"La superespecialización debería contar en la selección de farmacéuticos"

La Farmacia Hospitalaria actual se encuentra en una encrucijada. Por un lado, existe una tendencia creciente hacia la superespecialización y la presencia en los departamentos clínicos, 'a pie de cama'. Además, la automatización de los procesos logísticos deja espacio a los farmacéuticos para ofrecer unas acciones con un mayor valor añadido. Sin embargo, la estructura de los servicios de Farmacia sigue basada en una concepción pasada de la actividad profesional.

José Miguel Ferrari, jefe del Servicio de Farmacia del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, considera que la futura remodelación de su centro apoyará esta transición. Queda pendiente, no obstante, definir las funciones de los integrantes, no solo de los farmacéuticos especialistas, y la posibilidad de que la especialización de estos cuente para una plaza concreta.

Ferrari explica la necesidad formativa de farmacéuticos superespecialistas.

En el último congreso de la SEFH se premió a su servicio por el mejor proyecto de innovación e investigación. ¿En qué consiste este proyecto?

Está relacionado con pacientes crónicos complejos que necesitan un alto nivel de intervención. Dentro de estos, nos hemos centrado en aquellos que tienen mayor riesgo de reingreso a los 30 días. Existe una escala, la Hospital Score, que mide ese riesgo de reingreso. Además, nos centramos en un reingreso que pudiera ser evitable porque tuviera algún problema en la medicación que toma, bien porque no la tomara adecuadamente o bien porque interaccionara, etc.

Cuando revisamos la historia clínica electrónica se puede aplicar automáticamente esta escala y detectamos cuándo un paciente que ingresa en el hospital tiene un alto riesgo de reingreso.

Con estos pacientes hacemos una intervención farmacéutica especial, que va desde el contacto y la revisión de su medicación a ofrecerle información, cuando le van a dar de alta, que le ayude a tomar mejor su medicación, incluso con una serie de folletos, cosas que pueden evitar precisamente ese reingreso.

También se aprovecha para mejorar o, diríamos, simplificar lo que es el índice de complejidad terapéutica. Es decir, hablamos de pacientes polimedicados pero esto no es solo cuestión del número de medicamentos: no es lo mismo el paciente que tiene que tomar cinco comprimidos que el paciente que tiene que tomar comprimidos, un medicamento que se inyecta y un inhalador. No es lo mismo que esos cinco comprimidos sean en una pauta de una vez al día que tener pautas más complejas.

La complejidad cualitativa está relacionada con esto: forma farmacéutica, pautas, etc. Entonces, también intentamos simplificar su medicación. Cuando al paciente se le da de alta con esta simplificación y esta información hacemos un seguimiento telefónico a los siete y a los 21 días. De hecho, le ofrecemos que, independientemente de esas fechas, si nos quiere llamar antes, lo haga.

Ferrari, en un momento de la entrevista.

La tasa de reingreso en el grupo de pacientes con intervención era del 18,8 por ciento, y la del grupo control era del 25,6 por ciento; es decir, parece que efectivamente la intervención farmacéutica facilitaba que esos reingresos evitables no se produjeran.

Me parece que fueron unos 120 pacientes del grupo de intervención y un control similar. La ratio comparativa es de 0,67. Es cierto que, como la 'n' todavía no es suficientemente grande, cuando se veía el intervalo de confianza no se alcanzaba significación estadística, pero sí que se alcanzaba significación estadística en otros parámetros, precisamente los relacionados con el índice de complejidad terapéutica.

Los pacientes de nuestro grupo de intervención tenían una diferencia significativa en su índice de complejidad después de que se hubiera hecho la intervención, e incluso salían [del hospital] con menos medicamentos, me parece que era una media de uno menos.

En el momento del Congreso de la SEFH ni siquiera teníamos estos resultados y aún así fue muy valorado. Queremos que ya no solo sea un proyecto de investigación sino una actividad asistencial del Servicio de Farmacia, que todos los pacientes tengan la oportunidad de tener un beneficio por la intervención farmacéutica.

Visto que los resultados avalan la intervención farmacéutica, ¿en qué modifica la visión y la organización del Servicio de Farmacia y su relación con el médico de hospital y de Atención Primaria?

En aquellos pacientes que pensábamos que era necesario hacer un seguimiento en Atención Primaria, contactábamos con los farmacéuticos del primer nivel para que, en colaboración con sus médicos, dijeran “este paciente es necesario seguir con él”.

"Partíamos de una situación, con respecto a otros hospitales de nuestro tamaño, de recursos humanos limitados"

O, por ejemplo, cuando se realiza la revisión de la medicación y la conciliación, se hacen algunas propuestas de tratamiento a los médicos hospitalarios. En un 70 por ciento hubo aceptación, pero podría haber algún paciente en el que no nos hubiera quedado claro esa aceptación y dijéramos que ahora es el papel de Atención Primaria.

El proyecto comenzó en servicios médicos, habría que ver en pacientes quirúrgicos con otras escalas porque el Hospital Score no sería directamente aplicable pero, en esos servicios, esa presencia del farmacéutico ha sido grande.

Como decía, el paso es de lo que hasta ahora era un proyecto de investigación, es decir, un proyecto que estaba por tanto basado en contratación por parte de la fundación de investigación del hospital, a que se cree una figura de farmacéutico especialista que se dedique a esto.

Entonces, diríamos, que el cambio del Servicio de Farmacia es incorporar, igual que hay un farmacéutico para la Farmacia Oncológica, otro para la conciliación de medicación.

El contacto con Primaria es importante porque en el proceso del paciente crónico va a ser muy frecuente que esté mucho en Primaria, que tenga ingresos en el hospital, que tenga –lo que intentamos evitar lo más posible– reingresos, que luego vuelva a Primaria, etc. Hay que ver que en todas esas transiciones asistenciales no hay unas discrepancias entre los medicamentos que recibe. O sea que, efectivamente, tanto hacia adentro como hacia fuera supone un cambio de las actividades del Servicio de Farmacia, sí.

Incluso también con los centros sociosanitarios.

Efectivamente. Muchos de estos pacientes realmente están en un centro sociosanitario, Atención Primaria es en un primer momento quien cuida de su cronicidad, y en otros están en el hospital. Por eso digo que hay que ver, el paciente crónico complejo con alto nivel de intervención, toda la trayectoria clínica y colaborar en los distintos puntos donde está.

En un estudio de hace un par de años, usted y su equipo llegaron a la conclusión de que la validación farmacéutica es muy bien vista pero echan de menos más consultas al farmacéutico.

Sí, probablemente [este proyecto] rompe también esa barrera de comunicar a través de un mensaje, de la prescripción electrónica o de una llamada telefónica: creo que el cara a cara es fundamental.

Nosotros tenemos una buena relación con los farmacéuticos de Atención Primaria y ellos, a su vez, tienen más relación con los médicos de Primaria, o sea que el camino es a través de ellos, pero sí que es verdad que, por eso, el decir "¡qué bien, un farmacéutico en planta!" es abrir un camino hacia lo que todos los Servicios de Farmacia estamos buscando, es decir, que el Servicio de Farmacia esté a pie de paciente y con el resto del equipo.

De hecho, en el plan estratégico de Farmacia que hemos desarrollado desde el año 2015, establecimos grupos de pacientes prioritarios en donde hacer este trabajo que iremos ampliando según los recursos que tengamos, porque partíamos de una situación, con respecto a otros hospitales de nuestro tamaño, de unos recursos humanos limitados. Hemos ido creciendo en este tiempo y esperamos que, con la liberación de actividades logísticas –porque en estos últimos años en el Servicio de Farmacia ha pasado de una situación de automatización prácticamente nula a una amplia automatización tanto en el almacén como en planta–, pueda liberarse farmacéuticos para que hagan actividad clínica en planta

Y ¿qué exige este cambio organizativo y de gestión? ¿Cuál es el salto que hay que dar para pasar de esa farmacia centrada en asuntos logísticos a un farmacéutico clínico en planta, a pie de cama?

Hay que insistir en automatizar o buscar alternativas al trabajo logístico, como creo que hemos hecho, e ir generando recursos. Probablemente, en un primer momento se haga a través de proyecto de investigación, porque estas suposiciones de que un farmacéutico en Medicina Interna o en Neonatología será una ventaja a los pacientes hay que demostrarlas.

"La reforma del 12 de Octubre va a permitir que la Farmacia esté en una sola ubicación"

También estamos investigando en una consulta de atención farmacéutica a pacientes oncológicos externos porque reciben cada vez más medicamentos orales. Una vez que se vean los resultados en mejora del paciente, satisfacción de los profesionales (los oncólogos lo valoran mucho), incluso en eficiencia, porque se dispensa la cantidad justa para cada ciclo, nos permitirá plantearlo a la dirección del hospital para que sea algo estructural.

El hospital ha sido uno de los pioneros en la historia clínica electrónica, prescripción electrónica integrada, etc., y ahora ha llegado la automatización de la farmacia y esperamos que continúe, por ejemplo en pacientes externos, ahora mismo que es una de las áreas no automatizadas y esperamos que este año lo haga, y así el farmacéutico dirija sus actividades al trabajo con los servicios.

El Hospital de 12 de Octubre va a vivir ahora una reforma importante, ¿esto va a ser una oportunidad para ese cambio y ese servicio?

Yo creo que sí, porque no solo es el cambio estructural sino que va a ir acompañado de planes estratégicos dentro del hospital, que inciden en la transversalidad del cuidado. Más transversales que nosotros hay pocos, e incluso una ventaja del nuevo hospital es que nos va a permitir, por primera vez, que la farmacia esté en una sola ubicación.

Hasta ahora, en el hospital actual, según había ido desarrollándose el Servicio de Farmacia se había ido buscando localizaciones y eso hace que ahora lo tengamos dividido entre cuatro o cinco sitios diferentes.

La parte de preparación de las mezclas intravenosas está en el edificio de Maternidad, se concentró allí el área estéril; el almacén central está en el otro edificio general, [el área de] pacientes externos ahora mismo está también cercano a esa farmacia central pero no contiguo.

Esa contigüidad, el hecho de que todas las áreas estemos en un mismo espacio, va a facilitar el manejo de la farmacia y el que, por ejemplo, esos aspectos logísticos no incidan en quitar tiempo del farmacéutico para la asistencia o para el trabajo con las plantas.

Yo creo que toda transformación estructural siempre va acompañada de transformaciones en cuanto a procesos y, lógicamente, aquí hay una oportunidad para que la farmacia esté en todos los puntos de estos procesos.

La evolución del farmacéutico de hospital ha ido más encaminada hacia la especialización. ¿Esto implica algún cambio en la formación del FIR?

"A muchos nos pareció muy limitado el número de centros de la Comunidad de Madrid designados para administrar CART"

De eso se ha hablado mucho y probablemente al final tengamos que estar en esa situación. La duda es en qué actividades haya que pensar en esa especialización. Oncología parece muy clara, probablemente haya otras.

De todas formas, ahora mismo estamos con el tema de la nueva especialidad, que probablemente integre la Farmacia Hospitalaria como la de Atención Primaria. Luego me figuro que habrá que pensar en el tema de la superespecialización o la subespecialización.

Ahora, las alternativas que se están dando no son tanto en el periodo de residencia sino a través de algún sistema como el BPS. Es decir, que otra posibilidad es contemplarlo no tanto dentro de la residencia sino como algo que el farmacéutico especialista que vaya a trabajar en esa área se forme, diríamos, por subgrados.

A la hora de cubrir un puesto de farmacia hospitalaria, de todas formas, ¿todavía se trata de un puesto general?

Sí, es todavía un puesto general. A la hora de, por ejemplo, plantear las ofertas públicas de empleo, normalmente suele ser con un temario general para todos y no hay esa diferenciación.

Es verdad que en el momento anterior, que es cuando salen interinidades en plazas de Farmacia Hospitalaria, a veces han salido más centradas en determinada actividad, muchas veces también porque lo que se haya concedido por parte de los servicios de salud para un nuevo especialista es para un plan de acción concreto.

Es decir, supongamos que fuera la propia Consejería de Sanidad la que se interesara por este papel del farmacéutico especialista en el manejo de paciente crónico; podría salir igual que están saliendo en otras especialidades, con un perfil concreto. Pero, hoy por hoy, el final de la carrera de conseguir una plaza de especialista, que serían las ofertas públicas de empleo, es como Farmacia Hospitalaria, con indiferencia de para lo que se busque.

Ha habido muchas discusiones en los hospitales sobre si, para plazas en donde se requiere una particular especialización, ese sistema es el mejor o tendría que haber algún tipo de ponderación a la hora de una plaza de ese tipo.

Las certificaciones que extiende, por ejemplo, la SEFH, la certificación de BPS y demás, sí puntúan en los procesos.

Sí podría contar, pero ya digo, igual que el doctorado, en la lista de méritos, pero no tanto en decantarlo hacia esta plaza. Como lo que se pide es un farmacéutico que va a desempeñar un papel de Oncología, pues lógicamente el BPS en la parte de Oncología va a valer más que otra cosa, por eso digo que todavía ahí no está tan especializada la selección del farmacéutico de hospital.

¿Y sería deseable llegar a ese punto después de la selección?

Yo creo que sí, porque son áreas muy complejas y [es positivo que] el farmacéutico que puede hacerse cargo de ese área tenga una formación específica o una experiencia también.

No es lo mismo alguien que haya trabajado todo su tiempo en Farmacia Oncológica sin plaza fija y después opte para ella que una persona que no tenga esta experiencia tan particular en ese tema.

El jefe de Farmacia del 12 de Octubre ha sido entrevista en el plató de Sanitaria 2000.

El 12 de Octubre quedó fuera de la selección de centros para la administración de terapias avanzadas CART, ¿cree que fue una decisión injusta?

Había unos criterios y los criterios se aplicaron. Hubo sus discusiones sobre, primero, si esos criterios eran los que medían de forma más exacta la experiencia para poder participar en CART, y después, sobre las puntuaciones, pero lógicamente no voy a polemizar.

Yo diría al menos que nos sorprendió [la decisión], más que el hecho de que fuera justa o injusta, porque en ese momento el 12 de Octubre había sido uno de los primeros, si no el primero, en donde se aplicaron terapias CART, al menos desde el punto de vista asistencial.

Y, además, porque a mí y a muchos nos pareció muy limitado el número de centros de la comunidad de Madrid que fueron escogidos para terapias CART. Independientemente de que nosotros considerábamos que estamos bien posicionados para ser uno de ellos, creemos que simplemente por beneficio de los pacientes este número era limitado con respecto al de otras comunidades autónomas.

¿Cuál es la experiencia del 12 de Octubre y del Servicio de Farmacia en este tipo de terapias?

Desde el primer momento estuvimos implicados con el Servicio de Hematología. En estas terapias es muy importante ese contacto desde el primer momento, en todo el proceso que llevó, primero, a la certificación por los fabricantes de las CART y, luego, en la selección de los pacientes que, por cierto, sigue funcionando, independientemente de que se den en el hospital o no. En el comité en que se decide qué paciente hematológico tiene indicaciones de CART hay dos farmacéuticas, que llevan Oncología.

"Creemos que, por nuestra experiencia, estaríamos bien posicionados para ser uno de los centros elegidos para ofrecer CART"

Luego está el aspecto más de gestión del producto, es decir, el farmacéutico es el que abre el contenedor del refrigerado en el que viene la bolsa de las células CART y está presente en todo el proceso con el Servicio de Hematología.

Yo creo que es un buen ejemplo de lo que hablábamos, de que no somos compartimentos estancos sino que el paciente de CART es tratado por una serie de profesionales que trabajan en equipo. La experiencia para nosotros de colaboración con el servicio de Hematología ha sido muy buena.

¿Ha habido pacientes de su hospital que han tenido que ir a otros centros?

Desde el momento en que no es escogido como un centro designado, ha habido algunos pacientes en que ese comité ha decidido que era candidato de CART, y se ha enviado al Ministerio para que a su vez decidiera cuál es su centro.

Estamos a la espera de si realmente hay una revisión del número de centros autorizados en España para aplicar estas terapias y creemos que, por nuestra experiencia, que estaríamos bien posicionados para ser uno de los elegidos.

La revolución de las terapias avanzadas obligará a la formación del farmacéutico.

Sí, sin duda, porque ahora mismo estamos muy centrados en las CART pero están surgiendo nuevas terapias avanzadas. Los diferentes servicios están continuamente contactando con nosotros por medicamentos de terapias avanzadas ya no relacionados con el área Oncohematológica sino, por ejemplo, con el área Oftalmológica o la de Digestivo y, lógicamente, para formar parte de esos equipos y manejar medicamentos que son distintos de los que estamos acostumbrados hace falta una particular formación.

De hecho, los propios laboratorios que comercializan estos productos exigen formación durante el plan para la certificación, entre otros, al Servicio de Farmacia. Y en los grupos que se forman para tomar decisiones de tratamiento también está la Farmacia. O sea que sí, nos va a obligar a replantearnos mucho de lo que sabíamos y aprender mucho.

Ahora estamos hablando de unas terapias avanzadas pero, como ocurrió con la inmunoterapia del cáncer, que empezó con un medicamento y al final se ha generalizado, nos encontremos con tratamientos muy diversos.

Ni siquiera es algo concentrado, como es la inmunoterapia, en un grupo de tratamientos como es la Oncología, sino en indicaciones y especialidades muy diversas.

"Hay que romper la estructura que tenemos en los servicios de Farmacia".

Las dos tendencias en la Farmacia Hospitalaria son la automatización y la especialización. ¿Cómo se va a conjugar esto en los Servicios de Farmacia? ¿Van a hacer falta cada vez más farmacéuticos de hospital que estén mejor formados y más centrados en un aspecto específico?

Esa necesidad, aunque sea posterior a la residencia, va a ser necesaria. Hay que romper la estructura que tenemos muchas veces los servicios de Farmacia de áreas de actividad: el farmacéutico del área de nutrición parenteral, el de elaboración de fórmulas, etc. por farmacéuticos de Neonatología, de Oncología, de proceso quirúrgico…

Puede haber dos tipos de farmacéuticos: unos más dedicados a esa especie de aspectos de organización del Servicio, más logísticos, y otros orientados específicamente a la clínica.

Es muy difícil que pasemos de una situación en la que prácticamente nadie estaba en la clínica a que ahora todos nos pongamos a hacer clínica y a ver quién se queda aquí, porque al final tan necesario es la actividad clínica en la determinación del tratamiento de un paciente, como que ese tratamiento tenga unas particularidades en su gestión, como las terapias avanzadas.

En los hospitales donde se ha avanzado mucho en estas transformaciones existen unos farmacéuticos que hacen esas actividades más básicas del servicio, y otro grupo de farmacéuticos que están orientados a actividades clínicas.

"Hay que ver qué tareas que hasta ahora hacía el farmacéutico pueden hacer otros profesionales"

Mientras no haya [esa estructura] los farmacéuticos tendrán que estar a todo. Es decir, el que hace pedidos, si logra liberarse en parte de ese trabajo, se dedicará a estar o a colaborar en determinadas plantas. Pero yo creo que lo mejor será hacer dos grupos con cada vez mayor necesidad de especialización en los clínicos.

¿Habrá que redimensionar las plantillas o el concepto mismo de Servicio de Farmacia?

Creo que sí que sería necesaria una revisión. También hay que ver los otros profesionales que trabajan en el Servicio de Farmacia, técnicos en farmacia, enfermeros, qué actividades pueden asumir con formación por parte de los farmacéuticos, sobre todo de esas actividades más logísticas. No se trata de decir que necesitamos más farmacéuticos sino de ver globalmente el Servicio de Farmacia, sus necesidades reales.

Nosotros, por hablar de una experiencia particular en el servicio, un tema que nos lleva mucho trabajo son los concursos: de medicamentos, contratación, etc. Tenemos tres técnicos de gestión que son economistas que llevan todos los aspectos de contratación, y el farmacéutico ahí ya no tiene que preocuparse de hacer el pliego más que la parte que es realmente técnica.

Hemos tenido también informáticos, es decir, que en esa visión de las plantillas hay que ver qué profesionales pueden estar en el Servicio de Farmacia, qué tareas que hasta ahora estaba haciendo el farmacéutico pueden hacer, y cuáles quedan para los farmacéuticos porque son las que efectivamente aportan valor.