"Los biológicos han revolucionado la patología inflamatoria intestinal"

El Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa, Geteccu, ha cumplido 30 años en 2019. En este tiempo, el manejo de las enfermedades inflamatorias intestinales ha cambiado enormemente, cuenta Pilar Nos, jefa de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario La Fe de Valencia y primera mujer presidenta del grupo. 

A Nos le ha tocado vivir la celebración de este 30 aniversario poco antes de dejar el cargo en manos de su sucesor, Manuel Barreiro.

¿Cómo ha evolucionado la visión de la enfermedad inflamatoria intestinal en las tres últimas décadas?

La enfermedad inflamatoria intestinal hace 30 años era considerada rara. En aquel momento no se disponía de la tecnología diagnóstica actual. Tampoco las enfermedades medidas por mecanismos autoinmunes, que ahora se sabe que son cada vez más prevalentes e incidentes, estaban en pleno apogeo, como ahora lo están.

Manejábamos 4 o 5 viejos fármacos, no teníamos tratamientos tópicos, no teníamos tratamientos biológicos, y hace 30 años la enfermedad se vivía como pacientes que tenían dañado el intestino delgado (enfermedad de Crohn) o el colon (colitis ulcerosa) y que iban sometiéndose a tratamientos de corticoides, a resecciones, a estromas, a pésima calidad de vida… y los veíamos en los hospitales, en manos sobre todo de cirujanos porque no había tratamientos efectivos para ellos, y como casi en una rareza.

Hoy en día, la enfermedad inflamatoria intestinal puede que afecte, aproximadamente, a 300.000 personas en España, es una enfermedad que ha sido una auténtica revolución en el mundo de las enfermedades mediadas por una respuesta inmune, que afecta a personas muy jóvenes, a personas productivas en una edad en que el impacto social, laboral, económico… es de una dimensión extraordinaria.

"Ahora hay biomarcadores que permiten detectar la enfermedad inflamatoria intestinal en estados muy precoces"

Los avances diagnósticos, con la llegada de nuevas tecnologías endoscópicas, y terapéuticas, con la llegada de una cirugía muy poco invasiva y tratamiento precoz, y sobre todo la apertura brutal que ha habido en el arsenal terapéutico ha supuesto una auténtica revolución en la forma de afrontar la enfermedad.

La prevalencia, ¿es estimada o real?

Es real porque fue realizada por ACCU España, la asociación de pacientes. Luego hay un estudio, que lidera Geteccu, de incidencia, que está liderado por el Hospital de La Princesa, y hemos visto que la incidencia se ha disparado.  Se ha disparado en todos los países occidentalizados, al igual que se ha disparado la incidencia de enfermedades de este tipo, como el asma, la psoriasis, artritis reumatoide… Son enfermedades que van a ser las que habrá que tener en cuenta en el futuro, porque además están en el punto de mira de la sostenibilidad del sistema sanitario.

¿Hay mucho infradiagnóstico de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa?

Creo que cada vez hay menos, porque ahora hay biomarcadores que permiten detectarla en estados muy precoces, como la calprotectina. Los marcadores indirectos han sido muy útiles para cribar a pacientes, cada vez hay más conciencia de que la enfermedad está ahí y creo que los infradiagnósticos, aunque los hay, cada vez son menos frecuentes.

También las técnicas de imagen, la ecografía de más alta resolución, permite valorar flujo, la enterorresonancia, que permite cuantificar la enfermedad inflamatoria. A medida que han evolucionado estas técnicas y que se ha tomado conciencia del aumento de la prevalencia y la incidencia, se ha pensado más en la enfermedad y mi impresión –no lo puedo avalar con datos científicos– es que la demora diagnóstica es menor que hace diez años.

El estudio de incidencia de Geteccu va a dar datos reales de demora diagnóstica. También es cierto que el diagnóstico definitivo no es único, porque pasa por la exclusión de otras causas (infecciosas, tumorales), entonces exige tener una colonoscopia, con toma de biopsias, etc. Exige técnicas invasivas, por eso la llegada de biomarcadores fecales es muy útil porque te permite cribar aquellas personas a la hora de utilizar técnicas menos inocuas.

La enfermedad inflamatoria intestinal, ¿está bien manejada en España?

Ahí Geteccu, en estos 30 años, ha hecho una labor para generar y difundir conocimiento ha sido ingente. Desde hace 20 años hay cursos específicos de residentes que son gratuitos para los que acaban la especialidad de Aparato Digestivo, y están muy valorados.

Geteccu también ha apoyado mucho la acreditación de unidades especializadas, mediante el programa CUE, en que un auditor externo verifica la estructura, procesos y resultados que están fijados en las guías de práctica clínica. Hay 51 indicadores y 28 unidades acreditadas en España.

"El gran reto es personalizar el mecanismo de acción en cada paciente e ir a una terapéutica dirigida"

Geteccu tiene casi mil afiliados y está estructurada en un área social, de comunicación, de investigación (hay 81 unidades en España están incluyendo datos de pacientes recién diagnosticados, ya van 60.000) y docente.

¿Desde cuándo forma usted parte del grupo?

Yo tuve la suerte de conocer a un mentor, Joaquín Hinojosa, uno de los presidentes de Geteccu, yo fui la primera mujer presidenta hace un par de años, y yo abrí la consulta monográfica en 1996.

Tuve la suerte de estar ahí con mentores fantásticos como el fundador de Geteccu, que fue el doctor Gassull, el doctor Gomollón… También era un grupo geográficamente muy disperso, en el que estaban representadas todas las partes del territorio nacional. Estábamos todos ahí cuando teníamos fármacos que valían dos duros y vivimos la revolución de los biológicos.

En estos últimos 30 años, ¿cuál ha sido el principal avance en el manejo y diagnóstico de las enfermedades inflamatorias intestinales?

La llegada de los fármacos biológicos. Fue un antes y un después. En 1999 se comercializa infliximab, una molécula específica para el bloque de TNF-alfa, y eso, para todos los que no teníamos otra cosa, supuso un antes y un después.

Ahora viene una segunda oleada: fármacos con un mecanismo de acción diferente, que rescatan pacientes que han fracasado al primer biológico. Primero llegó infliximab, luego adalimumab, después llegó el bloqueo de la interleuquina 12-23, ustekinumab, y ahora se acaba de aprobar la comercialización de los inhibidores de las JAK quinasas. Ahora vamos a vivir el tratamiento con las células madre.

En los últimos años han aparecido media docena de moléculas nuevas y se nos han abierto unas posibilidades brutales que hacen que los enfermos tengan una calidad de vida excepcional, puedan incorporarse a sus trabajos y el perfil de pacientes que veía en los 90 no tiene nada que ver con los que vienen ahora.

¿Cuál es el gran reto que queda por abordar en la enfermedad inflamatoria intestinal?

No tiene una causa definitiva conocida. El gran reto es personalizar, en cada paciente, cuál es el mecanismo de acción que domina e ir a una terapia dirigida: ir a una farmacogenómica, un big data, y ver qué paciente necesita qué fármaco.

Es una enfermedad en que influyen mucho los hábitos de vida.

Yo no diría que el estilo de vida influye de forma crucial. Está claro que el tabaquismo aumenta la frecuencia de enfermedad de Crohn, que tiene relación con los hábitos dietéticos… Está claro que la microbiota intestinal juega un papel, y no solo las bacterias, sino también los virus o antígenos alimentarios. Todo eso tiene que ver seguro.

"La enfermedad inflamatoria intestinal se relaciona con un aumento del estrés oxidativo"

Probablemente no haya un único agente causal, pero los estudios epidemiológicos son muy complicados, y tanto como crucial, también hay una carga genética y, probablemente, tenga mucho que ver el microambiente que hay en el intestino.

Cuando se hacen estudios de microbiota intestinal a nivel internacional, son más parecidos los de las grandes ciudades que los del medio rural. Está claro que es más prevalente en zonas donde se alimenta uno peor. Pero el peso epidemiológico de esto no lo podemos asegurar. Obviamente, hay que recomendar una dieta sana, mediterránea…

Muchas veces, un paciente con una enfermedad inflamatoria inmunomediada tiene antecedentes de artritis reumatoide, psoriasis…  Probablemente, la carga genética sea más importante de lo que se piensa.

Esto probablemente también tiene que ver mucho con fenómenos de estrés. Estas enfermedades se relacionan con un aumento del estrés oxidativo, probablemente los antioxidantes serían eficaces… Todo tiene ahí un vínculo entre la sociedad en que vivimos, con el estrés oxidativo que hay en nuestras células y eso influya en la microbiota intestinal.

¿Cuáles van a seguir los siguientes pasos de Geteccu?

Geteccu elaboró un plan estratégico para 2018-2021, cuya misión era posicionarlo como referente nacional e internacional, y quería promover la imagen de seriedad de Geteccu y reforzar el sistema de valores que tenemos muy asumido.

Queremos representar una marca de excelencia y fiabilidad tanto en la sociedad científica, en la empresa, etc. y creo que estamos posicionados a nivel internacional.

Nuestros valores son el compromiso social (tenemos un acuerdo marco con asociaciones de pacientes para la toma de decisiones compartida), la independencia de cualquier otra entidad, el alto nivel científico y la apuesta por la innovación.