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Farmacia señala 2 puntos críticos en Oncología tras el caso del HUBU
La especialidad asegura que el elemento principal para evitar este tipo de fallos es el "doble chequeo"
Garbiñe Lizeaga Cundin, coordinadora de Gedefo.
14 ene 2026. 11.10H
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POR ELENA GONZÁLEZ
El fallecimiento de dos pacientes oncológicos en el Hospital Universitario de Burgos (HUBU) , debido a una "toxicidad inesperada", reabría el debate sobre la evitabilidad de ciertos errores humanos en la preparación de medicamentos y la responsabilidad derivada de los profesionales. Como principales encargados de esta labor, los farmacéuticos de hospital tienen claro que este caso es una oportunidad para reforzar la cultura de "no culpabilidad" y reforzar la vigilencia en aquellos puntos considerados "críticos" en este proceso.
De todas las fases del proceso de preparación de medicamentos, la más susceptible de error es justo la primera. Aquella relativa al registro de dicho tratamiento a través de "las herramientas informáticas" del sistema. Es ahí donde el profesional debe tener especial cuidado a la hora de introducir "sus características", puesto que luego estas "se ven arrastradas durante todo el proceso".
Otra etapa delicada tiene que ver con el diseño y creación del protocolo, es decir, "la plantilla de prescripción y preparación" de dichos medicamentos. De hecho, el "error humano" notificado por el centro burgalés se produjo "en una ficha de elaboración de un fármaco", utilizada en el proceso de preparación, tal y como consta en el documento emitido por el Complejo Asistencial de la Junta de Castilla y León.
En concreto, el problema se debió a "un error" en el "número de la disolución" del fármaco elaborado en el Servicio de Farmacia" del centro, que hizo que se "multiplicara por seis" la dosis fijada en la pauta de tratamiento de los pacientes, según detallaba, horas más tarde, el gerente del HUBU, Carlos Cartón, en rueda de prensa. El responsable asegura que ya se han verificado el resto de fichas de elaboración de fármacos para garantizar que no haya más casos y, desde el centro, se trabaja en reforzar los protolos de vigilancia relativos a estos procesos hospitalarios.
Por su parte, el hospital ya está llevando a cabo una investigación interna y una revisión de los protocolos para evitar réplicas en el futuro. En este sentido, y pese a la ayuda que pueden brindar tecnologías como los códigos de barras o el pesaje informatizado, los farmacéuticos consideran que el elemento principal para evitar este tipo de fallos es el "doble chequeo", ya sea humano o combinado con un sistema automático, "en todos los puntos críticos".
Las alarmas saltaron el pasado 18 de diciembre, cuando se informó al Servicio de Oncología del caso de dos pacientes habían acudido a Urgencias por un exceso de toxicidad. Como ocurre en estos casos, se activó un protocolo de vigilancia para determinar el origen del error a lo largo de todo el proceso de preparación.
Un día más tarde, se contactó a los otros tres pacientes afectados por dicho fallo para determinar la gravedad. En estos momentos, dos de ellos continúan ingresados en el HUBU, uno en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y el tercero habría recibido ya el alta.
De todas las fases del proceso de preparación de medicamentos, la más susceptible de error es justo la primera. Aquella relativa al registro de dicho tratamiento a través de "las herramientas informáticas" del sistema. Es ahí donde el profesional debe tener especial cuidado a la hora de introducir "sus características", puesto que luego estas "se ven arrastradas durante todo el proceso".
Otra etapa delicada tiene que ver con el diseño y creación del protocolo, es decir, "la plantilla de prescripción y preparación" de dichos medicamentos. De hecho, el "error humano" notificado por el centro burgalés se produjo "en una ficha de elaboración de un fármaco", utilizada en el proceso de preparación, tal y como consta en el documento emitido por el Complejo Asistencial de la Junta de Castilla y León.
En concreto, el problema se debió a "un error" en el "número de la disolución" del fármaco elaborado en el Servicio de Farmacia" del centro, que hizo que se "multiplicara por seis" la dosis fijada en la pauta de tratamiento de los pacientes, según detallaba, horas más tarde, el gerente del HUBU, Carlos Cartón, en rueda de prensa. El responsable asegura que ya se han verificado el resto de fichas de elaboración de fármacos para garantizar que no haya más casos y, desde el centro, se trabaja en reforzar los protolos de vigilancia relativos a estos procesos hospitalarios.
Desde el colectivo farmacéutico, afirman tener "muy claro" su papel en el sistema de registro de cuasi-errores o near-miss, puesto que es algo común en los Comités de Seguridad y Calidad de todos los Servicios de la especialidad. La diferencia es que "este ha llegado al paciente y se ha hecho público".
Doble chequeo
Por su parte, el hospital ya está llevando a cabo una investigación interna y una revisión de los protocolos para evitar réplicas en el futuro. En este sentido, y pese a la ayuda que pueden brindar tecnologías como los códigos de barras o el pesaje informatizado, los farmacéuticos consideran que el elemento principal para evitar este tipo de fallos es el "doble chequeo", ya sea humano o combinado con un sistema automático, "en todos los puntos críticos".
En cualquiero caso, el enfoque que se dé al manejo de responsabilidades en este caso "tendrá consecuencias en la manera en que se coloquen incidentes de seguridad en las organizaciones, no solo en las Unidades de Oncología sino en el sistema sanitario en general", advierten desde el Grupo de Farmacia Oncológica (Gedefo) de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). De momento, el error ha sido asumido por la Administración, sin señalar "culpables" individuales de dicho fallo.
Transparencia
A nivel interno, la sociedad es partidaria de llevar a cabo un ejercicio de transparencia "con fines formativos", teniendo en cuenta que el proceso del medicamento contra el cáncer es muy similar en España. "Todos podremos aprender", recalcan desde Gedefo.
Más allá de esa comunicación 'intramuros' en la sociedad, lo habitual, en estos casos, es notificarlo al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), cuya labor resulta "clave" en ese sentido, afirman, teniendo en cuenta el valor que alcanzan las recomendaciones emitidas por la entidad a la hora de guiar a los farmacéuticos en este y otros muchos escenarios.
Más allá de esa comunicación 'intramuros' en la sociedad, lo habitual, en estos casos, es notificarlo al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), cuya labor resulta "clave" en ese sentido, afirman, teniendo en cuenta el valor que alcanzan las recomendaciones emitidas por la entidad a la hora de guiar a los farmacéuticos en este y otros muchos escenarios.
Las alarmas saltaron el pasado 18 de diciembre, cuando se informó al Servicio de Oncología del caso de dos pacientes habían acudido a Urgencias por un exceso de toxicidad. Como ocurre en estos casos, se activó un protocolo de vigilancia para determinar el origen del error a lo largo de todo el proceso de preparación.
Un día más tarde, se contactó a los otros tres pacientes afectados por dicho fallo para determinar la gravedad. En estos momentos, dos de ellos continúan ingresados en el HUBU, uno en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y el tercero habría recibido ya el alta.
Aunque pueda contener afirmaciones, datos o apuntes procedentes de instituciones o profesionales sanitarios, la información contenida en Redacción Médica está editada y elaborada por periodistas. Recomendamos al lector que cualquier duda relacionada con la salud sea consultada con un profesional del ámbito sanitario.