Fernández Polo: "El PROA ha permitido ahorrarnos 400.000 euros en 2018"

Aurora Fernández Polo es co-coordinadora del Programa de Optimización de Antibióticos del Hospital Infantil Vall d'Hebron (PROA-NEN) desde 2015. En este tiempo, la mejora de la coordinación de los esfuerzos de los profesionales del centro (desde pediatras a farmacéuticos pasando por infectólogos y enfermeros) ha permitido reducir notablemente el consumo de antibióticos en población infantil y adolescente y ahorrar al centro 440.000 euros en 2018.

Facultativa especialista del Servicio de Farmacia Hospitalaria, Fernández Polo apunta que no hay que dormirse en los laureles: se ha frenado la tendencia al alza del consumo de antimicrobianos gracias a un mejor despistaje de las infecciones, pero hacen falta más herramientas para evaluar la calidad de la atención y el tratamiento.

España es uno de los principales consumidores de antibióticos de Europa. ¿Ocurre lo mismo en la población pediátrica?

En la población pediátrica el consumo es elevado, sobre todo en la edad infantil más que en la adolescente. Hay muchas infecciones víricas que todavía se están tratando con antibióticos porque los cuadros clínicos son parecidos y a veces no hay un buen cribado del origen etiológico de la enfermedad infecciosa.

"El perfil de utilización de antibióticos en adultos y niños es diferente"

Es más frecuente en niños pequeños, sobre todo por infección respiratoria, se utilizan mucho los antibióticos sin despistaje de la infección bacteriana o vírica.

¿Cómo afectan las resistencias microbianas a la población pediátrica? ¿Hay diferencias con la población adulta?

El uso de antibióticos es distinto. Primero, por el perfil del paciente: hay fármacos que no tienen indicación en Pediatría, que no tienen la presentación adecuada para poder administrar a pacientes pediátricos, etc.

Los pacientes pediátricos son diferentes de los adultos: a veces no tienen patología de base y por tanto no han estado muy expuestos a antibióticos, a diferencia de la población adulta mayor, por ejemplo.

Usted lleva cuatro años como co-coordinadora del PROA-NEN en el Vall d’Hebron Infantil. ¿Qué características tiene la optimización antibiótica en Pediatría?

Los objetivos son los mismos: mejorar la curación del paciente que tiene infección, disminuir los efectos adversos de los antimicrobianos y la presión de resistencias antibióticas, y utilizar las herramientas terapéuticas más coste-eficientes.

A nivel de objetivos generales, es lo mismo. Lo que pasa es que, cuando decidimos indicadores y hacemos estrategias y actividad para conseguir estos objetivos, hay diferencias porque el perfil de utilización es diferente, el perfil de infección es distinto, y los indicadores de utilización de antibióticos también, porque en los adultos la manera de medir el consumo de antibióticos es homogénea en toda la población, y en cambio las herramientas para determinarlo es diferente según la población pediátrica.

Entre un neonato y un adolescente el consumo en viales va a ser diferente, porque va ponderado por el peso. También tenemos que utilizar otros indicadores clínicos porque las patologías infecciosas en población pediátrica son diferentes a las del adulto.

En estos cuatro años, ¿cuáles han sido los principales resultados del PROA-NEN?

El primer resultado es que se ha creado un equipo verdaderamente multidisciplinar, en el que trabajamos de manera coordinada con los mismos objetivos. En él participamos pediatras, farmacéuticos, infectólogos… de manera conjunta con la Unidad de Prevención de la Infección, también con la Atención Primaria y los diferentes niveles asistenciales.

Hemos establecidos unos indicadores y hemos iniciado unas actividades para poder medir estos indicadores. En los últimos tres, cuatro años, los indicadores de consumo de antibióticos, antifúngicos y antivíricos ha ido disminuyendo, con una disminución del impacto presupuestario. Utilizamos mejor los antibióticos, los pacientes evolucionan bien, el perfil de resistencia no ha empeorado (en algunos casos, hemos mejorado).

"Ha habido una repercusión a nivel ecológico que va paralela al impacto del coste de reducción de antimicrobianos"

También hemos conseguido implementar y mantener en el tiempo estrategias de formación del personal que utiliza los antimicrobianos. Hemos trabajado mucho en la revisión de protocolos de uso de tratamiento antimicrobiano en diferentes situaciones clínicas, y actualización periódica de estos.

En las sesiones formativas tenemos un curso anual, que estamos actualizando, sobre uso de antimicrobianos en diferentes unidades: Críticos, Urgencias, Atención Primaria… Además, hemos implantado unas auditorías multidisciplinares que se van realizando de manera periódica e incluyen todos los tratamientos antimicrobianos.

¿En cuánto se ha reducido el gasto en antimicrobianos?

El gasto global anual en antimicrobianos en el paciente pediátrico hospitalizado ha disminuido en 440.000 euros en el año 2018, respecto el año 2015. El PROA-NEN lo empezamos a implementar en el Hospital infantil de la Vall d'Hebron en el 2016.

No solo se ha producido un ahorro por la disminución. En algunos antibióticos de uso hospitalario, el coste por unidad es muy bajo, pero hay una repercusión a nivel ecológico que va paralelo al impacto en el coste.

Hemos incorporado estrategias nuevas de utilización, que tienen una repercusión muy importante en el presupuesto. En Pediatría, la preparación centralizada de los antifúngicos, se distribuyen a dosis exacta para el paciente, lo hemos cuantificado y esto tiene que ver con un ahorro de entre 200.000 y 300.000 euros anuales. Es una estrategia desde los Servicios de Farmacia y que tiene una repercusión económica directa.

En estas estrategias, el objetivo no era disminuir el coste sino que la disminución ha venido asociada a la acción. Como el inicio del programa de tratamiento antibiótico endovenoso a domicilio, que conseguimos llevarlo a población pediátrica para situaciones concretas y con pacientes seleccionados. Esto ha venido asociado a un ahorro y una liberación de camas hospitalarias: no era el objetivo principal, simplemente es una consecuencia con un impacto en el presupuesto muy importante.

¿Hay algún tratamiento que haya reducido su consumo especialmente tras la implantación del PROA?

A nivel pediátrico hospitalario, hemos visto una reducción importante en el uso de los carbapenémicos como de la vancomicina como de la anfotericina b liposomal.

¿Qué margen de mejora queda todavía?

Solo con que las tendencias de utilización de antimicrobianos no sigan al alza sino que se mantengan y, en algunos casos, las podamos disminuir, es una buena situación. Sobre todo el uso de antimicrobianos de amplio espectro, de los nuevos antimicrobianos, son los que queremos mantener y disminuir, si fuera posible.

"No tenemos una herramienta objetiva, rápida, que nos pueda hacer el despistaje entre infección vírica y bacteriana"

El otro margen de mejora que tenemos es implementar actividades para evaluar, no la tendencia de uso sino su calidad, saber que estamos utilizando el tratamiento más óptimo. Esto comporta la selección de estrategias más complejas de enfrentar, que requieren más recursos, la monitorización continua o periódica pero frecuente, que la utilización sea la óptima, que la dosis sea correcta, igual que la duración de los tratamientos.

El PROA ha introducido dos filosofías: la necesidad de reducir el consumo de antibióticos, que no solamente sea asumida por los profesionales sanitarios sino también por los padres de los pacientes pediátricos; y también el trabajo de los equipos multidisciplinares. ¿Cree que estas dos filosofías están ya asumidas por quienes tienen que hacerlo?

Tenemos trabajo por hacer. Por lo que respecta a los pacientes y a las decisiones para sacar esta presión de que se necesita antibiótico, nos están llegando mucho las técnicas de diagnóstico rápido, aparte de la educación sanitaria que tenemos que hacer los profesionales y para las que hacen falta recursos (tiempo). Estrategias de diagnóstico que han recortado el tiempo de receta de microbiológicos y que ayudan a determinar si el paciente tiene una infección bacteriana o vírica y, por tanto, no requiere este tipo de tratamiento.

No tenemos una herramienta objetiva, rápida, que nos pueda hacer el despistaje entre una infección vírica y otra bacteriana. En este sentido, poder iniciar de manera empírica un tratamiento antibiótico y poderlo retirar antes, cuando ya tenemos una causa biológica.

En el otro aspecto, hace muchos años que hay muchos profesionales que trabajamos para usar bien los antibióticos, y utilizar la mejor estrategia terapéutica para el tratamiento de las enfermedades infecciosas.

Eso no es nuevo. Lo que sí han hecho los PROA y que no pasaba tanto antes, es que ahora lo hacemos de manera coordinada. Antes se implementaban estrategias aisladas que no conocíamos entre los diferentes profesionales y, por tanto, no éramos tan eficientes.

"Los PROA no son iniciativa de un solo servicio, sino que es un programa de calidad del hospital"

Ahora, el trabajo multidisciplinar quiere decir que trabajamos profesionales de diferentes ámbitos de manera coordinada para alcanzar un objetivo común.

Los PROA no son iniciativa de Microbiología, de Farmacia o de otro servicio, sino que es un programa de calidad del hospital. Por tanto, la dirección tiene que dar soporte y recursos, no puede ser de otra manera que multidisciplinar.

¿Podemos concluir que la clave del PROA es el trabajo multidisciplinar?

Claro, un PROA funciona si es un programa de calidad del hospital en el que el compromiso de los diferentes profesionales está coordinado y va en una misma dirección. Participan todos los agentes que tienen alguna responsabilidad con el uso de los antimicrobianos. La dirección tiene que estar implicada, no puede funcionar sin ella, hay que fomentar algunas acciones y tienen que estar respaldadas por la dirección, y ésta tiene que destinar recursos.