Lo que usted diga, doctor

Hace unos días conocíamos el fallecimiento del primer trasplantado con un riñón de cerdo genéticamente modificado, el Sr. Richard Slayman, tras un periodo de apenas dos meses desde el momento de recibir el injerto. En estas mismas páginas hablábamos hace poco de este trasplante, haciendo hincapié en que si bien se trataba de un gran experimento científico, no resultaba sencillo entender cómo se había seleccionado al enfermo y menos aún cómo éste había aceptado, planteándose así todo tipo de cuestionamientos éticos, al menos con la visión de este lado del Atlántico.

La diálisis en España

Antes de dedicarme a los trasplantes, mi interés y mis conocimientos dentro de la nefrología se centraron durante bastantes años en la hemodiálisis. En mi hospital, el Ramón y Cajal de Madrid, pude desarrollar durante los setenta y ochenta un programa de hemodiálisis domiciliaria que en poco tiempo se constituyó como el mayor de España (y por su volumen aún hoy lo sería) superando los 100 enfermos dializados en su casa por un familiar, diseminados por 8 comunidades autónomas en las que el sistema no podía ofrecer aún la atención adecuada de diálisis a todos los enfermos que la necesitaban, sobre todo en el ámbito rural.

Aquello era bastante heroico porque la tecnología que poníamos a disposición del paciente y su familiar hoy sería considerada por cualquier nefrólogo joven como antediluviana y digna de un museo. Sin embargo, era tal el convencimiento que poníamos todos los miembros del equipo (médicos y enfermeras, fundamentales en este tema) en resaltar las ventajas de este tratamiento con respecto a otras modalidades de diálisis (menos infecciones, mayor rehabilitación sociolaboral, mejor nutrición y ahorro de tres viajes de ida y vuelta a la semana, a veces de muchos Km, aparte ser sensiblemente más económica), que el porcentaje de enfermos que la escogían era muy elevado. Nuestros argumentos les convencían hasta afrontar un reto nada sencillo, pero del que pocos se arrepentían.

Sucedía entonces que en el hospital La Paz, a menos de 1Km de distancia comenzaba su andadura Rafael Selgas, un gran nefrólogo introductor y principal impulsor en nuestro país de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). Su gran empuje y los buenos resultados hicieron que la mayoría de los pacientes que llegaban a su hospital optaran por la DPCA, una muy buena terapéutica, en lugar de por otras formas de diálisis. También aquí los enfermos quedaban totalmente convencidos de lo que les indicaba su médico.

Y a no más de 5-6Km, otro hospital, la entonces Clínica Puerta de Hierro, que no practicaba por aquellos años ninguna de estas dos técnicas, enviaba a todos los enfermos que no cabían en el propio hospital a lo que se llamaba el “club de diálisis”, una unidad privada de hemodiálisis, eso si, plenamente convencidos de que era la mejor opción tras escuchar las indicaciones de sus médicos. Hay que decir que la situación actual de la nefrología en estos tres hospitales se parece poco o nada a la de entonces.

Es decir, en una distancia de no más de 6 Km, los enfermos con insuficiencia renal de tres áreas sanitarias colindantes de la zona norte de Madrid entre las que no parecía que hubiera diferencias culturales, económicas, étnicas ni de otro tipo, acababan escogiendo con pleno convencimiento tres procedimientos completamente distintos que les iban a marcar el día a día para muchos años, a veces para el resto de su vida, dependiendo fundamentalmente del hospital donde eran enviados y de los médicos encargados de informarles.

"En los procesos crónicos [...] se crea con el tiempo una empatía entre médico y enfermo que contribuye en gran manera a que el paciente acepte sin dudar las indicaciones de su médico: 'Lo que usted diga, doctor'. Por supuesto, nada que ver con lo que ocurre ahora en las consultas o en urgencias, donde la premura de tiempo hace que esta empatía y este acatamiento sin reservas de lo que dice el médico se produzca cada vez más raramente".

El hecho de que se tratara de procesos crónicos en los que necesariamente se crea con el tiempo una empatía entre médico y enfermo contribuye en gran manera a que se den estas situaciones y que el paciente acepte sin dudar las indicaciones de su médico: “Lo que usted diga, doctor”. Por supuesto, nada que ver con lo que ocurre ahora en las consultas o en urgencias, donde la premura de tiempo hace que esta empatía y este acatamiento sin reservas de lo que dice el médico se produzca cada vez más raramente.

Trasplante de cerdo a humano

Cuando hablábamos del trasplante del Sr. Slayman, señalábamos que el riñón no se considera órgano vital al poder ser sustituida su función por la diálisis, algo que no ocurre con hígado, corazón o pulmón. Además, como el trasplante no tenía una contraindicación clínica absoluta puesto que se indicó hacerlo con un riñón de cerdo, cabía siempre la posibilidad de esperar un riñón humano de donante fallecido (en España, un enfermo similar muy probablemente lo habría recibido sin mayor problema) o de un donante vivo si lo hubiere. Hoy sabemos que un riñón de donante fallecido funciona como promedio 11,7 años mientras que, si el donante es una persona viva, esta cifra alcanza de media los 19,2 años y que por supuesto puede repetirse el trasplante varias veces en el mismo enfermo hasta proporcionarle varias décadas de vida adicional desde el diagnóstico de insuficiencia renal en estadio terminal. También sabemos que la hemodiálisis tiene unas expectativas de supervivencia perfectamente conocidas según la gravedad del paciente, después de millones de casos de experiencia, y que, aunque inferiores a las del trasplante pueden alcanzar también bastantes años.

"Imposible no pensar que el entusiasmo del equipo médico por realizar por primera vez en el mundo un trasplante de riñón de cerdo y la posición de superioridad del médico y de indefensión relativa del enfermo ante la persona que le ofrece un tratamiento que le va a cambiar la vida, han jugado un papel decisivo en la decisión adoptada".

En este contexto, lo que se le plantea al enfermo es que elija recibir un tratamiento totalmente desconocido, que puede salir bien, pero que también se puede ver rodeado de todo tipo de complicaciones y que, para ser realista, muy difícilmente va a alcanzar ni de lejos la supervivencia de los procedimientos estándar. Imposible no pensar que el entusiasmo del equipo médico por realizar por primera vez en el mundo una técnica revolucionaria como ésta y la posición de superioridad del médico y de indefensión relativa del enfermo ante la persona que le ofrece un tratamiento que le va a cambiar la vida, han jugado un papel decisivo en la decisión adoptada tras una relación manifiestamente desigual: “Lo que usted diga, doctor”.

En el Massachussets General Hospital han argumentado que por su estado clínico el tiempo de espera para un trasplante estándar habría sido muy prolongado, lo que no deja de ser un concepto chocante porque a fin de cuentas son reglas de juego impuestas por ellos mismos. Desde luego en España el hecho de tener, por ejemplo, problemas de acceso vascular que era lo que más afectaba al enfermo, no le retrasa en absoluto en la lista de espera sino más bien lo contrario. No parece buena práctica dejar a los más graves para el final y desde luego no se hace con ningún órgano entre otras razones de tipo ético, porque aumentaría exponencialmente la mortalidad, aunque eso sí, mejorarían las estadísticas para el grupo de los afortunados “más sanos” que lograsen trasplantarse.

Para finalizar, citemos los comentarios del cirujano de trasplantes al conocer el fallecimiento y sin saber aún los resultados de la autopsia, afirmando que aparentemente no se había debido al trasplante. Es la versión americana de lo de “se ha muerto, pero no ha sido de lo mío”. En fin…, cosas de los trasplantes al otro lado del charco, que a lo mejor merecía que les dieran una vuelta.