Descentralización y coordinación

Más de tres décadas después de la Ley General de Sanidad, que consagraba una profunda descentralización de la atención sanitaria y 15 años después de las últimas transferencias, el balance de este proceso de acercamiento de la gestión sanitaria al usuario puede considerarse positivo en líneas generales, aunque con notables claroscuros. Esto lo dice alguien que fue durante 4 años director general de Atención Primaria y Especializada de un Insalud que todavía gestionaba la sanidad de 10 CCAA y que por otra parte ha dedicado la mayor parte de su vida profesional a dirigir un organismo como la Organización Nacional de Transplantes (ONT) cuya única competencia sobre las 17 autonomías es algo tan etéreo pero a la vez tan necesario como la coordinación. He podido ver por tanto el problema desde las dos orillas: cuando se tiene la responsabilidad de gestión directa y cuando ésta es compartida con otros, con los que es necesario entenderse de una forma civilizada.

Transferir la sanidad significa acercar las decisiones al ciudadano, lo que sin duda es positivo y además casi con toda seguridad conlleva que las administraciones autonómicas inviertan en su conjunto mucho más dinero que el que gastaría un estado centralizado, entre otras cosas porque tienen el problema delante y a sus electores también.

Por contra, mirar las cosas tan de cerca hace perder la perspectiva, dificulta las comparaciones con otras comunidades e impide saber si los caminos emprendidos llevan a alguna parte o no, al tiempo que hacen muy difíciles los programas estatales en que la cooperación se hace imprescindible. La enorme experiencia acumulada por el Insalud a finales de los noventa, que permitía todo tipo de análisis económicos y de actividad comparada en los que basar las decisiones, simplemente se ha perdido salvo casos muy puntuales como los trasplantes que siempre han ido por otro lado gracias a la existencia de un organismo técnico específico como la ONT. Sin embargo y pese a su innegable éxito, el ejemplo de los trasplantes no ha sido imitado (aunque no por falta de ganas) en ningún otro campo. Se puede hacer y se puede coordinar, pero no es fácil y ejemplos como las enfermedades raras, la reproducción asistida o la oncología están ahí en espera de una coordinación estatal efectiva aparte de iniciativas profesionales o de otra índole.

La conclusión es bastante clara, al menos para quien esto escribe: la descentralización es positiva, pero se ha llevado a cabo sin que el Estado se quedase con las necesarias herramientas que hagan posible una coordinación eficaz. Parafraseando a un viejo amigo, jefe de servicio de traumatología que describía con ironía su grado de autoridad sobre los médicos adjuntos como “poco más que un ruego y bastante menos que una orden”, se puede decir que salvo en áreas muy concretas como la farmacia, las indicaciones del Ministerio de Sanidad a las Consejerías de las comunidades vienen a tener más o menos la misma intensidad. Es curioso y a la vez significativo que cuando se analiza nuestro liderazgo en donación y trasplantes y se pone de manifiesto su buen funcionamiento y lo bien que se coordina todo el mundo, hay quien dice que es porque se ha conservado la competencia estatal, cosa rigurosamente falsa pero que pone de manifiesto cómo ve la situación mucha gente y no solo en el ámbito sanitario. Algo se ha hecho mal cuando hemos llegado a este punto.

Revertir esta situación requiere, por parte de las comunidades una voluntad de ser coordinadas, cosa que ocurre con más frecuencia de lo que habitualmente se cree aunque desde luego no en todos los temas ni con todos los actores involucrados. Pero también por parte del Ministerio se requiere una voluntad decidida y unas personas adecuadas para ejercer la autoridad sanitaria por un lado, pero con carácter dialogante por otro, y unos organismos orientados para ejercer una de las pocas competencias con las que se ha quedado: la coordinación. Requisitos de los que el Paseo del Prado no ha estado precisamente sobrado a lo largo de su historia salvo honrosas excepciones.

En las próximas semanas profundizaremos en la situación que acabamos de describir y de cuyo manejo más o menos acertado va a depender en gran manera el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Nos va mucho en ello.