"Los jefes de Servicio no tienen autonomía jurídica ni financiera"

La microgestión de Servicios como el de Cardiología pone sobre la mesa aspectos clave en la organización y la toma de decisiones en el día a día. Como fichas de un puzle, entran en juego variables como presupuesto, tecnología, indicadores y objetivos sin dejar de lado a los profesionales y pacientes, que también forman parte importante de esta dinámica.

Para conversar sobre ello y la realidad de la gestión en un Servicio tan especial, Redacción Médica ha entrevistado a José Luis Zamorano, jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, quien es, además, la mente detrás de CardiologIA Madrid 365, el primer centro de telemedicina que permite un control clínico los 365 días del año y las 24 horas de pacientes con enfermedades como insuficiencia cardiaca, arritmias o cardiopatía isquémica, o con riesgo de padecerlas.

En esa gestión cobra importancia la publicación anual de los resultados de la actividad por cada Unidad, que permite la toma de conciencia de parte del grupo sobre lo que se está haciendo. "Si uno no evalúa las cosas, se devalúan", considera Zamorano, para quien también es crucial mantener motivados a los médicos, con el reconocimiento de su trabajo y empoderamiento, en un sistema que aún tiene deficiencias, pero que trabaja por la cohesión de los datos. 

José Luis Zamorano, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Ramón y Cajal, en entrevista con Redacción Médica.

Cardiología es uno de los Servicios con mayor impacto presupuestario en tecnología y fungibles de alto coste. ¿Cómo decide un jefe el equilibrio entre la última innovación disponible y la sostenibilidad del hospital?

No hay ninguna duda de que todos -la sociedad, los gobiernos, los médicos y el hospital- tenemos el compromiso de hacer sostenible el sistema. Una de las cosas más importantes que tiene España es la facilidad en accesibilidad al médico. Cuando se dice "Tenemos la mejor sanidad del mundo", aunque creo que no hay algo mejor en nada, tenemos una muy buena sanidad, pero lo que es muy bueno es la accesibilidad. Eso tenemos que tratar de preservarlo.

Y eso hace que tengamos que tener en una balanza la innovación con coste elevado y la sostenibilidad del sistema porque muchas veces tenemos que considerar que no queremos ser un país de marca blanca. Tenemos que apostar por la innovación, por la tecnología, por dar la mejor sanidad a nuestros pacientes, pero sin olvidar el futuro y la perspectiva amplia de hacer el sistema sostenible.

¿Ve útiles para un Servicio los modelos de compra basada en valor o riesgo compartido con la industria farmacéutica y tecnológica? ¿Hasta dónde lo permite la administración?

Este modelo que cada vez se está imponiendo más en Europa, lo veo realmente muy útil. Es decir, el sistema sanitario no debería ser el único que asume el riesgo de algo que compra Tecnología o Farmacia, y que luego no funcione o que no aporte valor. Más que que no funcione, que no aporte valor. Por eso yo creo que estos modelos compartidos, el hacer socios tecnológicos y un modelo compartido de compra por valor, cada vez va a imponerse más. Esto tiene que ser una cosa de todos.

Otra cosa es que definamos el valor porque ahí está también la clave. ¿Qué es el valor? Porque muchas veces no es solo la supervivencia, preguntemos también al paciente qué le da valor. ¿Cuánto vale que un paciente mejore realmente su calidad de vida? ¿Cuánto vale que un paciente esté un día ingresado menos en su vida? Que se reincorpore a su trabajo, a su vida familiar un día antes. Es decir, hay muchas cosas que hay que considerar cuando uno habla de valor.

¿Qué variabilidad clínica injustificada se detecta con más frecuencia y qué herramientas de microgestión son oportunas para corregirla sin lesionar la práctica médica individual? 

He trabajado y sigo trabajando ahora en las guías mundiales en Cardiología, estoy en el comité directivo y he sido el presidente del comité de guías europeo. Soy un gran defensor de los protocolos y de las guías clínicas. Las guías no tienen que interpretarse, y lo digo desde el conocimiento amplio de la guía, como la Biblia. Si un médico trabaja de acuerdo a las guías o toma decisiones de acuerdo a ellas, damos por hecho que está tomando decisiones correctas. Eso no quiere decir, y ahí es donde yo puedo asumir la variabilidad, que si tomo decisiones no basadas en la guía, estén mal hechas. Eso no es lo mismo.

Pero si, dado que si actúo de acuerdo a las guías, estoy haciendo una Medicina adecuada, pues eso quiere decir que la aplicación de las guías, y de los protocolos, va a reducir la variabilidad. Y esa reducción de la variabilidad va a hacer que el estándar medio de la Medicina suba. Yo, sin duda, creo que las guías clínicas deberían considerarse en los protocolos de todos los Servicios y realmente revisarse, actualizarse e implementarse.

Muchos Servicios miden la actividad (número de altas, número de cateterismos, etc.), pero no los resultados. ¿Qué indicadores de resultados en salud dirigen hoy sus decisiones de gestión?

Para nosotros es fundamental. Esto no se trata solo del número, sino se trata de qué ha pasado con esos pacientes. Nosotros todos los años publicamos la guía de los protocolos que presentamos y el resultado de nuestra actividad por cada Unidad. Aquí se puede ver todo, todo quiere decir desde qué han hecho los residentes, qué ha hecho cada Unidad, cuántas guardias han hecho, qué pacientes han fallecido, por qué, cuántas ecografías se han hecho, cuál es la demora media, cuál es la comparativa con otros centros de nuestra complejidad y también cuántos proyectos de investigación hay. Toda la labor docente, investigadora, asistencial, creo que es fundamental que cada uno no solo la publique, sino que la presente a sus pares.

Nosotros la presentamos en público, no solo a cardiólogos: delante de la Dirección del hospital y de la de Enfermería, del gerente y del director de Gestión. Creo que esto también hace que el grupo tome conciencia de para lo que estamos, que es para ayudar a los pacientes. Y si uno no evalúa las cosas, las cosas se devalúan.

"Hay muchas cosas que hay que considerar cuando uno habla de valor"

El burnout médico está en máximos. ¿Cómo se consigue que un cardiólogo adjunto asuma la responsabilidad de la microgestión y el control del gasto cuando percibe que la sobrecarga asistencial le desborda?

Me siento muy orgulloso de la profesión médica y de mis compañeros médicos. Yo siempre digo, con un punto también de humor, que nosotros somos la élite intelectual del país. ¿Quiénes son los médicos de los hospitales españoles? Son personas que han sacado un 9 o un 10 en todas las asignaturas del colegio. Luego han llegado a la prueba de acceso a la universidad y se han vuelto a sacar un 9 y un 10. Han entrado en una carrera, la más larga que conozco, de seis años.

En estos seis años han estudiado muchísimo, y aquí no solo lo digo como médico, lo digo como padre. He visto tres carreras diferentes, desde ingenierías superiores y Business, hasta Medicina, y, de largo, los médicos estudian seis años sin parar. Luego van y se presentan al MIR, con un año de estudio muy intenso, y entran en el hospital. Esta es la cantera de los médicos. Estas son las personas que van a tratarme a mí, cuando yo sea enfermo, y que van a tratar a los que nos leen y a la sociedad. Es decir, son las personas que cualquier enfermo querría tener.

¿Y por qué existe burnout? ¿Por qué están quemados en una serie de años? Pues algo haremos mal, porque si unas personas tan motivadas, la élite intelectual, se quema mucho a lo largo de la profesión, tendremos culpa los médicos, pero también la propia sociedad y los gobernantes. Esto es multiculpa de muchas personas.

¿Yo qué haría? Dado que la base del médico es tan excepcional, porque todos sienten el privilegio de poder ayudar, creo que empoderarles es muy bueno, y hacerles sentir responsables, valorarles y reconocerles su trabajo desde todos los puntos de vista -social, laboral y económico-. Reconocérselo, porque la sociedad está muy agradecida de los médicos y creo que aquí el truco es realmente empoderarles, hacerles que se sientan lo que son, importantes para ellos, para sus familias, para la sociedad. Es lo que realmente mueve al médico.

Zamorano considera que se debe empoderar al médico, reconocer su trabajo y hacerle ver lo importante que son.

La literatura científica insiste en que la microgestión clínica fracasa sin una autonomía real de la Enfermería cardiológica, ¿cómo se puede articular esa cogestión?

La separación de Enfermería y médico creo que es un error, es decir, nosotros en Cardiología tenemos una Unidad Cardiológica donde la enfermera se sienta en nuestro Comité de Dirección del Servicio. La enfermera presenta su memoria en público, la publica con nosotros, acude a las reuniones importantes de gestión del Servicio. Creo que es un error pensar que la Enfermería va por un lado de la autopista y el médico va por el otro, porque es que además el enfermo solo va por una. Entonces lo que está claro es que todos tenemos que trabajar para lograr el mismo objetivo y tenemos que trabajar juntos.

Los pactos de gestión anuales con la gerencia a veces se perciben como meros objetivos financieros de recortes, ¿qué porcentaje de esos objetivos refleja realmente la calidad clínica que busca para sus pacientes?

Me parece que lo que es absurdo es plantear un pacto de gestión en octubre para ese año, y esto ocurre. Muchas veces los objetivos se han pedido a los médicos y es que los médicos, como decía antes, son personas muy inteligentes y muy trabajadoras, y cuando no lo entienden, no lo entienden. Yo creo que el médico entraría muy bien a un pacto de gestión real, se puede mejorar mucho eso.

Para empezar, hay que ponerlos al frente antes de que empiece el año. Nuestra memoria del Servicio acaba con cada unidad diciendo cuáles son sus objetivos del año próximo, no del año que está acabando. Plantear un pacto de gestión de unos objetivos en octubre para tres meses que quedan de ese año, como ha pasado a veces en el pasado, creo que desmotiva. El médico es una persona motivada, viene motivado de casa, lo que hay que hacer es no desmotivarle.

"El médico es una persona motivada, lo que hay que hacer es no desmotivarle"

¿Tienen los jefes de Servicio en España la autonomía jurídica y financiera suficiente para hacer una microgestión eficaz o siguen siendo 'gestores sin caja'?

No hay que ponerle paños calientes a una realidad. Los jefes de Servicio no tienen una autonomía jurídica ni herramientas jurídicas, ni de gestión real porque no es así. Por eso es más difícil. Como uno juega con unos jugadores formidables, sí que hay formas de generar un muy buen ambiente de trabajo, un sentimiento de hacer algo que ayuda a la sociedad, de progreso y de avanzar en la ciencia, pero herramientas jurídicas no existen.

¿Y las financieras?

Van muy de la mano. Financieras tampoco. Es decir, un Servicio de Cardiología en un hospital público lo que tiene es un presupuesto dentro del hospital, y aparte, el hospital, tiene que dar de comer a todos los hijos. Esto sería igual que si yo dijera que hay que trabajar mejor con una Sección de Cardiología que con otra. No, el Servicio de Cardiología tiene que trabajar homogéneo para el enfermo de Cardiología, por eso hay que trabajar con el proceso, no en una Unidad.

Entonces, no tenemos una autonomía financiera ni una entidad jurídica, es decir, el Servicio de Cardiología no tiene un CIF ni creo que lo vaya a tener. Otra cosa es que, a lo mejor, habría que pensar, sin olvidar el aspecto social de todos, por qué no debemos tener una Cardiología excepcional a costa de una Traumatología horrible. No podemos dar de comer solo a un hijo. Hay que ser imaginativo para poder dar incentivos al que mejor lo hace, al que más compromiso tiene, y el que ofrece unos resultados más adecuados. También habría que mirar por qué el de al lado no los tiene, porque a lo mejor lo que pasa es que estamos desincentivando a otros.

El jefe de Servicio subraya que no cuentan con autonomía jurídica ni financiera, por lo que hay que ser "imaginativo" para dar incentivos.

El paciente cardiológico crítico sale rápido del hospital, pero el crónico puede saturar las plantas, ¿cómo ayuda la microgestión a resolver esta realidad? ¿La relación con Atención Primaria influye?

Ahí sí que creo que puede hacer maravillas la microgestión, es decir, organizar un proceso. En el hospital yo siempre he dicho que solo se puede estar de dos formas: o grave o aburrido. El aburrido hay que tratar que esté lo menos posible, el grave tiene que estar en el hospital hasta que salga de esa gravedad. Pongo un ejemplo de una patología grave y de alta estancia hospitalaria: la insuficiencia cardiaca. Si el paciente cuando está muy grave está en el hospital, y yo le doy un alta precoz, sé que le recibo en la consulta de Primaria inmediatamente porque tengo una continuidad con Primaria. Nosotros tenemos en la eCardio en el hospital una demora de 24 horas, es decir, en 24 horas cualquiera se puede citar desde Primaria.

Si tengo una consulta monográfica externa de insuficiencia cardiaca avanzada, ese paciente se podrá ir de alta antes -es lo que quiere él, su familia y su entorno-, pero hay que garantizarle que no vuelva a ingresar dentro de 10 días. Si yo le garantizo -porque le voy a ver inmediatamente la semana próxima en consulta externa en un hospital de día-, que puedo ponerle una medicación y volver a casa porque hay una continuidad asistencial, eso es una maravilla.

¿Cree que hay que reestructurar agendas del Servicio creando perfiles específicos como el 'cardiólogo digital' o la Enfermería dedicada en exclusiva al big data de los pacientes para poder absorber esa transición?

Sí, rotundamente sí. El mundo no está cambiando sino que ha cambiado ya, es otro, y además el paciente está muy bien informado. No podemos pensar que al paciente le da igual o que no sabe. El paciente quiere saber y debe saber su enfermedad para tratarse mejor. Creo que el mundo digital va a permitir no solo una continuidad asistencial mejor, sino que va a ayudar, y ya está ayudando, en la Medicina predictiva, o sea, va a localizar eventos que permiten tratar antes para que el paciente no ingrese. Pero no solo eso, también va a decirnos con la IA qué le va a pasar al paciente dentro de un mes.

En nuestro modelo, en el que ya llevamos trabajando unos años y lleva rodando desde noviembre del año pasado, claramente hemos visto alertas graves, más de 2.000, que las hemos solucionado. De ellas han ingresado muy pocos. Alguno ha tenido que ingresar, obviamente, o se ha enviado al Summa, pero la Medicina es digital y yo lo que ya no entiendo es cómo no hay una asignatura en la carrera impartida por expertos para todos los alumnos, porque esto es una realidad.

¿Qué resultados clínicos esperan conseguir con Cardiología Madrid 365?

Hay dos partes interconectadas, pero separadas. Una es el control de la enfermedad mucho más exhaustivo. Un paciente tiene un problema en la Unidad de Imagen, se ha hecho una ecografía y sale que tiene disfunción ventricular. Aparece una alerta y sale de inmediato, pero aplica igual a laboratorio;si ha ido o no a recoger la medicación, si le ha salido un resultado anómalo en cualquier prueba... Es decir, hay un sistema de alertas, todas protocolizadas, que inmediatamente se solucionan, la inmensa mayoría sin tener que ingresar al paciente o, en algunos casos, uno o dos días. Este paciente hubiera reingresado el mes que viene, pero ahora evitas eso y hace un ingreso muy corto. 

Muy ligado con esto es el empoderamiento del paciente, porque tenemos, a través de la tarjeta sanitaria virtual, un contacto directo con él.En su aplicación, tiene un vídeo de un minuto de qué medicinas no puede tomar, un botón que lo pulsa y pone 'llámame' y le contactamos porque tiene una urgencia... Y luego a algunos les damos una serie de dispositivos médicos que se llevan a casa para tenerlos más monitorizados -su ácido láctico, su electro, sus constantes vitales, la saturación, etc-. 

La segunda parte, muy ligado a esto, es la Medicina Predictiva. Hoy en día, con esa ingente cantidad de datos -la contaminación de su barrio, el distrito postal, qué medicinas toma, qué medicinas recoge, todas las pruebas de imagen, el laboratorio, los certificados de defunción del INE-, el algoritmo va a poder predecir qué le va a pasar a un enfermo. Y eso requiere una reflexión profunda en la sociedad: qué vamos a hacer con esa información, porque podremos predecir a quién le va a dar un infarto el mes que viene, con muy alta probabilidad, quién va a fallecer o quién tiene altísimo riesgo de tener un ictus. Y esto es una cuestión no resuelta desde el punto de vista ético-moral, que no solo atañe a los médicos, pero que la tenemos en ciernes, y que va a ser una realidad en la sanidad en poco tiempo.

Para Zamorano, "es muy posible" y estamos cada vez más cerca de la cohesión de los datos, incluso a nivel europeo.

El gran tendón de Aquiles de la sanidad española es que los sistemas de información no se hablan entre sí. ¿Cómo afecta en la eficiencia de su Servicio que la historia clínica del hospital, el software de la sala de hemodinámica y los datos de Atención Primaria puedan no estar cohesionados? ¿Es fácil de afrontar y de resolver?

Sí, yo creo que es una lástima que no tengamos un sistema de información único, pero se está trabajando en ello. Cuando otros lo tienen quiere decir que es fácil. Es verdad que una de las cosas que tenemos que mejorar es que exista una integración real de todos los sistemas de información sanitarios, entre otras cosas, porque solo hay un paciente, que es el mismo. Estoy seguro que esto es un problema menor porque se va a solucionar sí o sí. Me consta que se está trabajando en Madrid en ello, o sea, estamos haciendo un piloto en este sentido. Tengo información de primera mano y esto va a ser así. 

Voy más allá. Cuando yo me vaya de vacaciones a Alemania o venga un italiano a trabajar aquí, tendría que tener esto. Y Europa también está trabajando en esto, para tener un mínimo conjunto de datos sanitarios por ciudadano que puedan ser comunes. Y esto, tecnológicamente, es muy fácil, muy posible.

¿Cuántos minutos de microgestión clínica pierde un cardiólogo de un servicio al día, simplemente picando datos en sistemas que no están integrados?

No sé el número de minutos, pero te diría que bastante tiempo porque todavía nosotros tenemos que escribir las pruebas y los resultados en la historia clínica. Nosotros en Cardiología sí tenemos todo integrado, pero seguimos perdiendo tiempo en ello.

Esto a mí me preocupa a fecha de hoy, pero no me preocupa a fecha de mañana, porque yo ya he visto sistemas en Estados Unidos donde el médico lleva en la bata un micrófono y, según va hablando con el paciente o en el pasillo con la enfermera, va cogiendo toda esa información y la va transcribiendo en una historia clínica. Hay programas de transcripción que ya existen en España, y también están funcionando en Madrid incluso, pero el siguiente salto es lo que acabo de describir. 

"Una de las cosas que tenemos que mejorar es que exista una integración real de los sistemas de información sanitarios"

La digitalización de la Cardiología asume que el paciente es tecnológico, pero el perfil del enfermo crónico suele ser anciano. ¿Cómo gestionan desde el Servicio el riesgo de exclusión digital para que la innovación no genere inequidad en el acceso a la salud?

Nosotros damos acceso al paciente y, si él quiere, al cuidador. Dicho eso, el 'gap' tecnológico o la brecha digital cada vez es menor porque la gente va manejándose muy bien. La tecnología ya está habituada y las personas mayores que yo conozco, incluso de mi entorno, se manejan perfectamente: juegan al 'Bridge' por internet, ven las series que quieren, tienen su música clásica o no clásica en su smartphone...

Por eso yo creo que la brecha digital se soluciona rápido con la edad porque la gente ya la tiene incorporada a la vida. Donde no se va a solucionar es en patologías neurológicas que van a impedir que el paciente se maneje bien, pero no es por la edad. Yo conozco muchos enfermos que tienen 90 años y que se manejan perfectamente. El problema no son los 90 años, es cómo estoy con 90 años.