Historias porcinas: ciencia, ética y economía

Recientemente se vienen produciendo noticias sobre el trasplante en Estados Unidos de órganos de cerdo modificados genéticamente en receptores humanos. Dos casos, realizados en septiembre pasado (aunque uno de ellos se acaba de conocer) eran trasplantes de riñón a personas en muerte cerebral, uno de ellos realizado en Nueva York con el injerto colocado en la pierna del cadáver y otro en Alabama, un trasplante bilateral en el abdomen previa nefrectomía de los riñones nativos.

En ambos, el experimento se extendió a lo largo de unos 3 días, hasta que se produjo la parada cardiaca del cadáver y realmente lo que se comprobó fue el mantenimiento de la circulación en el injerto, la no generación de rechazo hiperagudo y la producción de orina por parte del injerto, aunque sin recuperar la función renal en el plazo que duró el estudio.

El tercero es sin duda el más espectacular y el de mayores implicaciones de todo tipo. En la Universidad de Maryland se trasplantó el 7 de enero un corazón de un cerdo de un año, 100 Kg de peso y 10 genes modificados, a David Bennett, un enfermo de 57 años aparentemente descartado para un trasplante estándar. Según lo publicado en prensa, el paciente era portador de una asistencia ventricular desde hacía 45 días, retirada tras el trasplante y que al parecer se encuentra bien quince días después de la intervención hasta el punto de hacer exclamar al cirujano jefe Bartley Griffith que el corazón se comporta como “una estrella del rock” y parece sentirse “razonablemente feliz” en su nuevo alojamiento humano. Si los dos casos renales se centran en la creación de un modelo experimental muy importante para experiencias futuras, en el paciente de Maryland se da ya el gran salto a la clínica.

La OMS estima en 2 millones anuales los enfermos que podrían beneficiarse de un trasplante de órganos en todo el mundo (en realidad muchos más si hubiera órganos suficientes), mientras que en 2020 solo los recibieron 120.000. El nuevo escenario al que podríamos acceder si esto finalmente funciona queda bastante bien delimitado por las palabras del Dr. Griffith: “Algunos órganos de origen animal pueden ser tratados y comercializados básicamente como si fueran un medicamento”. Porque aun reconociendo la habilidad quirúrgica que supone implantar un corazón porcino en un tórax humano, lo verdaderamente innovador es la creación de estirpes de cerdos “humanizados” mediante modificaciones genéticas, posibles hoy día gracias a la tecnología CRISPR. Se ha llegado a la fase clínica tras años de experiencias utilizando monos como receptores cercanos a la especie humana.

Gracias a ello se vio por ejemplo que, además de las modificaciones genéticas tendentes a evitar el rechazo del órgano y la generación de trombos, era necesario suprimir en el cerdo el gen de la hormona de crecimiento porque el corazón trasplantado seguía aumentando de tamaño en el tórax del mono hasta resultar inviable. Se han llegado a modificar hasta 60 genes de los 100.000 que poseen estos animales, lográndose una supervivencia de hasta dos años en un mono con trasplante cardiaco.

"¿A quién se escoge como receptor potencial de estos trasplantes, con resultados evidentemente inciertos, pero casi con toda seguridad inferiores a los de un trasplante “estándar” hasta que no se demuestre lo contrario?

Todo esto ha sido posible gracias a la empresa Revivicor, sita en Blacksburg, una pequeña ciudad del estado de Virginia, fundada en 2003 a partir de la británica PPL Therapeutics, que 7 años antes había generado la oveja Dolly. La colaboración con diversas universidades americanas ha hecho posible crear esta “fábrica de órganos”, a la que todavía queda un largo camino, pero que ya ha sentado las bases de una revolución médica sin precedentes. De los 3 trasplantes, solo el de Alabama se ha dado a conocer en
una revista científica, el American Journal of Transplantation y tras un periodo de sedimentación, mientras que tanto en el caso del trasplante renal de Nueva York como del cardiaco de Maryland, la noticia se publicitó inmediatamente y con gran parafernalia a través del New York Times y demás grandes medios internacionales.

El hecho de que Revivicor cotice en bolsa probablemente tiene mucho que ver en esta forma de actuar, pero de momento hace difícil una valoración correcta de lo conseguido. Desconocemos por ejemplo los inmunosupresores utilizados para evitar el rechazo en ninguno de los dos trasplantes, aunque se ha hablado de fármacos innovadores, y muchos otros datos clínicos cruciales. Sin embargo para mí, el punto fundamental de toda esta historia, que no parece preocupar demasiado a los norteamericanos, pero que debería condicionar el futuro a corto y medio plazo de esta práctica, es la selección de los candidatos. ¿A quién se escoge como receptor potencial de estos trasplantes, con resultados evidentemente inciertos, pero casi con toda seguridad inferiores a los de un trasplante “estándar” hasta que no se demuestre lo contrario? Muy claro el dilema en el caso del riñón, el órgano más demandado y para el que no existe el concepto de “urgencia vital” al disponer de la diálisis para sustituir sus funciones depuradoras.

Muy discutible en el caso de órganos vitales como corazón, pulmón e hígado porque si bien es cierto que la demanda es muy superior a la oferta, el problema es descartar a un enfermo concreto para recibir un órgano humano y en cambio indicar el de un animal. Por los datos de que disponemos hasta ahora, resulta muy difícil pensar que un paciente como David Bennett no hubiera sido incluido en lista de espera y trasplantado en España. El paciente estaba consciente y se comunicaba normalmente con los médicos. Estuvo conectado a una asistencia ventricular hasta el trasplante, pero eso no es distinto a lo que ocurre en alrededor de un 30% de los pacientes que reciben en España un trasplante cardiaco humano. Según lo publicado, el motivo de no haber
sido incluido en lista de espera era ser un enfermo conflictivo, que “no había asistido a varias revisiones médicas” y “no tomaba la medicación”, concluyendo que la experiencia muestra que los pacientes trasplantados que no cumplen bien las instrucciones del médico tienen peor supervivencia.

Desde luego, ni estas consideraciones ni su estado clínico le habrían excluido del trasplante en España. Como consecuencia, no se habría autorizado un procedimiento experimental como éste en un caso para el que existe una terapéutica consolidada. Curiosamente lo que si ha levantado polémica en Estados Unidos han sido los antecedentes del Sr. Bennett, expresidiario convicto de homicidio y severamente criticado por los familiares de la víctima por habérsele ofrecido esta “segunda oportunidad”. Decididamente nos movemos en coordenadas éticas distintas en los dos lados del Atlántico. En todo caso, va a ser muy difícil establecer el tipo de enfermo candidato a recibir estos órganos entre otras cosas porque el éxito de todo este proceso de fabricación de órganos sería que se convirtieran en una solución a largo plazo y no el uso como “puente” hasta que llegue un
órgano humano que invocan algunos.

Este uso “temporal” tiene muy poco sentido en el caso del riñón al existir la diálisis y en el corazón con las asistencias ventriculares. Podría valorarse en órganos sin alternativa temporal como el pulmón hasta ahora no ensayado (aunque Revivicor trabaja tanto con pulmones enteros como con lóbulos) y también en el hígado, una alternativa que investiga en España la Universidad de Murcia. Si todo este proceso sigue adelante se produciría un verdadero “cambio de paradigma” en el mundo de los trasplantes, que dejarían de depender al 100% de la donación de una persona viva o fallecida para hacerlo ahora de un producto fabricado en serie, como cualquier otro dispositivo sanitario (nótese que la autorización para estas intervenciones parte de la FDA), y con un coste económico probablemente muy elevado que pasaría a representar un desafío más para la supervivencia de los sistemas públicos de salud.

La lista de espera dejaría de ser un concepto posibilista ajustado a la disponibilidad de órganos donados, para extenderse a muchas más indicaciones médicas susceptibles de beneficiarse de un trasplante, con lo que la actividad aumentaría de forma importante. Habría que buscar nuevos criterios de priorización y hasta que no pasen bastantes años y se puedan validar los resultados a largo plazo, habría que elegir para cada enfermo si se le asigna un órgano “de verdad” procedente de una donación humana o bien un sucedáneo del que de momento no caben esperar supervivencias similares.

Un mundo apasionante se abre ante nosotros en el campo de la medicina en general y de los trasplantes en particular, pero por ahora son muchas las preguntas sin respuesta y los desafíos científicos, éticos y económicos que habrá que afrontar.