¿Decisiones vinculantes o no vinculantes?

La forma en que se ha articulado la sanidad española tras la aprobación de la Constitución de 1978 y la Ley General de Sanidad de 1986, es en esencia la que tendría un estado federal, con plenas competencias de las comunidades, pero con escasos y muy débiles mecanismos de coordinación por parte del estado. En los orígenes de estos mecanismos fue fundamental la figura de Pedro Pablo Mansilla, un médico que ha tocado muchos palos en la vida, desde responsable de Instituciones Penitenciarias a promotor inmobiliario, aunque en los últimos años sus apariciones en prensa se han centrado sobre todo en su condición de pareja de la actual directora de RTVE.

En los ochenta, Mansilla fue asesor de Ernest Lluch responsable de coordinar la redacción de la Ley General de Sanidad, para pasar luego, ya con García Vargas a ser director general de alta inspección y relaciones con las comunidades, que entonces habían comenzado a ser transferidas. Su herencia sanitaria más reconocible es la puesta en marcha del Consejo Interterritorial que tan famoso se hizo durante el confinamiento, así como del impulso de sus entonces incipientes comisiones. De él fue la idea, desde luego providencial, de asignar a la ONT una comisión específica de trasplantes que necesitaba de sus responsables en cada una de las comunidades y que fue la base sobre la que se articuló todo nuestro sistema de donación y trasplantes.

Poco podía esperar el inspirador del consejo que esta nueva comisión iba a adaptarse tan bien a la realidad española que años después mucha gente piensa que la ONT funciona adecuadamente porque los trasplantes se gestionan de forma centralizada, algo obviamente falso pero que ha pasado a formar parte de la mitología popular.

La concepción del consejo era muy simple. Se trataba de articular toda una serie de comisiones y grupos de trabajo alrededor de temas específicos en los que participan las comunidades y el ministerio, que van alcanzando acuerdos o propuestas técnicas finalmente elevados al pleno formado por el ministro/a y consejeros/as de las 17 CCAA. El problema de origen de este sistema es que o los acuerdos se toman por consenso total o las comunidades, en uso de sus competencias pueden apartarse de lo acordado sin que el ministerio pueda hacer nada para impedirlo. Es decir, las decisiones del consejo no fueron vinculantes hasta que coincidiendo con la epidemia de Covid, el actual gobierno desarrolló de urgencia un mecanismo legal que abría la posibilidad de que si lo fueran en determinadas circunstancias extraordinarias que obviamente no pueden repetirse todos los días.

Al principio, la acción coordinadora del ministerio  consistía en ponerse de acuerdo con catalanes y vascos, los primeros en recibir las transferencias, pero a medida que éstas fueron avanzando, las cosas se hicieron más complejas porque la mayor fuerza efectiva del gobierno central radicaba en el hecho de gestionar el gigantesco y piramidal Insalud y éste fue reduciéndose hasta acabar desapareciendo en 2002 dejando en herencia 17 servicios de salud (en realidad 18 con el Ingesa), vagamente coordinados por el ministerio.

"Lo malo es que si se comienza a aplicar esta 'ley del embudo' del hago caso a quien me conviene según el tema y cuando me conviene, se está corriendo el riesgo de cargarse todo un sistema tan trabajosamente logrado"

El caso de los trasplantes era un poco distinto porque una función tan importante como la de acreditar los hospitales donde se iban a realizar, era ya competencia de las comunidades, transferidas o no, gracias a una sentencia del Tribunal Constitucional, aunque fuera el Insalud quien lo tuviera que financiar. Además, las comunidades disponían de algunos recursos propios donde se realizaban trasplantes como era el caso del hospital Gregorio Marañón en Madrid. Todo ello, junto con la necesaria visión de futuro hacía imprescindible que los miembros de la comisión, que luego llamaríamos coordinadores autonómicos, y que forman con la ONT la base de la red de coordinación, fueran nombrados por las consejerías de salud. Curiosamente, el intento del ministerio de colocar un representante del Insalud en la comisión fue afortunadamente frenado por el entonces consejero catalán Xavier Trías con el argumento de que ya estaba representado el ministerio por la administración central. Digo que afortunadamente porque a principios de los noventa, el carácter vertical del Insalud y su sentido del ordeno y mando habrían hecho inviable cualquier estrategia de coordinación colaborativa con las comunidades.

Con esta composición, pronto se consiguió crear una dinámica de cooperación entre y con los coordinadores autonómicos, manteniéndose estrictamente en un plano profesional y buscando huir todo lo posible de las inevitables interferencias de los políticos, que cada uno a nuestro nivel intentamos sobrellevar de la mejor manera posible. Era evidente que de la colaboración y del servicio que prestaba la ONT se beneficiaban todos, incluso los menos entusiastas con el proyecto y que el hecho de que se tomaran decisiones estrictamente técnicas por acuerdo entre todos, evitando al máximo pasar por el pleno del Consejo, tan politizado como ahora, allanó mucho el terreno. El hecho de pasar en solo dos años de una profunda crisis de trasplantes en todos los órdenes, a ser los primeros del mundo ayudó bastante a que nos dejaran trabajar tranquilos y a seguir decidiendo por donde tenían que ir la donación y el trasplante.

Desde entonces han pasado más tres décadas, se han tomado en esta comisión que se reúne una vez al trimestre, centenares de decisiones por estricto consenso. Tan solo hubo que votar una vez, por un tema tan aparentemente aséptico como el Plan Nacional de Sangre de Cordón Umbilical que salió adelante con solo un voto en contra por evidentes motivaciones políticas fruto de las pasiones que en la primera década de este siglo levantaban las células madre y que hoy día suenan como si fueran un asunto marciano.

Esto no quiere decir que no haya habido problemas y tensiones en el cumplimiento de algunos de estos acuerdos. La autorización de los primeros trasplantes de cara para los que se había habilitado un protocolo ad hoc dada la falta de antecedentes y la necesidad de que todo se hiciera de una forma adecuada provocó una carrera entre Valencia, Barcelona y Sevilla en la que como siempre, los políticos fueron los que no estuvieron a la altura, con la actual ministra de hacienda y entonces consejera de salud andaluza, María Jesús Montero, que vino a decir que como el informe de la ONT no era vinculante (antes de redactarlo), ellos harían lo que consideraran oportuno (genio y figura!), algo que en modo alguno refrendó el equipo quirúrgico con el que no hubo ninguna discrepancia.

Y así hasta 2020, en que el primer trasplante de útero llevado a cabo en España se hace obviando por primera vez en 30 años las recomendaciones de esta comisión vehiculadas por la ONT. Del asunto nos ocupamos en su momento en estas páginas, aunque ha vuelto a la actualidad por el nacimiento del bebé concebido por la receptora, recogiendo acertadamente  Redacción Médica la noticia y las discrepancias. No creo que el asunto sea especialmente relevante desde el punto de vista médico, entre otras cosas porque un procedimiento de trasplante no vital y con un riesgo nada desdeñable por bien que haya salido éste, me parece francamente prescindible y probablemente lo acabará siendo una vez satisfechos unos cuantos egos.

Lo que sí es grave es que estas veleidades ponen en riesgo y cuestionan un sistema de acuerdos que viene funcionando desde hace 33 años y que nos ha llevado a alcanzar las cotas que todos conocemos. La argumentación más nítida la dio el cirujano responsable también en una entrevista de Redacción Médica cuando concluyó “Hay que recordar que la sanidad está en manos de los gobiernos autonómicos”…pues ya está. Lo malo es que si se comienza a aplicar esta “ley del embudo” del hago caso a quien me conviene según el tema y cuando me conviene, se está corriendo el riesgo de cargarse todo un sistema tan trabajosamente logrado, y del que por cierto, la mayoría de los protagonistas de esta historia han sido y son de los más beneficiados.

Y luego, seguro que nadie tendrá la culpa…