto en el que se debe hablar con todos los actores intervinientes. En el informe de necesidad debo recoger ese objetivo institucional para el cual voy a abrir un procedimiento de contratación. Conocer desde el momento inicial lo que llevaré en los pliegos facilita muchísimo la labor. La ventaja que tiene la norma es que tiene suficientes herramientas para trabajar. Si tenemos claro el objetivo vamos a encontrar una herramienta porque hay muchos procedimientos de adjudicación. Algunos vinculados a cuestiones más económicas para adquirir servicios o sobre todo suministros de uso corriente, en los cuales nos podemos hacer valer a través de un sistema dinámico de adquisición, una subasta electrónica, un acuerdo marco…

Pedro Izquierdo: La ley no puede verse fuera del sistema entero, y este arranca en el artículo 28/4 cuando habla de que hay que planificar. Ese es el primer vector del cambio, cuando uno se pone y piensa qué voy a comprar durante este año, al que viene, qué, cómo, cuándo, cuánto y todo esto has de publicarlo desde ese primer momento. Requiere un ejercicio de profesionalización grande, de madurez. Esta ley realmente lo que nos empuja es a madurar, a crecer. En sanidad es fácil planificar, por más que no dejemos de innovar, pues sabemos qué actividad vamos a desarrollar durante el año que viene.

Otra cosa y factor que también me parece importante dentro del cumplimiento es el responsable del contrato. La ley que el responsable del contrato sea quien se encarga de supervisar su cumplimiento. Puede ser propio o externo. Tener un supervisor externo es algo que ahonda en todo ese proceso de transparencia y de claridad en la actuación.

Una de las primeras cosas que a los directivos llamó la atención sobre la nueva ley es que va a suponer la desaparición del contrato menor.  ¿Cómo va a afectar la desaparición del contrato menor y la entrada de nuevos criterios en el dinámico día a día de un hospital?

Juan Carlos Alonso: En realidad el contrato menor no desaparece sino que cambia en algunos aspectos con respecto a la ley vigente hasta ahora. Cambia en el importe que pasa de 18.000 como máximo a 15.000, y cambia además en un aspecto muy importante que es que solo permite para un proveedor y año hacer un solo contrato menor o una suma de contratos que no superen los 15.000 euros. Esa limitación va a condicionar la gestión de los hospitales en los próximos meses y años porque el contrato menor con la ley anterior se utilizaba de manera amplia.

En un porcentaje muy alto esos contratos menores con la ley antigua eran correctos, eran suministros comprados en muchas ocasiones al mismo proveedor pero que cumplían los requisitos de la anterior ley.  El cambio en el contrato menor es muy relevante porque era un instrumento muy utilizado por su agilidad y por las propias características del suministro.

Integrantes del debate sobre 'La nueva Ley de Contratación Pública. Cómo debe adaptarse el sector sanitario'.

Pedro Izquierdo: Antes nos tirábamos al contrato menor porque era la fórmula más simple para salir del paso, pero un ejercicio de planificación te lleva a otra dimensión. ¿Se corrige la ausencia del contrato menor? Sí, con la planificación que nos exige la norma, nada más.

David Lentisco: La planificación es el origen de la racionalización. Cuando yo tengo suministro de uso corriente puedo perfectamente planificar porque conozco más o menos cuáles son las inercias en mis necesidades. ¿Genera un cierto vacío la ausencia del contrato menor? Sí, lógicamente lo genera. ¿Por qué? Porque durante muchos años se ha utilizado esta herramienta. Pero en la nueva norma el contrato menor tiene dos límites, objetivo y subjetivo: objetivo por cuantía, objetivo por contratista.

Si tengo que hacer una serie de compras recurrentes, ¿qué es lo que voy a tener que hacer? Recurrir a herramientas de la nueva ley como el acuerdo marco, en el que yo establezco previamente cuáles son los criterios generales para realizar contratos en cascada, o a los sistemas dinámicos por adquisición.

Otro de los aspectos de la nueva ley que ha sido bastante comentado es la división en lotes y cómo esto va a afectar a los proveedores.

Carlos Mur: Lo que está en el trasfondo de este articulado es uno de los objetivos fundamentales de la directiva comunitaria de su transposición, es decir, el dinamizar el mercado. No olvidemos que el sector sanitario es un sector muy dinámico para la economía y el permitir que accedan pequeñas y medianas empresas a determinados lotes en contratación pública es nuestra responsabilidad social corporativa. Ese es el objetivo fundamental.

David Lentisco: Totalmente de acuerdo. El fin último de la división de lotes es dar entrada a la contratación pública a la pequeña y mediana empresa. Hay que tener en cuenta que el 19 por ciento del PIB de media de la Unión Europea está en la contratación pública. Es decir,  el sector público genera una actividad económica impresionante. La Unión Europea lo sabe. La cuestión es que el legislador a veces es un poco incoherente. La división en lotes es una muy buena idea pero si acto seguido introduzco la oferta integradora,sin ponerla en relación con lo anterior y determinando límites claros, me lo cargo. El mal uso de la oferta integradora hace que el licitador más potente se lleve todos los lotes.

Juan Carlos Alonso: La división en lotes cambia completamente de una ley a otra. Sin embargo, yo no siempre estoy de acuerdo con la división en lotes. Hay muchas prestaciones en las cuales la división en lotes no es funcional, incluso puede ser ineficiente. Estoy a favor de la división en lotes para favorecer la participación de las pymes pero la apoyo con precaución.

David Lentisco: Me viene a la mente el tema de los biosimilares, es decir, ¿cómo divido yo en lotes algo tan específico y con implicaciones en la seguridad del paciente? Hay aspectos prácticos hacen difícil o innecesaria la división en lotes, pero insisto en que hay herramientas suficientes.

Pedro Izquierdo, director de Gestión y Servicios Generales del Hospital Clínico San Carlos de Madrid: "La nueva Ley nos obliga a planificar".

Pedro Izquierdo: En el sector salud el proveedor suele ser un proveedor de músculo. En una fractura de cadera, es un proveedor el que te provee de todo. Lo que pasa es que es una ley pensada para toda la Administración y esto hace pensar si sería bueno tener una norma propia al sector salud.

Juan Carlos Alonso: En nuestro hospital, de tamaño mediano, contamos con más de 500 proveedores, pero se cumple estrictamente la regla del 80-20. Es decir, de esos 500 proveedores un 20 por ciento nos vende más del 80 por ciento. En ese entorno de fuerte concentración de proveedores la división en lotes se va a abordar porque es un requisito legal pero el mercado sanitario no va por esa línea.

Una de las figuras que se tocan en la Ley de Contratación es la innovación, aparece una nueva fórmula de contrato que es denominada “asociación para la innovación”. ¿Es esto una nueva oportunidad para el sector sanitario?

Carlos Mur: A mí me parece una gran oportunidad y lo subrayo porque de hecho una de las grandes quejas del sector sanitario con la anterior Ley de Contratos del sector público era que no permitía incorporar innovación con la rapidez o celeridad con la que se iba produciendo. Tampoco permitía adecuarlo a la velocidad de la demanda. El hecho de que ahora, a pesar de que desaparece el modelo de contrato de colaboración público-privada, se pueda hacer una asociación para la innovación desde el principio en una relación real de partenariado para desarrollar productos, servicios u obras innovadoras, me parece que es algo esencial.

Juan Carlos Alonso: Creo que esta ley apuesta fuertemente por la innovación, porque no solo se puede adquirir a través de esta figura concreta de la asociación para la innovación, hay otras figuras. El acuerdo marco, por ejemplo, permite incorporar a lo largo de su vigencia avances tecnológicos, si no supera unos límites de precio.

Pedro Izquierdo: El aportar la solución innovadora está en la plenitud del articulado. Creo que la accesibilidad a la innovación puede venir más en la asociación con empresas de gran envergadura, y hablo de cualquier empresa que esté en fármacos innovadores.

Carlos Mur: Desde que se publicó la ley pasado 1 de marzo y tras leer los artículos 167 y 182,  saqué dos conclusiones. En las próximas cuatro semanas los hospitales que tenemos entidades jurídicas propia vamos a recibir más de una llamada para proponer algún tipo de este acuerdo y  ya se está produciendo. Y lo segundo, en el caso del resto de hospitales tiene que ser el Servicio de Salud de la comunidad autónoma correspondiente la que abandere este tipo de innovación. La política de innovación en el sector sanitario debe ser también abanderada desde la administración central del Estado, ¿por qué? Porque esta innovación es lo que nos va a dar una competitividad. David recordaba que el 20 por ciento de nuestro PIB es compra pública en la administración y  el sector sanitario es un amplísimo porcentaje de ese 20 por ciento.

Además, según el índice de competitividad, España está en el puesto 34 frente al primero que ocupa Suiza, ¿por qué? Simple y llanamente por nuestra baja capacidad de innovación y no aprovechar un sector que debería ser bandera de la innovación como el sanitario. 

David Lentisco, director general de Lentisco y experto en contratación pública, explica las necesidades económicas y políticas que empujaron a la UE a sacar adelante esta ley.

David Lentisco: Ese es un poco el handicap de trabajar con una norma que no se adapta especialmente bien a la necesidad del sector salud. No creo que vayamos a tener una norma específica. Hay que tener en cuenta que el tipo de proveedor del sector salud no es el proveedor tipo del resto de sectores. La innovación es fundamental en este campo porque ¿cuál es el fin institucional? La salud de los pacientes, y eso está en constante cambio.  La nueva ley va a mejorar esta situación pero existen flecos.  Nuestra norma es mucho más protectora de la transparencia que de la confidencialidad. Para la innovación la confidencialidad es esencial.

Ningún agente con potencia investigadora va a participar en un procedimiento en el que no tenga garantizado desde el minuto uno qué va a pasar con el resultado de la innovación. Y esto es un gran freno. Hay otro freno que tampoco lo dice la norma, ¿qué pasa con la normativa sobre competencia? Aun así, esta herramienta legal va a ser muy útil para investigar.

Hemos traspasado el ecuador del debate y me gustaría que tratásemos lo que va a suponer esta ley para los directivos de la gestión sanitaria.

Juan Carlos Alonso: La ley acaba de nacer y los retos son muchos. El primero, ya lo ha dicho Pedro antes, es que nos va a obligar a planificar nuestras compras con un horizonte al menos anual y va a disciplinar la política de compras de los hospitales. Eso sí,  la nueva ley simplifica mucho la vida a los licitadores pero no las simplifica tanto a los órganos de contratación. Las nuevas obligaciones de transparencia nos va a dar más trabajo administrativo.

Otro reto es la contratación electrónica. A partir del 9 de marzo no debería haber un solo cruce de papeles entre la administración y los licitadores y eso va a suponer que tengamos que desarrollar herramientas informáticas muy potentes. Vamos a necesitar unos compradores cada vez más profesionalizados en el hospital. Otro reto es la reconversión de los contratos menores a otras formas de contratación que la ley abre como el procedimiento abierto, abierto simplificado o muy simplificado, acuerdos marco, sistemas dinámicos…

Carlos Mur: Los retos son múltiples y se alargará en los próximos meses. Los cifraría en tres. La primera que nos obliga a cambiar y regular nuestros propios procedimientos de funcionamiento interno en el sistema de compras. Lo segundo, que obliga a un esfuerzo por parte de los gabinetes asesores jurídicos de los hospitales.

Y la tercera cuestión fundamental es un cambio de roles y una adecuación de los mismos. Es decir, el rol del gerente, de director de gestión, de los jefes de servicio, del departamento de compras, cambia y cambia para bien, porque con la inclusión de sistemas electrónicos se agilizan los procesos y permite que el factor humano pueda dedicar el tiempo a otra cosa.

Un momento del debate sobre los efectos de la nueva Ley de Contratación Pública en el sector sanitario.

Pedro Izquierdo: Nuestro reto es liderar en valores. Es trasladar este cambio cultural a la organización. Un reto también importante es ver al mercado como un colaborador. Es lógico, llevamos 10 años de estenosis mercantil, hemos estado intentando hacer lo que teníamos que hacer porque la economía nos llevaba a eso, intentar reducir precios e intentar abaratar los costes. En eso nos hemos enfrentado al proveedor para exigir que nos redujera el precio, nada más.

Este es otro de los cambios culturales que obliga la ley, ver al mercado de otra forma, alguien que colabora con el hospital y que está aportando innovación.

David Lentisco: El primer reto va a ser la planificación que ayuda mucho a tomar el resto de decisiones. Un reto fundamental también va a ser la determinación de criterios. Me decían recientemente: "Oye David,  está fantástico todo esto, si yo puedo por ejemplo mañana pedir en un proceso de licitación que los Operadores aporten sistemas del cumplimiento normativo, ¿ lo puedo hacer?”. ¡Claro que puedes hacerlo! Si el artículo 1 te habla de integridad, ¿qué mayor integridad que demostrar que has implantado sistemas de vigilancia del cumplimiento de las normas? La cuestión es cómo te lo va a poder aportar la empresa, porque a día de hoy grandes actores con mucho músculo financiero no tienen sistemas de cumplimiento normativo normalizados. ¿Y esto es restrictivo de la competencia? ¡No! Nada que esté a disposición de todos los actores es restrictivo de la competencia.

Por otra parte, ponderar y valorar la relación calidad-precio no es tan fácil como el precio. El precio se puede valorar con una fórmula aritmética sencilla, pero la calidad no. Habrá que establecer nuevos sistemas de ponderación que sean eficientes y equilibrados. Y yo creo que también se complica la postura del licitador porque va a tener que probar que cumple los criterios de calidad y demostrar que su postura es eficiente desde el punto de vista de la relación calidad precio.

Juan Carlos Alonso: El proceso, a mi juicio, se simplifica mucho en la licitación pero no para la Administración, pues la hace ser más transparente, aportando y publicando documentos que antes no era preceptivo publicar.

David Lentisco: Hay una herramienta con la que hay que empezar a familiarizarse, la consulta preliminar. Si no tengo claro el objeto de mi contrato puedo acudir al mercado y hacerle colaborador. ¿Cómo? Con un proceso transparente y abierto en el que sean los demás los que vengan a decirme qué es lo que puedo hacer y cuáles son las soluciones a mi problema. Por último quería comentar el gran reto de la contratación electrónica. Eso es un señor reto porque es el vehículo de todo lo que vamos a tener que hacer a partir de ahora y a día de hoy la contratación electrónica ni está ni se la espera.

Conclusiones de debate: 'Cómo adaptar la Ley de Contratación Pública al sector sanitario'

CONCLUSIONES

Hemos repasado un documento con cientos de artículos y páginas que daría para muchos debates y muchas horas. Pero tenemos que avanzar hacia las conclusiones. ¿Qué valoración final  hacéis de esta normativa?

Juan Carlos Alonso: La ley debe verse como una oportunidad de mejorar y sólo así podremos construir un sistema de compras eficiente. Estamos manejando recursos públicos y tenemos la obligación de ser eficientes y transparentes. El coste es el resultado de multiplicar precio por consumo y creo que estamos demasiado centrados en conseguir unas buenas condiciones de compras que al final se traducen en un precio determinado, no somos tan conscientes de que ese precio se multiplica por las unidades consumidas. Entre un 20 por ciento y  un 30 por ciento del gasto sanitario se considera innecesario según la OCDE. Tan importante como el precio es el factor que se le asocia, que es el consumo.

David Lentisco: La norma efectivamente ofrece muchas oportunidades. Debe ir acompañada de un proceso de profesionalización de la compra pública, porque se ha complicado mucho y es necesario conocer cada uno de los pasos. Si somos escrupulosos, me parece una gran oportunidad en todos los sentidos: aumentar la confianza en el sector público, en el sector salud, mejorar la eficacia de los resultados, obtener los fines institucionales. Y aunque a priori parezca lo contrario, aunque a priori parezca que precisamente por atacar al precio como único criterio la norma pueda, de alguna forma, socavar los recursos del sistema, sé que a medio- largo plazo no es así, será todo lo contrario.

Pedro Izquierdo: Esta norma entra para mover los flujos económicos fuera de lo que es nuestro mero tráfico y que trasciende a otros terceros. Da acción directa al subcontratista frente a la Administración en cuanto a poder cobrar en tiempo, satisfacer los sueldos de aquellos que trabajan para él y en definitiva redistribuir las riquezas. Esto nos lleva a una nueva gobernanza basada en códigos éticos. Esta norma afianza un modelo de economía más válido y en un peldaño superior al que veníamos desempeñando desde el año 2011, fundamentalmente. Esta es la superación de la ley.

Carlos Mur: La nueva Ley de Contratos es una obra ingente que tiene más caracteres que el código Civil, 327 artículos, 4 libros... La crítica principal que ha recibido desde el sector sanitario es que no recoge nuestras especificidades pero yo sí que le daría la vuelta al tema. Creo que sí que es útil para mejorar la gobernanza en el sistema sanitario, aporta cuestiones muy claras en cuanto a transparencia, concurrencia, competencia y sobre todo metodología de la compra. Esta profesionalización nos obliga a renovar nuestros procedimientos y no solo los procedimientos dinámicos con la incorporación de la compra electrónica, sino a ser capaces a nivel meso de hacer mejores pliegos, de hacer mejores contratos, delimitar muy bien cuál es el objeto de ese contrato…

Nos permite incorporar un 51por ciento de indicadores de calidad para la elaboración de las ofertas, superando el criterio precio anterior. Es una ley que aporta más beneficios que prejuicios pero que supone un reto y que nos va a servir para cambiar determinadas cuestiones, porque la salud no tiene precio pero tiene un coste muy elevado y la Administración pública tiene que velar por ella.

Debate: 'Cómo adaptar la Ley de Contratación Pública al sector sanitario' (1ª Parte) Debate: 'Cómo adaptar la Ley de Contratación Pública al sector sanitario' (2ª Parte)