SEFH pone el foco en 3 errores de medicación que "requieren atención"

La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) muestra cuáles han sido los 10 principales errores de medicación de mayor riesgo notificados en 2021. Todos ellos, recogidos en el nuevo Boletín del ISMP-España (Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos), "ofrecen una información valiosa para aprender y mejorar la seguridad de los pacientes", según señalan desde la Sociedad. Asimismo, explican que, con respecto al análisis de 2020, "aparecen algunos problemas diferentes, aunque no nuevos, que requieren atención" y son los tres siguientes: "los errores asociados a la toma de medicación del propio paciente en el hospital, a la administración de paracetamol intravenoso (IV) en niños y a prescripciones verbales".

En cuanto a los errores por la toma de medicación del propio paciente en el hospital, la Sociedad destaca que "se debe establecer un procedimiento en el centro que defina cómo se gestiona la medicación que el paciente o su familia lleve desde su domicilio cuando ingresa en el hospital". A este respecto, añade que es necesario saber "quién recepciona y revisa su integridad, dónde se almacena y cómo se identifica, y cómo se prescribe y registra su administración".

Además, la SEFH recalca que, en cuanto a este primer error, "es importante asegurarse que pacientes y familiares sepan que no pueden tomar ningún medicamento durante la estancia hospitalaria". Respecto a la administración de paracetamol intravenoso (IV) en niños, la Sociedad asegura que en niños que pesen menos de 33 kilos "se debe utilizar la presentación comercial de 500 mg/50mL" del fármaco, y en neonatos y lactantes tiene que administrarse "en perfusión de 15 minutos mediante una bomba de infusión inteligente".

"Las prescripciones verbales deben ser claras y completas, incluyendo nombre del medicamento, dosis y vía de administración"

Asimismo, las prescripciones verbales son otro tipo de errores de medicación que requieren mayor atención. Para evitar estos fallos, es necesario "disponer de un procedimiento que restrinja las prescripciones verbales a aquellas situaciones de emergencia u otras condiciones en las que el prescriptor no puede realizar de forma inmediata una prescripción electrónica o manual".

A este respecto, la sociedad añade que también se deben hacer "prescripciones verbales claras y completas, incluyendo nombre del medicamento, dosis y vía de administración, así como la velocidad de administración si procede". Otra solución para evitar este tipo de error es tener "una comunicación estandarizada y repetición de la orden recibida para confirmar, además de hacer obligatorio el registro posterior de la prescripción verbal y la administración, siempre que la situación lo permita".

Los otros siete errores de medicación de mayor riesgo

Los profesionales sanitarios, además de estos tres errores de medicación, añaden otros siete como los más frecuentes que motivaron eventos adversos a los pacientes y son los siguientes:

• Incorrecta identificación de los pacientes: establecer al menos dos identificadores únicos para verificar la identidad del paciente, que no sean número de habitación o cama. Implementar código de barras o similar.
• Omisión o retraso de la medicación: revisar el procedimiento completo de gestión de la medicación en el centro. 
• Errores en pacientes con alergias o efectos adversos conocidos a medicamentos: comparar siempre los antecedentes de alergia del paciente antes de prescribir, dispensar o administrar los medicamentos. 
• Errores en la conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales: al ingreso hospitalario, obtener una historia completa de la medicación domiciliaria, y al alta hospitalaria, comparar listado completo de medicación al alta con la historia domiciliaria.
• Fallos asociados a la falta de utilización de bombas de infusión inteligente: utilizar bombas de infusión inteligentes para administrar al menos los medicamentos intravenosos de alto riesgo.
• Errores por similitud en el nombre o en la apariencia de los medicamentos: crear un procedimiento para revisar nombre y etiquetado o envasado de los nuevos medicamentos y compararlos con los ya disponibles en el centro. 
• Administración equivocada por vía intravenosa de medicamentos orales líquidos: utilizar solamente jeringas orales para dosificar y administrar los medicamentos orales líquidos.