Un ensayo clínico aleatorizado de fase 2 muestra que
añadir inmunoterapia antes de la
extirpación quirúrgica del
melanoma en estadio III-IV
mejoró significativamente la supervivencia libre de acontecimientos y
no produjo más efectos secundarios que el tratamiento estándar, que proporciona inmunoterapia sólo después de la cirugía.
Los resultados del ensayo multicéntrico, dirigido por un equipo en el que participaron investigadores del Centro Oncológico Integral Jonsson de la UCLA, se publican en el '
New England Journal of Medicine'.
"Este es el primer ensayo clínico que demuestra que la terapia neoadyuvante, la que se administra antes de la cirugía, es superior a la misma terapia administrada en el entorno adyuvante, después de la cirugía --explica
Antoni Ribas, director del Programa de Inmunología Tumoral del Centro Oncológico Integral Jonsson de la Universidad de California Los Ángeles y autor principal del artículo--. Esto se debe a que es
mejor activar el sistema inmunitario dentro del cáncer antes de extirparlo con la cirugía".
Los investigadores diseñaron el estudio y el régimen de tratamiento en función de cómo se cree que funcionan el pembrolizumab -utilizado en este estudio- y otros fármacos similares, denominados inhibidores del punto de control inmunitario. El anticuerpo pembrolizumab es un inhibidor de PD-1 que
bloquea un punto de control inmunitario que reduce la respuesta del sistema inmunitario al cáncer.
Células inmunitarias atacan a las cancerosas
La terapia libera la respuesta inmunitaria antitumoral --lo que suele denominarse "quitar los frenos al sistema inmunitario"--, permitiendo que las células inmunitarias ya existentes en el lugar del tumor proliferen y
ataquen a las células cancerosas en ese lugar o en cualquier otra parte del cuerpo.
"Basándonos en estos conocimientos, es probable que la extirpación de la mayor parte del tumor, junto con las células inmunitarias infiltradas en el tumor contenidas en la muestra quirúrgica, elimine algunas o incluso
la mayoría de las posibles células inmunitarias antitumorales que proliferarían tras el bloqueo de PD-1", afirma Ribas, que presidía el comité de melanoma de la SWOG Cancer Research Network cuando se diseñó y puso en marcha el estudio.
"Nuestra teoría ha sido, y este estudio lo confirma, que iniciar la terapia de bloqueo anti-PD-1 antes de la cirugía podría activar más células inmunes antitumorales y mejorar los resultados clínicos en comparación con la misma cantidad de fármaco administrado después de la cirugía", añade.
Según dice la primera autora,
Sapna Patel, presidenta del comité de melanoma de la Red de Investigación del Cáncer SWOG y profesora asociada de Oncología Médica del Melanoma en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas-- no es sólo lo que das, sino cuándo lo das".
Ensayo formado por 159 pacientes
En el ensayo participaron pacientes con melanoma en estadio IIIB-IVC clínicamente detectable y mensurable que podía resecarse quirúrgicamente. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos. Los del grupo de terapia adyuvante, formado por
159 pacientes, fueron tratados con cirugía seguida de pembrolizumab administrado cada tres semanas durante un total
de 18 infusiones.
Los 154 participantes del grupo neoadyuvante recibieron tres infusiones de pembrolizumab antes de la cirugía, seguidas de las 15 infusiones restantes después de la cirugía. Por lo tanto, ambos grupos del estudio recibieron el mismo fármaco y el mismo número total de 18 infusiones, con la única diferencia del momento de la cirugía.
Los investigadores observaron que, a los dos años,
el 72 por ciento de los pacientes del grupo que recibió pembrolizumab neoadyuvante seguido de pembrolizumab adyuvante no había sufrido ningún acontecimiento (imposibilidad de someterse a cirugía, recidiva del melanoma o muerte), frente al
49 por ciento de los pacientes del grupo que sólo recibió pembrolizumab adyuvante.
Bartosz Chmielowski, profesor clínico de medicina en la división de Hematología-Oncología de la UCLA y coautor del estudio, afirma que los hallazgos del estudio podrían cambiar la forma en que se trata de
forma rutinaria el melanoma de alto riesgo.
"El estudio pone de relieve que el momento de la administración de un inhibidor de puntos de control inmunitarios en relación con la cirugía puede tener un gran efecto en los resultados de los pacientes, a pesar de que se administró el mismo tratamiento sistémico a ambos grupos de estudio", apunta Chmielowski.
"Nuestros resultados demuestran un beneficio significativo cuando la inmunoterapia se inicia antes de la cirugía para generar una respuesta inmunitaria mientras el grueso del cáncer y las células inmunitarias antitumorales permanecen intactas", concluye.
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