El reto de la cronicidad

Hace unas semanas tuve ocasión de asistir a la inauguración de la Cátedra de la Cronicidad en la Universidad de Santiago de Compostela, dirigida por el profesor Antonio Pose y con Rafael Bengoa como asesor principal, lo que sin duda es una garantía para el futuro. Aunque puede encontrarse una experiencia paralela de la mano de una sociedad científica de atención primaria (Semergen) en Alicante, lo cierto es que la iniciativa puede calificarse de pionera y sobre todo muy oportuna para los tiempos que vivimos y la evolución del sistema nacional de salud, muy orientado a la resolución de los procesos agudos, pero que cada vez requiere más recursos para atender a procesos crónicos.

"Uno de cada tres españoles padece un proceso crónico y entre los mayores de 65 años, la proporción llega a 3 de cada 4"

La situación ha quedado perfectamente definida en fecha reciente con la publicación por parte de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad del documento titulado “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud”. Según este informe, el 34% de la población presenta al menos un problema crónico, porcentaje que llega al 77,6% en los mayores de 65 años. Dicho de otra forma, uno de cada tres españoles padece un proceso crónico y entre los mayores de 65 años, la proporción llega a 3 de cada 4, aproximándose al 100% a medida que se va subiendo la edad. Se sabe también que este porcentaje es superior en las mujeres, sobre todo en las de rentas bajas, y que tanto la situación económica como la laboral influyen en el mismo.

Y lo que es aún más preocupante, la presión demográfica y la consiguiente cronicidad en España se está expresando más rápido que lo previsto, de la mano de un envejecimiento galopante de la población, y con unos cálculos sobre su impacto que se han mostrado claramente inferiores a la realidad. Se estima que el número de adultos mayores que vivirán con alguna cronicidad y dependencia se va a duplicar en poco tiempo, unos 15 años y que el sector social y sanitario se verá afectado en los próximos 8 años con el mismo impacto que en las últimas 4 décadas.

Esta situación se traduce en multitud de aspectos con implicaciones económicas, sociales y de toda índole. Una de ellas y bien visible es el consumo de medicamentos: según la Encuesta Nacional de Sanidad 2011/12, de la población mayor de 65 años, un 36,4% consumía cuatro o más fármacos, un 10,8% 6 o más fármacos diarios, y un 0,63%, los grandes polimedicados, 9 o más fármacos. Un reciente informe con fuentes de atención primaria muestra que la población española polimedicada se ha triplicado en los últimos 10 años lo que da una idea de la magnitud y el ritmo que va tomando el problema.

Podríamos hablar igualmente de otros índices de demanda asistencial que se disparan en edades avanzadas y que tienen como eje conductor la cronicidad (hospitalizaciones potencialmente evitables, estancias hospitalarias por enfermedades crónicas, porcentaje de reingresos por enfermedad crónica, necesidad de visitas domiciliarias, etc.). Se calcula que un 76% de las actuaciones médicas tanto en atención primaria como hospitalaria tienen que ver con la cronicidad, y que un 4% de los pacientes, crónicos con uno o varios problemas de salud, consumen hasta el 60% de los recursos sanitarios del presupuesto.

Los propios trasplantes, que en un análisis rápido podrían parecer el paradigma de curación o mejoría de enfermedades muy graves, y así sucede en muchos casos, en la práctica y como en tantos otros campos de la medicina, lo que consiguen es convertirlas en procesos crónicos con los que convivir muchos años: pacientes polimedicados que requieren revisiones frecuentes para solventar los problemas derivados de la inmunosupresión, los rechazos, la cirugía o cualquier otro proceso intercurrente. En muchos hospitales españoles con gran actividad trasplantadora desde hace muchos años, uno de los mayores desafíos actuales es la atención periódica a los varios miles de pacientes trasplantados de hígado, riñón o cualquier otro órgano, que requieren numerosas consultas, ingresos, exploraciones casi siempre urgentes y en cantidad creciente.

La formación de los profesionales sanitarios

Frente a esta descripción de una sanidad en que la cronicidad todo lo invade, sucede que tanto la formación de nuestros médicos y enfermeras como la orientación general de todo nuestro sistema está muy dirigida al tratamiento del proceso agudo. Uno de los retos más acuciantes de nuestro sistema nacional de salud es una profunda reconversión desde sus cimientos para conseguir una rápida reorientación hacia estos nuevos horizontes que no es que se nos vayan a plantear, sino que ya están ahí y además se van a multiplicar a ritmo exponencial en muy poco tiempo.

Estas transformaciones deben implicar a gestores, a los formadores de profesionales, a los propios profesionales y de manera muy importante a los ciudadanos, cada vez con un mayor papel en la prevención y promoción de la salud y en el autocuidado. Las líneas a seguir están bastante bien marcadas, pero no son de fácil implementación en muchos casos porque suponen cambios importantes y radicales en el sistema. Pasan por cosas tan obvias, aunque tan difíciles de lograr, como una atención coordinada social y sanitaria, la garantía de la continuidad asistencial, la potenciación de los cuidados a domicilio y la absoluta necesidad de una potenciación y una mejora de la capacidad resolutiva por parte de la atención primaria. Todo ello apoyado en las enormes posibilidades que la informatización y la telemedicina ofrecen en la actualidad para mejorar la atención del enfermo crónico fuera del hospital.

Mayores recursos, sin duda, pero también y sobre todo una mejor utilización de los ya existentes. Capacidad de gestión en suma que iniciativas como ésta pueden ayudar a conseguir.