El "deseo" de un tratamiento privado no obliga a su financiación por el SNS

Escasos días han separado dos sentencias judiciales relativas a la conveniencia o no de que las administraciones sufraguen los gastos médicos de pacientes que son tratados en un centro privado. Una de ellas se inclina en favor de la demandante; la otra, del servicio público de salud. El ‘quid’ de la cuestión, explica Ricardo De Lorenzo, presidente del bufete De Lorenzo Abogados, radica en la necesidad de diferenciar “entre necesidad y deseo” a la hora de determinar si una asistencia sanitaria es “urgente y de carácter vital”. En cualquier caso, aleja la idea de que pueda generarse jurisprudencia al respecto, dado que ninguno de los citados dictámenes parte del Tribunal Supremo y además se deben a casos “excepcionales”. 

En declaraciones a Redacción Médica, el también expresidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario (AEDS) se ha referido a estas dos recientes sentencias emitidas por los tribunales superiores de Justicia de Extremadura y País Vasco. El primero de ellos desestimó la petición de una paciente que pidió que se sufragaran los gastos de una operación de cadera en una clínica privada a la que acudió debido al alto tiempo de espera que le requería el servicio público de salud. En el caso vasco, la Justicia sí se posicionó a favor de que Osakidetza abonara los costes de la asistencia que requirió una mujer con cáncer que acudió a centros de gestión indirecta para solicitar una segunda y tercera opinión sobre su patología. 

"El reembolso de los gastos de asistencia sanitaria por servicios ajenos es excepcional"

“Es importante destacar que el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria por servicios ajenos es excepcional”, comienza Ricardo De Lorenzo, quien incide en que no es posible que un paciente elija acudir a una clínica privada para una operación o tratamiento “y luego solicite que se le devuelvan los costes”. Así lo recoge la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS), que establece que las prestaciones sanitarias “únicamente se facilitarán” en centros “propios o concertados” a excepción de que exista un “riesgo vital” que no pudiera abordarse en la pública. 

Por lo tanto, “en principio se podrán devolver los gastos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital”, así como los costes de farmacia que hayan sido atendidos fuera del SNS “una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios” públicos “y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción”. 

La delimitación de la 'urgencia vital' en sanidad

Respecto a si las sentencias anteriormente citadas pueden dar lugar en el futuro a que se fije jurisprudencia o que puedan dar lugar a una oleada de reclamaciones, el presidente del bufete De Lorenzo Abogados zanja que dichos dictámenes “no son del Tribunal Supremo” (es este último el que puede establecer jurisprudencia cuando se repite en más de una resolución) y, en cualquier caso, todavía “son susceptibles de recurso”. 

Reitera, además, el carácter “excepcional” de este tipo de casos, que emplazan a “analizar el significado de la urgencia vital” y su delimitación. Esto lo determinó el propio Tribunal Supremo en una sentencia de febrero de 1988 en la que se establece como término ‘urgente’ e introduce una nota de perentoriedad, “por lo que no basta que la medida terapéutica aplicada sea susceptible de mejorar las expectativas de vida y el estado general del enfermo” sino que es “necesario que su aplicación se revele como inaplazable”, de forma que cualquier demora “determine un peligro grave para su integridad”. 

“Sentencias más actuales han considerado que la expresión 'urgencia vital’ no debe limitarse a aquellos casos en que se halle en peligro la propia vida, sino también cuando esa premura influya en algún daño irreparable a la integridad física y siempre que exista la imposibilidad de resolverlo con la misma urgencia por los servicios médicos de la Entidad Gestora”, continúa.

Esta es la razón por la que el Tribunal Superior de Justicia de Extremadura desestimó la demanda de la paciente que se operó de cadera en una clínica privada. Según la sentencia, esta fue una decisión “personal” de la afectada, pero “urgente ni vital”. 

"Legítima" petición de que sufraguen los costes de la privada 

Concluye De Lorenzo que de lo que se trata es de “diferenciar entre necesidad y deseo”. Porque “la satisfacción de los deseos, por muy legítima y comprensible que resulte, no puede ser objeto de un sistema público de protección sostenido por la solidaria contribución de todos los ciudadanos”. 

“El marcado carácter extraordinario de la cuestión reside, por tanto, en razones estrechamente imbricadas en la racionalización que ha de presidir la gestión de los recursos sanitarios disponibles”, zanja.