"Los dermatólogos debemos liderar la educación sanitaria"

Dermatología es una de las especialidades favoritas de los MIR al ser, año tras año, una de las primeras en agotarse. Pedro Herranz, quien capitanea el Servicio de Dermatología mejor valorado de España, el del Hospital La Paz, considera que esto se debe a lo completa que es: engloba 2.200 enfermedades, algunas muy comunes y otras acuñadas con la etiqueta de 'raras'; permite un trato estrecho con el paciente; mira la piel, pero también la mente y el interior del cuerpo; y es médico-quirúrgica.  O eso es, al menos, lo que nos ha contado a Redacción Médica. 

Vuelve a ser el Servicio de Dermatología con mayor puntuación en España según el monitor de reputación sanitaria. ¿Por qué cree que ha vuelto a ocurrir?

Pedro Herranz explica los avances en los tratamientos y de las infecciones de VIH.

Es una pregunta difícil, pero a la vez nos llena de orgullo. Es un reconocimiento muy importante e ilusionante para nosotros, para el Servicio. Creo que cuando recibes una distinción así siempre tienes el objetivo de intentar repetir porque cómo mejorar y mejorar esa base de reforzar nuestros puntos positivos, de evaluar nuestros fallos, que es muy importante el evaluar nuestros ámbitos de mejora, y desde luego repetir, es un reconocimiento que verdaderamente nos impulsa a seguir en la misma línea.

¿Qué cree que tiene de especial su Servicio? ¿Qué es lo que más valora de él a nivel personal?

Lo que valoro de mi Servicio es su contenido: el equipo humano. Es la base de todos los servicios médicos, en los que tenemos que pelear frente a problemas a nivel asistencial (hay mucha presión asistencial) y de dotación. Muchas veces debemos hacer juegos malabares con los recursos que tenemos ante unas demandas absolutamente ilimitadas, como son las que nos plantea la Dermatología actual, para organizar y para ofrecer todo lo que se nos está solicitando.

De mi Servicio valoro sobre todo el equipo humano: el equipo médico y de Enfermería y su capacidad para adaptarse, para trabajar un poquito más cada día; un poquito mejor Y para ofrecer un punto más de calidad asistencial del paciente, que siempre es lo primero.

Son, además, centro de referencia de epidermólisis ampollosa.

Ese es un punto adicional que nos llena de orgullo también. Quizá la epidermólisis ampollosa sea la enfermedad más cruel que hay en Dermatología y, además, afecta a la población más débil, la pediátrica, lo que nos obliga a extremar los cuidados en estos pacientes así como en la forma de trabajar. Ahora mismo, estamos recibiendo niños de toda España a los que les ofrecemos un abordaje multidisciplinar porque no solo implica Dermatología. Este tipo de enfermedades requieren el manejo multidisciplinario de los pacientes con todos los servicios que tenemos alrededor. En el Centro de Referencia Nacional (CSUR) de epidermólisis lo que verdaderamente hacemos es coordinar la asistencia en estos niños, tanto desde el punto de vista médico como ofreciéndoles todo lo que se puede desde el punto de vista de innovación i de investigación. Y desde luego, es muy improtante el manejo a nivel familiar, a nivel personal y a nivel humano, porque en enfermedades tan brutales o tan agresivas como en este caso, es tan importante el manejo médico como el manejo global del niño y de la familia.

También hace investigación, ¿no?

Sí, estamos trabajando en varios proyectos de investigación, en terapias innovadoras, incluso con progenitores hematopoyéticos. Lo que pasa es que eso es esperanza a futuro y nosotros trabajamos en el día a día, con el paciente delante. Pero en cualquiera de estas enfermedades, lo que tenemos que intentar es que la docencia y la investigación sean parte importante en nuestro trabajo y que no se vea ahogada por la presión asistencial. Considero que es una forma de trabajar que se nos está demandando ahora mismo; una mezcla de todo.

Pedro Herranz, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital La Paz.

¿Y cuáles son las patologías que más ven en consulta?

En consulta vemos absolutamente todo tipo. En Dermatología hay más de 2.200 enfermedades listadas. Es una especialidad muy compleja, que cuenta cada vez con un escenario de actuación más amplio. Desde luego que vemos la patología clásica, pero también mucho cáncer de piel, mucha enfermedad inflamatoria crónica, muchas psoriasis y mucha dermatitis. Ahora mismo la dermatitis atópica es una de las enfermedades que más vemos, por los avances médicos que se están produciendo en esta y que más en boga está. Pero desde luego vemos muchísimso tipos de enfermedades.

También vemos mucha enfermedad genética. Trabajamos de forma muy unida al Instituto de Genética de nuestro hospital y somos capaces de llegar a un diagnóstico mucho más exacto de ese tipo de patología. Con todo, hablar de la Dermatología de forma genérica cada vez es más difícil y, a la vez, es importante no llegar a la superespecialización que desvirtúe el verdadero espíritu del dermatólogo. Pero desde luego dentro del equipo tenemos especialistas muy centrados en cada una de las patologías.

Por lo que veo no está a favor de la subespecialización.

Sí, sí que lo estoy. Lo que pasa es que tenemos que la Dermatología general es fantástica. Y el dermatólogo debe olvidar que somos una especialidad eminentemente ambulatoria.

"El manejo holístico del paciente forma parte de nuestro trabajo diario"

Afortunadamente, ahora mismo ya no tenemos la necesidad de ingresos de los pacientes como teníamos antes. El dermatólogo ambulatorio o el que lleve una consulta monográfica superespecializado son, en el fondo, la misma persona y tiene que tener un conocimiento global de la especialidad. La calidad del dermatólogo en España es muy relevante ahora mismo. Las nuevas generaciones están muy preparadas y, mezclándolo con la experiencia de las generaciones anteriores, tenemos la unión de todo lo que da el valor al dermatólogo. Superespecializarse desde luego es imprescindible, pero no hay que perder la perspectiva global de la especialidad. Todos nuestros médicos tienen una parcela de especialización, pero también una de atención a la Dermatología general, que es la base del trabajo.

Hablaba de los avances médicos en psoriasis y dermatitis atópica. ¿Estamos más cerca de la cura de estas dos enfermedades?

Por ahora estamos muy ilusionados con la cura de los pacientes, más que de la enfermedad. Es un matiz importante. Tenemos tratamientos tan eficaces y con unos resultados espectaculares que han supuesto una revolución absoluta en el campo terapéutico en los últimos 5 o 10 años. Somos capaces de tener al paciente controlado y sin que tenga noción de la enfermedad en muchos casos de psoriasis o dermatitis atópica grave. Pacientes en los que la calidad de vida era absolutamente desastrosa.

Somos capaces de controlar la enfermedad muy bien. Ahora, ¿seremos capaces ahora de manejar y de cambiar su historia natural? En eso estamos. Ese es el paso siguiente al que tenemos que exigir: nuestra dedicación y también los esfuerzos de la industria. Podemos hacer sentir que el paciente se sienta curado, lo cal muy importante, pero la enfermedad en sí está ahí detrás.

Hay que tener en cuenta que ahora ya sabemos que los pacientes con enfermedades inflamatorias sistémicas tienen riesgo de comorbilidad a nivel general. Para ellos ya no somos  simplemente dermatólogos, sino que tenemos que buscar y saber cuándo cribar alguna enfermedad oculta que suponga riesgo cardiovascular, digestivo o psiquiátrico. Esa es nuestra misión. Con el conocimiento que tenemos ahora, desde el punto de vista terapéutico posiblemente sea más fácil, pero desde el punto de vista global del paciente cada vez tenemos más compromiso.

¿Hay más consciencia ahora de que esas enfermedades de la piel afecta también a nivel mental?

El jefe del Servicio de Dermatología de La Paz señala cómo abordan la falta de adherencia al tratamiento.

Sí, hay mucha más conciencia porque hay mucha más demanda. La sociedad y el paciente nos piden un manejo global. Hasta hace poco tiempo teníamos la idea -siento decirlo, pero es así- de que éramos una especialidad de segunda. Ahora mismo eso ha cambiado y el manejo holístico del paciente forma parte de nuestro trabajo diario. La sociedad nos demanda más atenciones y más amplias, no solo el manejo de la piel. El paciente está informado y trabaja a nuestro lado.

Nosotros somos los que debemos liderar la educación sanitaria para que el paciente no adquiera el conocimiento sobre enfermedades en fuentes inadecuadas. Eso es una parte de la especialidad que estamos fomentando. Ya no solo tenemos al paciente sentándose en una consulta más o menos rápida, lamentablemente muchas veces es fulminante, sino que seguimos toda la historia de la enfermedad, desde el inicio: desde la información hasta el seguimiento.

La falta de adherencia de estos pacientes al tratamiento, ¿cómo se aborda?

Pues a base de información, de que el paciente se sienta partícipe del tratamiento, de compartir la decisión terapéutica. No es que lo tenga que dirigir, bastante tiene con su enfermedad, pero desde luego tiene que ser forma parte activa de la decisión del manejo y de la búsqeuda de un objetivo terapéutico común.

Gran parte de los problemas que hemos tenido es que muchas veces los especialistas vamos por nuestro lado y el paciente va por otro, sin sentarnos inicialmente a pensar cuáles son sus  necesidades. Nada tiene que ver un paciente anciano con un chico adolescente con la misma enfermedad, ya sea en cuanto a su actividad cotidiana, sus necesidades diarias, la comorbilidad... Si el paciente se siente partícipe, me parece que sentarnos al inicio y consensuar la decisión es la mejor forma de conseguir la adherencia. Además, cada vez fármacos más sencillos de utilizar. 

¿Y también se trabaja con otras especialidades?

"El dermatólogo tiene que estar en la priemra línea del manejo de las infecciones por transmisión sexual"

Sí, es absolutamente imprescindible. La fuerza que tiene la Dermatología actualmente es el trabajo multidisciplinario con prácticamente todas las especialidades del hospital. Nuestros pacientes tienen muchos tipos de enfermedades y, además, somos nosotros los que tenemos que estar en el centro del manejo global. Hacemos un seguimiento asistencial en el hospital durante toda la vida del paciente, desde que son recién nacidos hasta que llegan a ancianos. Hay especialidades que son especialmente próximas a nosotros como Alergia, Reumatología o las cirugías, en las que verdaderamente el consejo y la interacción con los profesionales es absolutamente necesaria y diaria.

Está usted bastante familiarizado con pacientes con enfermedades o infecciones de transmisión sexual. ¿Ha visto que haya aumentado su incidencia en los últimos años?

Absolutamente. Ese es un ámbito en el que creo que la Dermatología se tiene que seguir implicando de una forma totalmente intensiva. El dermatólogo tiene que estar en la primera línea del manejo de las infecciones por transmisión sexual. Además, son enfermedades muy actuales, en las que tenemos que trabajar en educación sanitaria, en epidemiología y en su manejo. Son verdaderamente un problema social. Estamos asistiendo a una emergencia de las enfermedades venéreas clásicas,  posiblemente porque se ha perdido cierto respeto a la infección por el VIH, porque la eficacia de los tratamientos antirretrovirales es tan increíble que los pacientes vuelven a una sensación de normalidad y, detrás de una falta de protección adecuada, se encuentran el resto de enfermedades venéreas. Y hay un mantenimiento: no somos capaces de erradicarlas porqueafectan transversalmente a todos los estratos sociales, grupos sociales y orígenes étnicos que tenemos. Hay que abordar adecuadamente cada colectivo. Tenemos que hacer muchísimo hincapié en este tipo de enfermedades.

Muchos jóvenes no vivieron los contagios del VIH de los 80...

Pedro Herranz, durante un momento de la entrevista.

Claro. Tenemos un poquito de tendencia a criminalizar a la gente joven, cuando una de sus características es que mantienen un mayor número de relaciones porque poseen una mentalidad diferente. Además, aunque el adolescente y el adulto joven sean una población de riesgo de contraer enfermedades venéreas, estamos viendo que estas afectan a otroas edades  sin el más mínimo problema. Lo que pasa es que tenemos que acercarnos a cada colectivo y a cada edad de una forma diferente. No podemos dar el mismo mensaje a gente joven que a la chica y el chico, porque es así. Cada paciente tiene unas necesidades concretas de información, de tratamiento y de manejo. Esforzarnos en esta comunicación es fundamental. Si no somos capaces de tratar de asesorar y de informar adecuadamente y que el paciente se sienta próximo, se informará donde no debe: a Google, a los amigos, al 'he oído o no he oído'. Es muy lógico y muy humano que esto ocurra.

Es lamentable, pero seguimos viendo de vez en cuando a pacientes jóvenes que se re-infectan del VIH o de hepatitis. Eso es un fracaso del sistema sanitario y es un fracaso personal nuestro al no haber sabido acercarnos al paciente. Que tengamos un problema como este en el año 2019 es nuestro fracaso. 

Afortunadamente, son pocos casos, pero es una parte importante de la especialidad. El dermatólogo durante muchos años parece que se ha separado algo de la Venereología. Hay que entonar el mea culpa. Somos los especialistas más indicados para asesorar este tipo de patología.

En cambio, sí que estamos bastante familiarizados con casos de melanoma y otras tipos de cáncer de piel, como el de Robinson, que precisamente se está tratando en su hospital. ¿Cree que la gente es consciente del daño que produce la radiación solar?

Cada vez más. Desde la Academia Española de Dermatología (AEDV) hemos sido terriblemente insistentes en ello. Nunca es suficiente porque eso tiene que ser como la gota malaya: hay que repetir, repetir y repetir este tipo de mensajes. Hacerlos sencillos, comprensibles y prácticos. Las campañas de concienciación de la población son muy importantes. Afortunadamente contamos con la colaboración de Pediatría y con Atención Primaria. Dentro de la multidisciplinariedad de la especialidad está trabajar codo con codo con la Atención Primaria. Es la base de nuestro trabajo.

Así que en campañas de cáncer de piel llevamos muchos años repitiendo el mensaje. ¿Que nunca será suficiente? Estoy absolutamente de acuerdo porque además es una patología con una incidencia cada vez mayor. Afortunadamente, también los avances terapéuticos han sido brutales en los últimos años. No podemos dar la enfermedad por curada ni mucho menos, pero desde luego el pronóstico de melanoma es mucho mejor ahora que hace cinco años. No hay comparación posible, ni la habrá dentro de cinco años. Ahora bien, vuelvo a lo mismo: los avances terapéuticos son muy importantes, pero hay que insistir en la educación sanitaria de una forma absolutamente continuada.

La entrevista ha tenido lugar en el plató de Sanitaria 2000.

¿Qué tiene de especial la piel? Porque año tras año es una de las especialidades preferidas de los MIR.

Es que es una especialidad muy interesante, absolutamente poliédrica. Desde luego, la base es la Dermatología clínica. Que a nadie se le olvide eso. Pero a partir de la Dermatología clínica y hospitalaria tenemos tantos ámbitos de actuación... Todos estos campos y subespecialidades de los que hemos hablado: la Oncología, la terapéutica, la estética, etc. Desde luego, el dermatólogo no se aburre. Corremos el riesgo como especialidad de ser un poco fagocitados y de que nos den 'mordisquitos' alrededor. Yo siempre defiendo al dermatólogo y soy muy corporativista en esto, porque la enfermedad dermatológica es del dermatólogo. Tenemos que defendernos. El cáncer de piel lo trata nuestra especialidad porque es la que sabe, quien conoce la evolución y la historia natural de lo que está tratando. Y luego pediremos la colaboración de nuestros compañeros cirujanos, para trabajar codo con codo con ellos. Y como este ejemplo podemos poner todos. En el campo de la Medicina estética, creo que el dermatólogo ha llegado a un nivel de superespecialización en el manejo de tecnología láser y nuevos tratamientos que hace que sea un ámbito en el también tenemos que llevar la batuta.

Es una especialidad tan amplia que es muy interesante. De ahí el motivo de su éxito. Somos médicos, somos quirúrgicos, estamos muy cerca del paciente. No sé si hay alguna especialidad que lo esté más que nosotros porque, además, curaMOS con la palabra muchísimas veces. Atendemos al paciente y tenemos consultas de Psicodermatología, con pacientes que lo que tienen son enfermedades mentales, sobre todo cuadros de ansiedad y depresión. Es el dermatólogo el que lo saca adelante. Uno de nuestros ámbitos de superespecialización es eso, que no deja de ser un dermatólogo con un bolígrafo, con una receta y con tiempo para hablar, que es el gran problema que tenemos. 

"Hay que meterse en la piel del paciente y eso se consigue hablando y escuchando"

Vivimos mucho de nuestros maestros, de la experiencia de los dermatólogos clásicos. Si hay una especialidad en la que la experiencia clínica es más que necesaria esa es la Dermatología, más allá de la tecnología. Por eso, a las generaciones nuevas de residentes que vienen con unos expedientes maravillosos, que son una materia prima fantástica para moldearlos, hay que recordarles, en primer lugar, que la Dermatología no es solo un libro ni un número de MIR, sino que ahí empieza el camino y no acaba.

Lo que tenemos que transmitir a los residentes que el inicio de su carrera médica es justamente al iniciar el periodo de formación y no al acabar un examen de fomra notable. 

Pero, ¿por qué? ¿También por el trato con el paciente?

Claro, porque el paciente no es una dermatitis, es un paciente con una dermatitis y ese es el gran problema que tenemos. Es una persona sufriendo en todos los ámbitos, pero en Dermatología tiene además un problema que puede ser físico y también social, laboral, nocturno... Hay que meterse en su piel y eso solo lo consigues hablando, evaluando historia clínica y con los métodos más tradicionales, que es escuchar. Eso en Dermatología. No critico nada, pero hay especialidades en las que están muy alejadas del paciente. En la nuestra es justamente lo contrario. No se concibe un dermatólogo sin un trato muy estrecho.

¿Sabes lo que pasa con Dermatología? Es una especialidad que como el acto médico puede ser muy básico, muy tontorrón, en el que parece que solo echamos el famoso vistazo. Pero no, de vistazo no tiene nada. Un dermatólogo con experiencia según entra el paciente, nos podemos equivocar como todos, pero lo estás valorando: con quién viene, los tratamientos que ha hecho, el tiempo que lleva con la enfermedad, los fracasos, su situación familiar, todo lo que ha utilizado como tratamiento, lo que le ha ido bien y lo que le ha ido mal... Nos metemos en elordenador para comprobar las enfermedades que tiene, la analítica o sus hábitos de vida. Hacemos una valoración globan en ese periodo tan corto de tiempo.

¿Y nunca les falta tiempo para valorar?

Pedro Herranz también se dedica a la investigación.

Claro que nos falta. Ese es el enorme problema que tenemos. Tal y como está el nivel asistencial, tenemos grandes problemas para conseguir todo esto, y por eso mismo esta información muchas veces se va adquiriendo con el tiempo. El primer día que el paciente viene no vas a dar con la tecla pero al igual al segundo sí, o al tercero. O lo mismo le debes citar aparte. Pasa en todas las especialidades igual, pero por eso digo que no se debe simplificar loo que hace el dermatólogo en consulta. También creo que somos mucho de "échame un vistazo", pero en Dermatología no se echan vistazos: se pasa consulta. Al estar tan próximo a la enfermedad pues nos parece que es más sencillo el manejo y suele ser al revés, porque la piel es solo la capa superficial.

Por último, decía antes que en Dermatología uno no se aburre. ¿Fue lo que le hizo escoger la especialidad?

Sí, posiblemente sí. Cuando eliges una especialidad tampoco tienes tan claro muchas veces. No creo mucho en el destino, sino que vas labrándotelo. Pero la verdad es que, en mi caso, fue la elección acertada. No me arrepiento en absoluto. Es más, ahora me preguntas qué hubiera hecho si no, ni me lo he planteado. No me veo en otra especialidad. La elección fue la perfecta.