El futuro de las comisiones de farmacia pasa por el trabajo en red

Durante los últimos años, cada vez más regiones han apostado por la centralización de sus comisiones de farmacia, un camino que los expertos avalan, pero con matices. De hecho, para ellos el porvenir de estos órganos pasa por la citada centralización en los niveles más elevados de ciertas decisiones, como el coste-efectividad de los medicamentos, pero contando siempre con las comisiones locales de los hospitales para la traslación de las mismas al terreno clínico. Todo ello a través de una red de decisores en la que se tengan en cuenta todos los puntos de vista. Esta es una de las principales conclusiones del debate 'Comisiones de Farmacia en los hospitales, ¿un futuro que pasa por la centralización?', organizado por Sanitaria 2000.

Patricia Lacruz.

Patricia Lacruz, directora general de Farmacia y Productos Sanitarios de Comunidad Valenciana: En la Comunidad Valenciana, el proceso de gestión del medicamento  evidentemente tiene distintas etapas. En Farmacia Hospitalaria, tanto la selección como la evaluación del medicamento se produce en el seno de cada hospital, en la comisión de farmacia terapéutica. Estas decisiones se toman como resultado de unas guías farmacoterapéuticas, diferentes en cada uno de ellos.

Evidentemente, los hospitales tienen distintas carteras de servicios, con lo cual lo que es la guía farmacoterapéutica la se tiene que adaptar a la cartera de servicios de cada uno de los hospitales, que no tienen que ser iguales entre un hospital y dado que tienen distintos niveles.

Otro de los factores que contribuyen a que hayan guías farmacoterapéuticas diferentes en nuestra región es que el proceso para posicionar medicamentos tampoco se realiza de una forma homogénea, en lo que se refiere a método, en todas las Comisiones de Farmacia Terapéutica. En 2011 se estableció que el método para la evaluación y la selección fuera la metodología madre del Grupo Génesis de la SEFH, pero realmente para el posicionamiento no hay una metodología corporativa definida. Estamos trabajando en este reto.

Así mismo, tenemos un amplio recorrido de mejora en la incorporación de resultados de salud en la toma de decisiones para el posicionamiento de medicamentos. A día de hoy, poco hemos avanzado en este terreno. Nuestros clínicos trabajan con distintos grupos de expertos que necesitan, requieren y solicitan poder tener resultados en salud para saber cuál es el efecto real de la utilización del medicamento y, por tanto, cerrar lo que es el ciclo de mejora continua en el proceso de evaluación y selección del medicamento, dado que evidentemente requiere una reevaluación y un reposicionamiento en función de estos resultados.

Aparte, también hay una oferta no homogénea por parte de la industria, lo cual también tienen una influencia en estas guías farmacoterapéuticas sean diferentes.

¿Pero se garantiza la equidad así?

Patricia Lacruz: En la Comunidad Valenciana hemos desarrollado una estrategia en base a áreas interdepartamentales, confeccionando un mapa sanitario en seis áreas con el fin de que se apoyen unos departamentos en otros y que establezcan sinergias para el tratamiento de patologías. Con todo, en la Comunidad Valenciana tenemos un proyecto para garantizar la  equidad, la sostenibilidad y la eficiencia estén extendidas por todas la comunidad, puesto que el paciente tiene que ser tratado con el tratamiento que se considere óptimo, y este tratamiento que se considere óptimo depende de la patología de que estemos hablando. Antes de hablar de equidad tenemos que hablar de patologías, y en función de eso, de las distintas carteras de servicios que presentan los hospitales. No todas son iguales.

Ana Lozano, vicepresidenta de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: Bueno, la gestión del medicamento es muy dispar, y depende de cada comunidad autónoma. Hay regiones que ya tienen comisiones de farmacia autonómicas funcionando, hay otras que lo han legislado pero todavía no lo han puesto a funcionar y otras que siguen con el modelo de Comisiones de Farmacia tradicionales.

Y luego, dentro de las comunidades que tienen Comisiones de Farmacia autonómicas, también hay distintos modelos. Entre ellos, los hay que en los que la comisión autonómica es única y es la que evalúa el tema de decisiones y no existen comisiones de farmacia locales. Luego hay otras en la que aparte de la comisión autonómica sigue habiendo Comisiones locales o siguen siendo las Comisiones o los profesionales de los centros sanitarios los que hacen las evaluaciones, que luego se trasladan a nivel central. Esta situación en sí misma produce una inequidad a nivel nacional, porque estamos hablando de inequidades autonómicas y inequidades locales, que llevan a que produzcan inequidades entre una comunidad y otra.  ¿Y esto por qué pasa? Porque tenemos 17 comunidades autónomas, cada una de ellas con su sanidad transferida, su propia prestación farmacéutica y sus propios presupuestos para ella, y esto ya de por sí produce diferencias.

Juan Pablo García Capelo, gerente del Hospital del Henares y miembro de Sedisa: Se habla de la equidad, pero creo que la comisión de Farmacia Hospitalaria nunca va a desaparecer, siempre va a ser necesaria para determinadas cuestiones. Incluso cuando un fármaco se ha aprobado de modo centralizado puede ser necesario. El clínico prescriptor puede considerar adecuado que en un órgano multidisciplinar valore la utilización, para mantener una igualdad de criterio dentro del centro, pero también para que tenga su propia guía farmacoterapéutica, que también va a depender de la Cartera de Servicios del centro. Y eso no es inequidad, sino que simplemente no se puede tratar lo mismo en un hospital de tercer nivel que en un pequeño hospital comarcal.

Hay actuaciones muy interesantes y pongo un ejemplo. En la Comunidad de Madrid, hace ya muchos años lleva funcionando para la hormona del crecimiento un sistema centralizado, digamos, de evaluación y de aprobación de pacientes. Era un tema muy sensible porque había muchos niños a los que se les podía aplicar tratamiento de hormona del crecimiento, con criterios muy variados, y esto planteaba preocupación por si no se estaba haciendo de un modo justo. El hecho de funcionar con una visión uniforme para todos los pacientes facilita que el tratamiento llegue de forma justa.

Lo que echo en falta, desde un centro sanitario, es que la decisión política y presupuestaria no se tome de manera general. Todos somos conscientes de que los recursos son limitados y que tienen que gastarse del modo más eficiente posible. Ahí tiene que haber decisiones centralizadas, lo ideal sería a nivel estatal y si no de comunidad autónoma, para valorar la financiación  de medicamentos. Otra cosa es la aplicación técnica del producto.

Pero que la decisión técnica y de uso de los fármacos dependa de los centros… ¿no incrementa este ‘pandemónium’ de decisiones?

Juan Pablo García Capelo: Yo confío mucho en los técnicos. Y en los médicos, en los farmacéuticos y en todos los profesionales que trabajan en la Sanidad. Creo que tienen mucho sentido común y una gran formación, con lo cual si lo que predomina es un criterio técnico la decisión va a ser acertada. El problema está en el criterio presupuestario, de acceso o no a un fármaco, como se ha visto con la Hepatitis C, en la que ha habido una decisión política que ha abierto el camino.

¿La centralización de las comisiones de farmacia hospitalaria restaría capacidad de gestión a los centros?

Juan Pablo García Capelo: Sí, yo creo que por un lado te puede quitar alguna capacidad, pero creo que aportaría otras.  Por ejemplo, es mucho más eficiente concentrar a unos pacientes en determinados centros para determinadas patologías, sobre todo si son poco frecuentes. Por ejemplo, la hemoglobinuria paroxística nocturna, que es una enfermedad muy rara, y con tratamiento que puede ser muy costoso. Pues seguramente es mejor concentrar en una unidad que adquiera experiencia en el manejo del fármaco correspondiente para que sea más fácil su utilización. Incluso en la compra se puede llegar a mejores acuerdos. ¿Que quita alguna oportunidad de gestionar? Es mejor trabajar para favorecer al paciente, no para defender  nuestro corralito.

Ana Lozano.

Ana Lozano: Hay ventajas y desventajas en las comisiones autonómicas centralizadas. Por un lado se gana equidad pero por otro se pierde independencia. Cada hospital tiene su cartera de servicios específica, y además, los profesionales no pueden participar dentro de ellas tanto como les gustaría, porque evidentemente todo el mundo no puede estar. Se pierde esa autonomía y esa cercanía en la toma de decisiones.

En cambio, cuando las comisiones son locales, todos los farmacéuticos, los clínicos y los gestores trabajamos para que estén dirigidas hacia una política de uso racional del medicamento, es decir, el medicamento adecuado, para el paciente adecuado en el momento adecuado y con el coste mínimo del tratamiento. Cuando el profesional no participa, y esto es más difícil de hacer.  También el seguimiento y la medición de resultados en salud.

Hay otra desventaja, que es el retardo en la toma de decisiones, que es la mayor crítica que tienen los clínicos. Una comisión local valora y evalúa lo que necesita para su Cartera de Servicios. Cuando se hace a nivel autonómico el número de evaluaciones evidentemente aumenta, porque suma carteras de servicios para todos los hospitales, incluidos de tercer nivel y de referencia, y se evalúa prácticamente todo, haciendo los tiempos más largos, aunque esto depende de cómo se formen. Son una buena idea, pero hay que organizarlo muy bien, y hay que tener muy claro los profesionales que participan y tener una estructura y unos protocolos de trabajo muy definidos, porque si no al final no funcionan.

Patricia Lacruz: Nosotros hemos analizado la situación y desde luego no queremos hablar de centralización, sino de la formación de una red. Una red que mantenga estructuras locales, porque las consideramos totalmente necesarias para la adopción de criterios o protocolos de utilización de los medicamentos, y que establezca sinergias entre las distintas estructuras-

¿Nosotros qué proponemos y en qué estamos trabajando en la Comunidad Valenciana? Se trata de una red de evaluación, selección y posicionamiento, constituida en base a una Comisión central formada por profesionales de las comisiones de farmacia terapéutica, las que a día de hoy ya tenemos, que se dedican en el ámbito local a la prestación farmacéutica hospitalaria, y las comisiones de uso racional de medicamento, que estas se dedican a la prestación farmacéutica ambulatoria. Lo que pretendemos con esta Comisión y con la formación de esta red es que se establezcan sinergias y que se determine cuál es el tratamiento óptimo para el abordaje de una patología, y no olvidemos que las patologías no se tratan solo en los hospitales, sino que tienen un abordaje trasversal a lo largo de los distintos niveles asistenciales.

Lo que pretendemos con esta red es poner el foco también en la integración y hablar de enfermedades, de gestionar enfermedades, de gestionar patologías, y que en función de la gestión de las patologías se decida cuál es el medicamento más óptimo o su posicionamiento para el abordaje de las mismas, definiendo criterios de utilización y protocolos de utilización. Esta definición se adaptará a nivel local a las necesidades que cada departamento de salud, en el caso de la distribución territorial de la Comunidad Valenciana, tenga, porque esa adaptación es totalmente necesaria.

Es necesario que las Comisiones de Farmacia se dediquen a evaluar qué es lo que está pasando tras utilizar los medicamentos a nivel local, y para ello, desde la Administración, tenemos que poner los sistemas de información encima de la mesa. Los técnicos son los expertos en la materia y las decisiones que toman, y sobre todo si son consensuadas, son las que nos tienen que guiar en el camino,mejoramos eficiencia de proceso.

Se hace un informe de evaluación y selección, en base además a la metodología madre que empleamos, que es la del Grupo Génesis, se pasa al posicionamiento, que se hace con una estructura ya creada. Los grupos de expertos que se dedican a definir los criterios de utilización y los protocolos de utilización de los medicamentos de alto impacto, tanto a nivel sanitario como económico, y luego los comités de posicionamiento terapéutico, que ejerce la misma función en el ámbito de la prestación ambulatoria, digamos que están diferenciados en ese tema.

Después, de lo que sería el posicionamiento en el seno de la Comisión autonómica, en la que estarían representados los miembros de las Comisiones mencionadas. Desde luego, pretendemos que se hagan guías, pero que no sea una sencillamente una lista de medicamentos. No, pretendemos que la guía tenga un valor añadido, unos criterios y que tenga unos protocolos de utilización, y que luego esa guía se adapte en el seno de las necesidades y la Cartera de Servicios de cada uno de los hospitales. Estamos trabajando en el diseño de un decreto para todo estos, está ya consensuado prácticamente. En breve, lo lanzaremos. Esperamos que al menos el decreto pueda ver la luz antes de que acabe el año.

¿El IPT no puede servir para englobar todo esto de lo que estamos hablando?

Patricia Lacruz: Sirve y es una fuente principal de informacón, pero al IPT le falta el impacto presupuestario y el coste de efectividad, y sin eso no puedes posicionar, realmente, a nivel de comunidad autónoma o medicamento, que lleva implícito el coste de efectividad, por lo menos a nivel de la gestión. Por ejemplo, a una igualdad de resultados, debe también de primar el coste con el que ese medicamento contribuye o va a suponer en el pago. El IPT es una herramienta muy valiosa de información, pero nosotros añadimos el coste de efectividad y el impacto presupuestario

¿Lo ven ustedes igual?

Ana Lozano: Sí, desde luego. Al menos, ahora ya hay algunos IPT que sí que al final  añaden una frase para que se valore el coste efectividad con las otras alternativas, pero además también muchas veces los IPT les falta concreción. El IPT está bien como punto de partida, está bien como lo que sería la base de la evaluación, pero hay algo más que el IPT, porque el propio IPT hay veces que no llega hasta el final, y porque tenemos muchas alternativas terapéuticas.

Juan Pablo García Capelo.

Juan Pablo García Capelo: Sí, yo también creo que los IPT evidentemente son la tarjeta técnica del fármaco, en cuanto a la indicación, pero que después hay criterios de eficiencia y de seguridad que tiene que aplicar cada Comisión de Farmacia.

¿Qué modelo de evaluación le gustaría que se aplicara?

Juan Pablo García Capelo: A mí me gustaría que hubiese una estructura que coordinase las comisiones de Farmacia de cada hospital, es decir, lo que decimos para que nos den un marco amplio para que esas comisiones se muevan. Lo que no puede ser es que un hipotético paciente que esté en una misma situación clínica, con unos mismos criterios, y que por una diferencia de aplicación de criterio en una Comisión de Farmacia se admite el tratamiento y en la otra no. Si el gestor, el microgestor, es el que tiene que valorar la, digamos, el coste de efectividad, tenemos un riesgo porque cada hospital puede estar en una situación muy distinta y puede tener circunstancias concretas que no deben afectar al paciente en el conjunto. Ese marco amplio de aplicación de los fármacos debe venir desde arriba, y después debe haber un marco más local en el que efectivamente se vean los criterios técnicos. Y una cosa: hablamos mucho de cuando se introducen tratamientos, pero muchas veces tiene que haber criterios de retirada de tratamientos,  que eso muchas veces deben ser las comisiones de Farmacia del hospital o del centro las que lo sigan.

¿La apuesta por un modelo de trabajo en red puede facilitar la equidad?

Patricia Lacruz: Como he manifestado antes, nosotros no hablamos de centralización sino que hablamos de trabajo en equipo. No obstante, consideramos que sí que hace falta más planificación sanitaria. No es necesario tratar a todos los pacientes de todas las patologías en todos los hospitales. Para eso ya existen desde hace mucho tiempo y están regladas las Unidades de Referencia, que establecen unos criterios técnicos y profesionales por los cuales se decide que hay un sitio mejor que otro, o más óptimo mejor dicho, para el tratamiento de cierta patología. Lo que tenemos que hacer es planificar asistencialmente y en función de eso adecuar lo que es la utilización del medicamento a la Cartera de Servicios. Realmente, lo que tenemos que hacer es que garantizar la equidad en el tratamiento de una misma patología. Tenemos que hablar de gestión de enfermedades, no tenemos que hablar de equidad de que un hospital sea igual que otro, porque no lo son. La Cartera de Servicios de los hospitales es diferente.

Y el coste-efectividad del que hemos hablado... ¿Qué estamento debería llevarlo a cabo?

Patricia Lacruz: lo ideal sería que se definieran en los IPT y que definan a nivel estatal. Pero ya que no se hace, se realiza a nivel autonómico, con equidad, y dependiendo ya luego de la Cartera de Servicios que tenga cada hospital, cada uno tendrá incluidos unos fármacos u otros, en su guía farmacoterapéutica pero partiendo de una misma base.

Pero comparto las opiniones expuestas. El posicionamiento, dado que además implica presupuesto, implica tener en cuenta el  coste efectividad, y por ello se debería hacer en el escalón lo más elevado posible , para luego seguir desarrollándolo a nivel autonómico.

Entonces... ¿Qué se debe hacer para mejorar la equidad en la prestación farmacéutica?

Ana Lozano: Bueno, el tema de la equidad es más complejo que todo esto. A mí me ha gustado mucho lo que ha dicho Patricia sobre gestionar enfermedades, porque la equidad o la inequidad no se dan solo en lo que se refiere a los tratamientos farmacológicos, sino en el momento en el que un paciente va a un hospital o a otro, en el diagnóstico, en  la lista de espera quirúrgica, en la lista de espera de consultas… Esto hay que valorarlo de forma global y hablar de equidad en resultados de salud y de calidad de vida.

Me gusta tener en cuenta siempre el coste de oportunidad, y pensar que, al mismo tiempo que tenemos que mantener un sistema sostenible, necesitamos utilizar esa innovación que nos va a aportar valores en nuestro paciente. Por ellos, debemos jugar con todos los costes de efectividad que tenemos y cómo podemos conseguir sostenibilidad en el sistema y acceso a esos medicamentos.

Quizá muchas veces el poderlo valorar a nivel local, puede producir una mejora en la eficiencia, dado que es cada centro el que conoce las carteras de Servicios y los presupuestos que maneja. Evidentemente no va a ser lo mismo un presupuesto de un hospital de nivel 3 que el de un hospital de referencia o el de uno pequeño. Además en los hospitales grandes pues los presupuestos se diluyen más. Todas esas cosas hay que valorarlas.

Juan Pablo García Capelo: La equidad se busca pero nunca se alcanza completamente. Es decir, podemos reducir diferencias pero , ¿cuándo diremos, hemos llegado a la completa justicia en la aplicación de los tratamientos? Probablemente no tenga las mismas oportunidades de tratamiento el paciente que llega al hospital muy grave a las 08:00 de la mañana, que el que llega a las 12:00 de la noche. Es así, porque todo nuestro sistema tiene limitaciones de personal, tiene limitaciones horarias, etcétera.

Sin embargo, la ética del acceso no solo está la equidad, sino también en el coste-eficiencia, en aplicarlo mejor cada día, cada profesional y cada uno a su nivel. El clínico, el micro gestor, el jefe de servicio… Todos tenemos que ser conscientes de que tenemos que hacer lo mejor para el paciente pero al precio más ajustado que podamos, porque nuestros recursos son limitados. 

Patricia Lacruz, Eduardo Ortega, Ana Lozano y Juan Pablo García Capelo.

¿Un sistema en red o una gestión más centralizada del medicamento hospitalario provocaría problemas de gestión?

Juan Pablo García Capelo: Pienso que en principio no. Sí me preocupa más la rapidez en la toma de decisión. Eso es algo que habría que cuidar mucho y tener cuidado con que no suceda aquello que decía Napoleón de que cuando hay algún problema que quieres dejar dormir, lo mandas a una Comisión.

Ana Lozano:  Comparto esta inquietud. De hecho, con algunas comisiones autonómicas estos retrasos ya han ocurrido, y se pueden producir demoras mucho mayores cuando se introducen más decisores. Esto ocurre por temas autonómicos, por la necesidad de firma de decisiones, de cambios de gobierno… Todo ello conlleva riesgos .

Pero sí que me gustaría dejar claro que en España tenemos unas estructuras muy potentes de evaluación. Tenemos un nivel muy alto y con grandes profesionales. Creo que un porcentaje elevadísimo de los centros sanitarios evalúa según la metodología madre del Grupo Génesis de la SEFH, y esto lo tenemos que aprovechar. Es una gran fortaleza frente a otros países.

Me parece muy buena idea la propuesta de Patricia, que se siga evaluando en los centros, pero que luego esas evaluaciones se lleven a nivel central para ayudar, pero creo que ciertas decisiones tienen que bajarse también a los centros. Igual que hay una Cartera de Servicios autonómica, hay una Cartera de Servicios en cada centro, pues lo mismo tiene que ocurrir con los medicamentos: que haya una Cartera de Medicamentos autonómica, pero que luego cada centro que evalúe las necesidades que tiene de esos medicamentos de la cartera autonómica.

Asimismo, si la Comisión autonómica establece unos criterios de inicio de un tratamiento, evidentemente, tiene que haber unos criterios de suspensión y un seguimiento y una medición de resultados en salud. Ahí también las Comisiones locales pueden aportar mucho, porque los que la tienen que hacer son los centros y los profesionales que están en los centros. ¿Y cómo los implicas mejor? Pues haciéndoles participar en una Comisión.

¿Echan de menos un repositorio de información estatal para compartir estos datos?

Patricia Lacruz: Es una idea interesante y de hecho las comunidades estamos mucho más en contacto de lo que parece frente a nuevas inquietudes o frente a compartir experiencias. Lo hacemos de forma activa, oficialmente, a través de la Comisión Permanente de Farmacia, cuando se nos convoca, y oficiosamente tenemos contactos en los que nosotros mismos identificamos cuál puede ser la mejor experiencia.

En cuanto a registros estatales, en hepatitis C ya existe experiencia, y el plan estratégico va a dar un impulso muy grande a la evaluación de resultados. Esto es un camino que nos queda por recorrer que va a ayudar a los clínicos en la toma de decisiones, y es un camino que también depende de los sistemas de información.

Respecto a los propios sistemas de información, dependen de los clínicos, y no podemos pretender que, con el tiempo que tienen de consulta, se pongan  a definir o a cumplimentar una serie de registros. Lo que tenemos que hacer es integrar los sistemas,  y ver desde ahí de dónde se puede sacar toda la información que sea necesaria.

Principales conclusiones del debate.

CONCLUSIONES

Juan Pablo García Capelo: Las comisiones de Farmacia Hospitalaria deben estar idealmente integradas en una red de decisión superior, si puede ser a nivel autonómico muy bien, e incluso si pudiese ser a nivel nacional, en cuanto a las grandes indicaciones de los fármacos y a los temas del posicionamiento terapéutico atendiendo a criterios de coste y efectividad. Eso debería venir fijado al nivel más alto, pero también debería haber un ámbito local de aplicación, además con visión de microgestión en cuanto a objetivos, en cuanto a evaluaciones de criterios propios de ese centro, etcétera. Sí a comisiones locales, pero idealmente con una estructura central.

Ana Lozano: Coincido con Juan Pablo. Yo creo que hay decisiones que  deberían tomarse a nivel nacional, y que no se toman ahora mismo. Sí a que haya decisiones a nivel autonómico, pero que se siga evaluando en los hospitales,  y haciendo seguimientos, midiendo resultados en salud, y estableciendo protocolos y guías clínicas específicas para cada centro.

Patricia Lacruz: Me uno a las conclusiones de, tanto de Ana como Juan Pablo, y destacar que es nuestra obligación que el paciente reciba el tratamiento óptimo, y para ello, evidentemente entra tanto aquel que cumple los criterios de coste-eficiencia, como el que aporta seguridad, calidad, etcétera. Con lo cual debemos de ser capaces de coordinarnos entre nosotros, entre las distintas estructuras existentes, con el fin que haya una sinergia y que todos tengamos ese mismo objetivo, que es el que todos perseguimos. Para nosotros esto es básico, y pensamos que desde luego lo vamos a conseguir con el trabajo en equipo, con la creación de la red, y con que cada uno tenga el papel que tiene que tener, dentro de lo que es el proceso de evaluación, selección y posicionamiento del medicamento.

La primera mitad del debate, completa.  La segunda mitad del debate, completa.