Javier Barbado. Madrid
Uno de los impulsores del sistema de formación del médico interno residente (MIR), José María Segovia de Arana, médico español de renombre y notable influencia política, ha fallecido este lunes por la mañana en su casa de Madrid, situada en el Paseo Pintor Rosales de la capital, a los 96 años de edad. En homenaje a su figura histórica y a su persona, Redacción Médica publica esta entrevista inédita, realizada en su propio domicilio el 21 de septiembre de 2012 y que fue concebida como parte de un trabajo de investigación sobre el Informe Abril Martorell, tal vez el examen más riguroso encargado por el Ministerio de Sanidad a una Comisión de expertos independientes entre los que él figuró. Su aprobación, en 1991, dio pie a nuevas fórmulas de gestión de los centros de la sanidad pública más allá del corsé impuesto por el Derecho administrativo como, por ejemplo, las agencias sanitarias en Andalucía, las fundaciones en Madrid y en Galicia o el modelo Alzira en la Comunidad Valenciana. Se reproduce a continuación el contenido íntegro de la conversación por el interés de su contenido, que refleja su visión en perspectiva de la Medicina y la sanidad españolas desde el siglo XX.

En el Informe Abril Martorell se insta a reforzar las funciones del Consejo Interterritorial, órgano que, en la actualidad, es objeto de crítica por no pocas voces políticas que lo ven carente de capacidad de control y de mando. ¿Cómo lo ve usted?
 

José María Segovia de Arana fue el impulsor del primer intento de reforma sanitaria  de la Democracia con la UCD en el Gobierno.

Bueno, lo que yo puedo decirle es que el Consejo Interterritorial fue una buena idea, una buena solución para el análisis del problema. Yo no tengo información sobre si se está trabajando en él lo suficiente o no, y más bien pienso que no, y, por lo tanto, no está siendo eficaz en la tarea para la que se había creado: analizar los aspectos que, en las distintas comunidades, pueda tener el informe. Ésa es mi opinión.

¿Cree, pues, que debería ser un órgano dotado de más fuerza?

Creo que sería fundamental: para eso se creó, es decir, para analizar las características que tenían los problemas en cada comunidad y para ver entonces la solución que, en cada comunidad, se daba a esos problemas. Pero no creo que se haya trabajado en ese mandato para hacer una uniformidad de la Ley General de Sanidad.
 
Cuando ustedes redactaron su informe, tenían en mente la idea de un Servicio Nacional de Salud más que la de un Sistema Nacional de Salud (como dictaba, en teoría, la normativa que usted mismo ha citado). Entendemos que abogaban por una financiación que partiese, en lo esencial, de las cotizaciones de los ciudadanos, y por una organización institucional que cediese menos poder a las comunidades autónomas en materia sanitaria. ¿Es así?

La idea que teníamos al hacer el informe era que cada comunidad tuviera una información adecuada para cada uno de los problemas. Y que la ejecución para la solución de esos problemas fuese propia de cada comunidad. Es decir, por un lado la información general [debía derivar] en un informe que fuese exhaustivo y completo, pero la capacidad de decidir sobre la solución a esos problemas no quedaba en el Gobierno central, sino en cada una de la comunidades. ¿Queda claro?
 
Sí, pero, ¿estaban ustedes pensando en algo más parecido al Servicio de Salud de Reino Unido [National Health Service] que en el Sistema Nacional de Salud creado con la Ley General de Sanidad?
 
Bueno, esto se discutió, pero, en fin, la idea final fue a mi juicio la que le acabo de decir. Esto es, uniformidad en cuanto al conocimiento de los problemas: que cada comunidad estuviera bien enterada de los problemas generales que tenía el Estado español. Pero después, en el momento de solucionar esos problemas, [éstos] cambiaban de intensidad en cada una de las comunidades. Las había más avanzadas, que lo tenían mejor desarrollado; otras comunidades que no lo tenían tanto, y, por tanto, la segunda parte es que hubiera uniformidad en la solución de los problemas para que en todas las comunidades se diera esa solución a los problemas mínimos generales (después cada una podía aumentar o enriquecer como quisiera esas soluciones).
 
Tras 22 años desde la ejecución del informe, desde su punto de vista, ¿se ha perdido la visión de conjunto de la sanidad en España, o, dicho de otra manera, las transferencias de las competencias a las comunidades autónomas no ha dado el resultado esperado? Porque el informe rezuma, en todo momento, esa visión de conjunto…

Yo no le puedo contestar exactamente a esa pregunta, porque no tengo una información directa; yo ya estoy jubilado y no estoy en la plantilla activa, realmente, de la sanidad española. Pero lo que sí puedo pensar es que no todas las comunidades han hecho sus deberes, es decir, que hay comunidades que han ido más deprisa que otras en esos deberes generales, pero no le puedo decir ni en qué medida, ni cuáles son esas comunidades.
 
En los años 80, e incluso durante la redacción y presentación del informe, ostentó la Presidencia del Gobierno el socialista Felipe González. Es sabido que el Gobierno central archivó el documento y no lo ejecutó, entre otras cosas, por presiones de diversos agentes (por ejemplo, los sindicatos). ¿A qué atribuye usted que el Ejecutivo se desentendiera del trabajo que ustedes presentaron? 
 
Bueno, pues por las peculiaridades de cada uno de de los dirigentes sanitarios en cada una de las comunidades. Es decir, pudo ser por falta de información en algunos casos (no se habían enterado bien, y, por tanto, no podían actuar). Así ocurrió en algunas de las reuniones que tuvimos del Consejo Interterritorial en las que yo me di cuenta de que quienes hablaban, y, sobre todo, las personas que más se oponían a esas ideas, eran las que menos se habían enterado de ellas. Yo lo dije en alguno de los informes. Pero los que se habían enterado bien, estaban de acuerdo, y pusieron en marcha esas soluciones.

Ahora, de eso hace ya muchos años. Pero en aquel tiempo, en las primeras reuniones del Consejo Interterritorial que se hicieron para hablar en general del informe, había comunidades que no se habían enterado de qué era aquello, y, sin embargo, eran las que más se oponían.
 
¿Por ejemplo?

No, no quiero poner ningún ejemplo: había alguna…. pero no quiero, porque puede ser ofensivo. Pero, efectivamente, cuanto menos se habían enterado más enemigas eran. Ahora [eso] ha pasado con el tiempo.
 
Pero en los años posteriores al informe, hubo comunidades que sí se enteraron de su contenido, al menos de parte de él. Por ejemplo, hubo algunas como Andalucía, Cataluña o Comunidad Valenciana, que pusieron en práctica recomendaciones como la de reforzar la colaboración de la Administración con el sector sanitario privado por medio de conciertos. ¿Qué le parece a usted que, frente al archivo sin más del informe por parte del Gobierno central, los ejecutivos de algunas autonomías sí lo tuvieran en cuenta? Porque suponemos que ustedes buscaban que sus consejos se aplicaran en el conjunto de la sanidad nacional.
 
Yo creo en el principio general de que la ejecución de las recomendaciones debe hacerla el gobierno de cada comunidad. Son esas comunidades las que tienen la responsabilidad. El Gobierno central no puede imponer a las comunidades sus criterios. Puede impulsarlas a que sean ellas las que los cumplan, pero no hacer un decreto general que absorba la función ejecutiva que tiene cada una de las comunidades. Por eso, yo digo al respecto que el Gobierno central, muchas veces, incluso por motivos políticos, puede callarse. Y decir, si acaso: “Es que esta comunidad no ha cumplido del todo, voy a ver si…”, pero puede no hacerlo [la autonomía] por razones de tipo político. Yo creo que las ejecuciones de las recomendaciones del Consejo Interterritorial no deben tener carácter político, sino que tienen que ejecutarse porque son un bien para el conjunto del Estado español e incluso para cada una de sus partes.
 
A menudo escuchamos de los defensores de la colaboración público-privada en Sanidad que se trata de un recurso más económico para las administraciones. Por otro lado, las comunidades autónomas que más han favorecido esa fórmula, caso de la Comunidad Valenciana, hoy se encuentran en serios apuros de solvencia financiera. ¿Cree que el modelo de trabajo mixto resulta provechoso?
 

Segovia de Arana, en su discurso tras recibir la Gran Cruz de la Sanidad Madrileña el 27 de enero de 2011.

Ésa es una pregunta fuerte y la contestación es difícil. Pero, en líneas generales, si las comunidades no pueden o no quieren ejecutar las recomendaciones generales, entonces tiene que ir el Estado, o bien a forzarlas a que las cumplan, o bien, si no lo consigue, ir a subvencionar los mínimos adecuados para que aquello no quede en blanco. Es decir, el Estado central, la Sanidad central, debe velar para que sus recomendaciones se cumplan en todas las comunidades, y lo hagan en toda su extensión. Pero hay comunidades que, o bien no quieren, o bien no pueden hacerlo en toda su extensión, y, entonces, el Estado central, la Sanidad central, tiene que suplir esa falta al menos en los mínimos que son necesarios. Esto es, cada comunidad tiene un conjunto de recomendaciones que hacer, un mínimo y un máximo. Bueno: lo ideal es que hiciera el máximo, pero, a lo mejor, no quieren o no tienen dinero o lo que sea. Pues el Estado tiene que velar para que no haya autonomía alguna en la que falten los mínimos necesarios para el cumplimiento de la Sanidad.

Cuando dice que existe una serie de recomendaciones generales cuyo cumplimiento por cada autonomía debe vigilar el Estado, ¿se refiere a las 64 que ustedes esgrimieron en el informe?
 
Me refiero, esencialmente, a que hay un mínimo necesario y obligatorio, y un máximo que ya depende de las fluctuaciones, del conocimiento o de las necesidades sanitarias de cada comunidad. Porque no todas las comunidades tienen las mismas necesidades sanitarias en cuanto a Medicina preventiva, Medicina paliativa, etc., etc. Tiene que establecerse un mínimo obligatorio para todas las comunidades, y ésas tienen que ser exigidas por el Gobierno central. ¿Qué no las cumplen? Pues no tiene más remedio que suplirlas de alguna manera.
 
Usted estuvo al frente de las decisiones políticas relacionadas con la investigación en el campo de la salud, un aspecto que no se descuida en el informe. Nos interesa su opinión sobre por qué no ha cuajado la idea original para la que fue concebido el Instituto de Salud Carlos III.
 
Bueno, efectivamente, el Carlos III fue (o es) un gran invento, pero tiene muchas atribuciones algunas de las cuales no están muy claras. Puede discutirse si se le obliga o no a hacer algunas de esas atribuciones. Por ejemplo, en relación con la educación sanitaria de la población (que es un aspecto que yo conozco un poco más), yo siempre he abogado por que muchas de las soluciones para la crisis económica de que adolece la sanidad española [pasen por aquélla]. Es decir, el gasto sanitario depende mucho de la educación en este campo, pues cuanto más educada está la población de una comunidad, paradójicamente, menos uso hace de la Sanidad completa. Entonces, cuanto más ignorantes son de esa Sanidad, más abuso hay de ella. Cuanto menos información, cuanta menos responsabilidad tienen los miembros de una comunidad, más uso se hace, indebidamente, de las prestaciones de la Sanidad. De ahí el aumento continuo del gasto sanitario para el que se han puesto diversas soluciones, y yo digo y mantengo que la mejor es la educación sanitaria de la población, diciéndole lo que tiene. Es lo que yo llamo “catequesis sanitaria”, convocar a la gente y decirla: “Mire usted: la Sanidad es esto, el sistema sanitario es esto otro, los hospitales hacen estas cosas…; pero, cuidado, no hagan mal uso de ello”, esto es, educación sanitaria para evitar los abusos del gasto sanitario y económico que es cada vez mayor, ya que, cuanto más se usan los hospitales y los servicios sanitarios, más dinero se gasta y menos útiles son.

Así, por ejemplo, si pensamos en el médico de un servicio de urgencia (Puerta de Hierro, que es lo que yo conozco más) que atiende a un viejecito que viene de su casa más bien aburrido sin saber muy bien que hacer, puede que ordene practicarle un escáner, una radiografía de tórax, un electrocardiograma, un electroencefalograma… “no sea que”. No sea que ese viejecito se caiga, se golpee en la cabeza y fallezca; ¿qué pasaría en ese caso? Pues que los familiares denuncian al médico. Por eso éste práctica lo que se llama “Medicina defensiva”. ¿Cómo se corrige todo esto? Con la educación sanitaria de la población. “Oiga, cuando usted tenga un problema, no vaya al servicio de urgencia –salvo que tenga usted, pongamos, una apendicitis, claro–”. Es la única manera de evitar el aumento continuo del gasto sanitario, que es insoportable.
 
El Instituto de Salud Carlos III, ¿fracasó por un problema de educación?

[Fracasó] porque no se atendió, probablemente… los que lo ejecutaban no estaban decididos a llevarlo en su extensión. El Carlos III tiene muchos aspectos de información, de investigación, de asistencia… Es una mezcla de cosas y hay que entender bien cada una de sus áreas y, sobre todo también, el aspecto económico por que, si no se tiene dinero para mantener un área, pues o bien hay que restringirla, o bien hay que buscar dinero para hacerla… Es decir: un mejor conocimiento de las funciones del Carlos III y una adecuada financiación.
 
Hablando de financiación, en el Informe Abril Martorell, se proponía un fondo común del Estado para garantizar la prestación de la Sanidad en todo el país. Hoy en día, existe un fondo de financiación estatal, pero es bastante limitado y no responde a lo que recomendaba el informe. ¿Qué buscaban ustedes exactamente: una caja única, un fondo que otorgara más poder al Gobierno central?
 

Momento en el que recibe la Gran Cruz de la Sanidad Madrileña de manos de los entonces consejero de Sanidad y presidenta de la Comunidad de Madrid, Javier Fernández-Lasquetty y Esperanza Aguirre, respectivamente.

No, yo creo que de lo que hablábamos allí era de una cosa mixta, es decir, que hubiera una parte básica, un fondo general para que, efectivamente, aquellas comunidades que, por falta de conocimientos o de financiación, dejaran de cumplirse aquellos mínimos, pues que éstos fueran financiados por el Gobierno central. Y, a partir de esos mínimos, el crecimiento, esto es, lo que se añadía en cada comunidad por un mejor conocimiento o una mayor demanda de necesidades: no se trata [de las mismas] necesidades [las que] que pueda tener un miembro de la comunidad andaluza que de la comunidad gallega. Es una lista de prestaciones que tienen un mínimo común y, después, un crecimiento que ya depende de los crecimientos y de las necesidades económicas de los dirigentes sanitarios de cada comunidad.
 
En las recomendaciones del informe, también insisten en que, en los hospitales y en los centros de salud, conviene ir introduciendo criterios empresariales para su gestión. Por ejemplo, si un médico hace bien su trabajo, incentivarle con un dinero extra. Hoy no falta quien critica esta carencia en la sanidad pública, y es algo que se remarcaba en el informe: retribuciones a los médicos, mayor autonomía de los hospitales. Tal como ustedes lo plantearon, ¿ha sido imposible llevarlo a la práctica?

Bueno, yo creo que las recomendaciones son, a mi juicio, adecuadas, inteligentes. Pero claro, para llevarse a la práctica, hay que vencer muchas dificultades entre las comunidades. Pudiera ser, qué digo yo, que la comunidad catalana pagase más a sus médicos que la comunidad gallega, ¿no? Y eso, claro, podía ser un poco ofensivo. Y, por esa razón, aunque está dentro de las autonomías que pudieran tener la sanidad, sin embargo, no hay que perder de vista que pertenecen al Estado español, y, por tanto, que se hagan comparaciones entre unas y otras… Aunque la idea es buena, hay que tener cuidado con su ejecución a rajatabla.
 
Usted es conocido por fomentar, e incluso por crear, el sistema de formación del médico interno residente (MIR). En la recomendación número veintiuno del informe se dice que “debería preservarse y mejorarse el actual sistema de formación de posgrado de especialistas por medio de la vía MIR, y debería incluirse una prueba final de periodo formativo”. Han pasado veintidós años desde la publicación del informe: ¿ha cumplido el sistema MIR con las expectativas que ustedes fijan en él?

El MIR ha sido la mejor invención que se ha hecho en la sanidad española, lo mejor: reconocido por toda Europa. Por lo tanto, hay que conservarlo, porque ha sido la columna vertebral de la formación del médico. Yo llegué a decir aquello –e incluso lo digo muchas veces pese a que pueda parecer una blasfemia– de que el grado de licenciado que dan las facultades de Medicina no sirve para ejercer la profesión, sino que sirve para seguir estudiando y formándose a través de la vía MIR: médicos internos y residentes. Eso hay que preservarlo cueste lo que cueste, y, por tanto, yo creo que hay está el hecho de que yo creo que eso hay que mantenerlo. ¿Financiarlo? Bueno, pues hay que buscar los medios que sean adecuados, porque la gran innovación que justamente tuvo el MIR, fue que el médico en formación tenía una remuneración, aunque modesta, por el trabajo que hacía, cosa que no ocurría en otros sitios. Yo recuerdo que… eso fue obra mía, el poder hacerlo de esa manera, en la Fundación Jiménez Díaz protestaron por eso, porque allí tenían una formación pero no les pagaban (por lo que fuera, no lo recuerdo)… Pero en fin, era lógico que hubiera una remuneración, aunque modesta, en la formación MIR.
 
En el trabajo también se habla de que es muy importante separar el área de la Salud Pública de la asistencia sanitaria. Es decir, los asuntos de Salud Pública los debe llevar el Ministerio de Sanidad, y la asistencia sanitaria compete a cada comunidad autónoma. En el informe insistían en esta separación. ¿Se ha mantenido como querían ustedes?

Es evidente que los gastos de la sanidad pública generales tienen que ser centrales, y las comunidades deben recibir las aportaciones que se puedan hacer a partir de esa base única, y también cada autonomía debe tener un margen de mejora económica.
 
En el informe se recomendaba la creación de lo que los juristas denominan “sociedad estatal de Derecho privado”. Esta fórmula encaja con la adquirida por las llamadas fundaciones, que comenzaron a crearse en la década de los años 90 del pasado siglo. ¿Cree que, en este sentido, les hicieron caso en algunas cosas como sucede con ésta?
 
Bueno, yo creo que, si esas nuevas fundaciones, es decir, las que se crean, asumen el gasto de las prestaciones obligatorias, pues muy bien: lo importante no es quien lo financie, sino que quien lo hace, quien las cumple. A mí me importa poco que un servicio de urgencia que funciona muy bien lo pague el Estado o lo pague la comunidad, me importa poco…allá ellos, ¿no? Lo que importa es que aquello funcione bien.

En cuanto a las colaboraciones público-privadas, como usted sabe, el llamado modelo Alzira incorporó la gestión del personal sanitario por parte de una empresa particular. ¿Cómo ve esta relación con una empresa
 
Yo la veo bien siempre que esa empresa privada cumpla todos los requisitos que le exige la sanidad pública: todos, no unos pocos. No que digan: “No, aquí solamente atendemos a la gente hasta los 50 años, a partir de los 51 ya no –pongamos un ejemplo absurdo–”. Eso, no: tiene que cubrir todos los aspectos. O también puede ser un complemento, es decir, que, siguiendo con el ejemplo, hasta los 50 años lo paga el Estado, y, a partir de los 51, [la empresa] lo va pagando: bueno, pues como quieran, pero lo que no puede hacerse es que se limiten prestaciones por cualquier motivo: económico, de edad o lo que sea por parte de las empresas privadas. Lo de Alzira, si asume todo lo que debe cumplir, es un buen ejemplo, porque allí lo están haciendo muy bien.

¿Vio usted acuerdo general en esto entre los demás miembros de la Comisión Abril Martorell?

Lo que ocurre es que no todos los que estábamos en el Informe Abril éramos médicos, o no eran todos sanitarios. Había algunos que eran sociólogos, economistas… y, claro, los que hablábamos –y especialmente yo lo hacía– desde la Medicina, pues llevábamos la voz cantante en lo que se refería a aquello. Nosotros no teníamos más remedio que decir que “sí”, o bien no discutir, [lo relativo a] los aspectos económicos. Pero como desconocían –o no estaban bien informados– de lo que eran las necesidades sanitarias, pues entonces no se discutía en aquellos aspectos. Pero lo que era el contenido de las prestaciones sanitarias, el número de las mismas, la frecuencia, el tipo, etc., etc., los que éramos médicos decíamos: “Esto tiene que hacerse”. Y a eso podían decir: “Pues yo no financio todo eso”, pero bueno: se discutía. Podía haber discrepancias en cuántas eran las prestaciones, pero, al final, predominaban los aspectos sanitarios. Las recomendaciones eran, como se ha podido ver, de tipo exactamente sanitario, y en eso estábamos todos de acuerdo.
 
 
Sí, sí.
 
En cambio, García Valverde estaba más distanciado…
 
Mire, yo no quiero dar nombres, pero, como sabe, yo fui secretario de Estado de Sanidad, y, después, del Consejo Asesor de Sanidad, que fue una magnífica invención, porque reuníamos a miembros de todas las comunidades y se discutían conjuntamente aquellos problemas.
 
¿Cuándo se creo ese Consejo?

Cuando yo era secretario de Estado de Sanidad. Pero, cuando a mí me cambiaron, vino una médico allí que lo echó todo aquello afuera.
 
Esa idea del Consejo Asesor, ¿intentó usted reflejarla en el informe de 1991, es decir, que se reinstaurara ese órgano?
 
Bueno, sí. Cuando el Consejo Asesor de Sanidad se reunía, había una secretaria que reflejaba el balance en las actas, las cuales quedaban no como ejecuciones, sino como recomendaciones, es decir, el Consejo Asesor de Sanidad –su palabra ya lo dice: asesor de la Sanidad–… recibía los informes y los documentos que se hacían allí no eran obligatorios, sino informativos para el ministro. Y yo era secretario de Estado y a mí me gustaba aquello, porque era la parte técnica… Pero ya cuando hubo una crisis económica y se marchó el ministro, y fue Celia Villalobos, echó abajo todo… no se volvió a reunir el Consejo Asesor.
 
Cuando ustedes hicieron en informe Abril sí que estaba, por tanto, el Consejo Asesor.

Sí, claro.

¿Por qué se archivó e ignoró el informe, tal como denuncia la mayoría de especialistas?

Era un informe excelente, magnífico, muy bien redactado sobre todo en la parte económica y en eso influimos todos… Fue un magnífico documento del que no se ha hecho caso.
 
Y, sin embargo, hay muchas recomendaciones del informe que se encuentran de plena actualidad.
 
Hombre, claro: de tremenda actualidad. Costó mucho trabajo hacerlo, hubo muchas reuniones entre gente que actuaba de forma desinteresada, es decir, gente que aportábamos nuestras ideas y nuestra experiencia, es decir, el informe es una joya.
 
¿Y por qué cree que se arrinconó?

Por desconocimiento, por incapacidad, por olvido.


¿Y la cuestión de los nacionalismos? Hay comunidad autónomas que “han ido por libre”, según denuncian los analistas.
 
Bueno, sí, podríamos decir… porque el informe no es una obligación que se impone a nadie. Es una información que van a tener, y, como cada comunidad es libre de aplicar los elementos… pues dicen: “A mí ya no me hace falta”.
 
¿Y a usted qué le parece?

Muy mal. Me parece muy mal. Porque, si a mí me dan la obligación –qué digo yo– de dirigir una fábrica de automóviles, lo primero que hago es enterarme de lo que es un automóvil, de lo que es una fábrica, de preguntar a la gente para yo decidir y no meter la pata… Pues lo mismo le pasa a los miembros de las comunidades autónomas. Por eso, ya le digo, que, cuanto más ignorantes son, más independientes son de esto otro. Y por eso, en el Consejo Interterritorial, ya le digo que había personas que eran absolutamente ignorantes hasta de lo más mínimo, y eran los que más se oponían a cualquier cosa que hacíamos.
 
Es decir, el informe es un libro de consulta, es un elemento didáctico hasta para un ministro. Porque ahora nombran a un ministro de Sanidad y lo primero que tiene que hacer es leerse este informe.
 
Por lo tanto y en su opinión, algunas comunidades no siguieron las indicaciones del informe por ignorancia.
 
Ah, claro. No lo hicieron porque se pensaban que nadie les iba a imponer una cosa que era suya. La ignorancia… pero ya le digo: cuanto más inteligente es un ministro o [un consejero] de una comunidad autónoma, más lee el informe Abril. Y lo contrario también es cierto: cuanto menos inteligente se es, más se tiende al “que a mí nadie me diga nada”.
 
En la Comunidad de Madrid, presupongo que ustedes tuvieron buena relación con el entonces consejero de Sanidad, Pedro Sabando.
 
Ah, claro, por supuesto: plenamente de acuerdo.
 
El copago forma parte de las recomendaciones del informe.
 
El famoso copago. Yo, antes de todo eso, ya dije que era necesario un copago; mínimo, pero copago. ¿Para qué? No para financiar, sino para limitar los abusos.
 
Así lo refleja el informe.
 
Y lo sigo manteniendo. Una de las cosas maravillosas que tiene la Sanidad española, que es la mejor de Europa, es que es universal y gratuita para todo el mundo. Ésa es una cosa extraordinaria. Es decir, la Sanidad, los médicos españoles… los mejores de Europa, ¿por qué? Porque el MIR los ha formado de esa manera. Un médico, ahora, al cabo de los cuatro o cinco años de la especialidad y que esté en un hospital… Todo el mundo lo dice: “Los médicos españoles, desde el MIR, son los mejores de Europa”.
¿El copago? habría que hacerlo: que pagaran un mínimo para evitar los abusos, para evitar que el viejecito que está aburrido en su casa diga: “Me voy a Puerta de Hierro”. No, pues que pague cinco euros: eso es el copago, no con fines económicos, sino con fines de limitación. Eso es el copago. Pero no se han enterado y nadie me ha hecho caso.


Pero sí se aplica ahora mismo el copago farmacéutico, por ejemplo.
 
Eso sí. Eso ya depende un poco de la parte económica de la farmacia, y posiblemente también es una parte del copago. Pero yo me refiero en el copago no al producto en sí mismo, sino a la acción de la consulta.
 
Al ir a urgencias una persona, por ejemplo…

Tiene que haber graduaciones también, o incluso, qué digo yo, el médico no va decir tampoco: “A éste sí y a éste no”. Pero el gasto sanitario que se está produciendo en las Urgencias es tremendo.

En el informe también se habla de separar la atención social y la atención sanitaria. Como usted sabe, eso, puede decirse, no se ha cumplido. Por ejemplo, no hay dinero para hacer efectiva la Ley de Dependencia. ¿Cree necesaria esta separación?
 
Yo creo que sí, porque si todo va unido y, como ocurre ahora, no hay dinero para financiarlo, que se quite una parte lo haya para financiar la parte sanitaria propiamente dicha, y que lo social ya quede para otros albures.
 
En cuanto a las listas de espera, ustedes plasman en el informe la recomendación de establecer un plazo de espera por tipo de servicio médico. Y también hablaban de que, si era necesario, si estaban los hospitales desbordados por las listas de espera, debía recurrirse a las clínicas privadas “vigilando la posible existencia de intereses velados”. Por otro lado, se habla de la tecnología sanitaria y de evaluarla, e incluso de formar  a los médicos para manejarla.
 
Pero eso ya no depende del médico. Cuando se hizo este informe, [no se prescribía] el escáner o la resonancia magnética, y, por lo tanto, el tiempo que estaba el médico en la urgencia era tremendo. Ante un dolor de cabeza, por ejemplo, se le decía: “Ingrese usted en Puerta de Hierro, no vaya a ser que padezca un tumor en el cerebelo”. Allí le practicaban radiografías, electrocardiogramas… Permanecía un tiempo y después el paciente no tenía dada y eso suponía un coste elevado (300.000 pesetas, pongamos, de entonces). Hoy día, con la tecnología, va al centro de salud de urgencia, y se le hace un escáner, se ve que no hay nada y ya está. O sea, la tecnología ha aumentado la capacidad diagnóstica, y, cuando está bien empleada, está ahorrando las 300.000 pesetas que decíamos. Y va a hacer que ya no hagan falta los hospitales, es decir, que sean como eran al principio: residencias para los ancianos, pero la parte técnica se queda en el centro de salud, ya que las interconsultas entre las distintas especialidades se pueden hacer, y, de hecho, se están haciendo. Es decir, que la tecnología moderna ha cambiado las relaciones entre los médicos y los pacientes, y ha cambiado la necesidad de los hospitales. Yo he sido el preconizador de cambiar la residencia por la palabra “hospital”. Pues ahora, en este momento, digo: “Oiga, con las nuevas tecnologías, ya no hace falta el hospital para tener tecnología”. Es decir, curiosamente, volver otra vez a la ley permitida cuando Girón [de Velasco, ministro de Trabajo en el Gobierno del general Franco entre 1941 y 1957] hizo los residencias, por entonces era una palabra que sonaba mal, peyorativa, y que se [asociaba] a los viejecitos. Yo aquello lo cambié cuando fui allí y dije: “Residencias no: hospitales”. Y se hizo Puerta de Hierro, donde se disponía de la tecnología del estilo de un hospital. Pues ahora, curiosamente, la nueva tecnología se ha vuelto a llevar donde al principio; se ha vuelto a que el antiguo hospital sea una residencia de viejecitos (quitando hospitales monográficos). Pero el hospital general es la residencia antigua otra vez, porque ahora la parte técnica se hace en el centro de salud con la moderna tecnología. Fíjese qué interesante es esto.
 
¿Y eso ya lo veían ustedes cuando elaboraron el informe en 1991?

No, eso ha ido apareciendo ya después.
 
Lo cierto es que, durante mucho tiempo, se ha hablado en España de “hospitalocentrismo”, es decir, centrar la alta tecnología y asistencia en los hospitales y dirigirlos a la atención de los enfermos agudos…
 
Ahora no. Ahora, el centro de salud tiene la atención clínica, y el hospital queda en lo que antes eran las residencias. Porque cuando Girón las hizo era para tener allí a los viejecitos y la palabra “hospital” era… Y cuando fui a Puerta de Hierro, dije: “No; hablemos de hospital otra vez, porque hay que diagnosticar a esta persona y hacer las cosas adecuadamente para saber si tiene o no una enfermedad, y, si la tiene, para curarla”. Pero al cabo de aquel tiempo, del año 1964, que fue cuando estuve en Puerta de Hierro, ahora las cosas han ido cambiando y han dado la razón a los que querían las residencias solo para lo que son. ¿Se da cuenta? Pero no porque Girón tuviera la razón, sino porque la evolución científica ha hecho que los hospitales se conviertan en residencias de ancianos.
 
En su momento usted presentó una propuesta para la reforma sanitaria que, sin embargo, no se aprobó en el Parlamento.
 
No es que no se aprobase: se pospuso. Fue por lo que estamos comentando: falta de información. Entonces predominaba más lo político que lo técnico. Yo no pertenezco, ni he pertenecido ni perteneceré ni al PP ni al PSOE: pertenezco a mis ideas.
 
¿Cree que hoy es necesario otro informe como el de Abril Martorell?
 
Posiblemente [sería necesaria] una renovación, una actualización, porque ahora estamos comentando cosas de los hospitales y de la tecnología que han ido cambiando. Entonces no existía esa tecnología: ni los escáneres ni la resonancia magnética… De modo que se podría hacer una revisión tecnológica del informe.

Hoy todavía se cita el informe por muchos políticos…
 
Porque suena bien, “Informe Abril” es eufónico, pero muchos ni se enteran de lo que es.
 
Es el único trabajo encargado a una Comisión pagada por dinero público para el estudio del Sistema Nacional de Salud.
 
Yo no conozco ningún otro trabajo [igual], porque [cuenta con] las reuniones que se hicieron con las distintas comunidades, las discusiones que tuvimos.
 
Una de las recomendaciones del documento aludía a la “factura sombra”, cosa que se ha aplicado en varias comunidades autónomas. Como sabe, se trata de concienciar del gasto recordándole al paciente el coste económico de la atención que se le ha prestado.
 
Sí. Es una medida para que el usuario, cliente o asegurado tenga conciencia de lo que cuesta lo que se le ha hecho. Podría ser obligatorio, pero depende ya de los “adornos” de cada comunidad.
 
No falta quien dice que la Sanidad española son en realidad diecisiete, es decir, que se echa de menos el papel de cohesión que debe tener el Ministerio de Sanidad. ¿Cómo lo ve usted?

Yo sigo diciendo lo que ya dije en su momento: que el Ministerio de Sanidad tiene que tener un papel de vigilancia de cómo se están haciendo las “sanidades” de las diferentes comunidades; de vigilancia de cómo es. Y habrá [comunidades] que lo estén haciendo bien y otras, incluso, mal. Y [el Ministerio] debe llamar la atención a estas últimas: “Oiga, usted no está cumpliendo”. Eso debe hacerlo el ministro o el secretario general o a quien le corresponda.
 
Pero los presupuestos no son finalistas, porque las autonomías no dan cuenta de a qué destinan el dinero que reciben del Ministerio, a qué parcela concreta de sus prestaciones autonómicas, y eso representa un fracaso respecto a las ideas que ustedes plasmaron en las recomendaciones.
 
Es natural, si yo le doy a usted dinero para que me compre el periódico y se lo gasta en unos helados, le diré: “Oiga, ¿dónde está el periódico y el dinero?”. Quien da el dinero, quien da los medios, tiene la obligación de preguntar si han hecho esto o aquello, si se lo han gastado en lo acordado. Tienen que hacerlo: es una obligación del Ministerio de Sanidad o del Ministerio de Economía, de quien da el dinero.
 
¿Eran partidarios, pues, de menor poder de los gobiernos autonómicos con relación a la Sanidad, es decir, de que el Gobierno central tuviera más capacidad para controlarlas?

Yo soy partidario de que haya un mínimo de prestaciones sanitarias obligatorias. Y, sobre ese mínimo, el Ministerio de Sanidad tiene que tener una vigilancia continua y constante. Si, sobre eso, la comunidad andaluza [por ejemplo] quiere más, que haga lo que quiera. Pero, ¿usted le paga a ese anciano que acude a las urgencias del hospital central de Sevilla? “Sí se lo pago”; pues entonces bien… El Ministerio de Sanidad tiene la obligación de controlar la Sanidad indispensable básica que se está haciendo en las comunidades, para lo cual se les está pagando el dinero adecuadamente. Sobre eso, que hagan lo que quieran.
 
En el informe, ustedes analizan la financiación en España del Sistema Nacional de Salud, y concluyen que es una fórmula mixta entre el National Health Service británico y el modelo alemán, ya que se recauda dinero procedente tanto de los impuestos como de las cotizaciones de los trabajadores. ¿Es buena esta solución para España?
 
Yo creo que la solución mixta es la adecuada. Es decir, hay un mínimo obligatorio, y, sobre eso, añada usted después lo que quiera. Pero el mínimo obligatorio, como le he dicho antes, tiene que estar estrechamente vigilado.

¿Está de acuerdo con la reciente medida del Gobierno central que limita o condiciona la atención sanitaria a los inmigrantes que permanezcan en España en situación irregular?

Es una obligación que si, por ejemplo, un dominicano [en esa situación] va a Puerta de Hierro con una apendicitis, se le opere. Ahora, si acude para otra cosa…

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NDR (Nota de la Redaccion): Redacción Médica agradece al médico Pedro Sabando Suárez, ex subsecretario general del Ministerio de Sanidad, haber facilitado la realización de esta entrevista en su momento.

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