Prescripción enfermera: competencia ¿necesaria?

El desarrollo de la profesión Enfermería. Una visión histórica
 
Florence Nightingale (Florencia, 12 de mayo de 1820 – Londres, 13 de agosto de 1910) ha sido considerada la madre de la enfermería moderna por su contribución y capacidad para abrir nuevos horizontes de la profesión.
 
En su programa formativo incluía temas de prevención de las enfermedades y ponía especial énfasis en atender tanto el estado mental del enfermo como su estado físico. Prestó mucha atención a la higiene de la familia y de la comunidad, a los cuidados de los niños y a la educación para la salud. No solo formaba profesionales para ejercer en los hospitales, sino también para atender en los domicilios de las personas necesitadas.
 
La fundadora de la enfermería moderna concibió a la nueva profesional como cuidadora en el ámbito hospitalario y como promotora de salud en la comunidad.
 
En España, entre 1952 y 1977, la formación de enfermería, llamada Ayudante Técnico Sanitario (ATS), se orientó para dar soporte al médico y se basaba en la adquisición de conocimientos sobre enfermedades y técnicas. La enfermera no podía tener criterio propio: obedecía, mantenía limpio el instrumental, curaba según criterio médico… La enfermera centraba su atención sanitaria en los hospitales.
 
A partir de 1977, los estudios de enfermería se integraron en la Universidad, se reconoció su cuerpo teórico y, afortunadamente, se recuperó el término “enfermería” en la titulación (Diplomatura en Enfermería). El nuevo currículum, claramente orientado hacia un moderno modelo de salud y hacia una visión integral del ser humano, incluía materias tan ligadas a la actividad comunitaria como a la salud pública, la geriatría, la administración, la educación sanitaria o las ciencias de la conducta.
 
En ese momento, una serie de circunstancias coincidentes en el tiempo favorecieron el desarrollo del rol autónomo de enfermería, cuyo embrión en atención primaria fue la creación de la propia Consulta de Enfermería, hecho que sirvió para el posterior desarrollo de la profesión.
 
La definición de Enfermería que establece el Consejo Internacional de Enfermería en 2008 es la siguiente:

 
La enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, de las personas de todas las edades, las familias, los grupos y las comunidades, sanos o enfermos, en todos los contextos. La 
enfermería incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y el cuidado de los enfermos, discapacitados y moribundos. Son también funciones capitales de la enfermería la defensa y la promoción de un entorno seguro, la investigación, la participación en el establecimiento de la política de salud y en la gestión de los pacientes y de los sistemas de salud, y en la formación.
 
Con la incorporación de las universidades españolas al plan Bolonia, los estudios universitarios de Graduado en Enfermería están ya completamente desarrollados.
En este contexto, con una historia relativamente breve en cuanto a la profesionalización de su labor, es incuestionable que Enfermería ha ido adquiriendo un papel cada vez más relevante en el cuidado y promoción de la salud.

Más allá del desarrollo de las especialidades de enfermería, con la aparición de un sistema de especialización equiparable al sistema MIR de los médicos, con su examen de acceso (EIR) y unos años de formación reglada (Especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica, de Salud Mental, del Trabajo, Pediátrica, Familiar y Comunitaria y Enfermería Geriátrica), esta profesión ha ido adquiriendo su papel protagonista en nuestro sistema actual de salud y su papel destacado en esta cadena inquebrantable de la atención sanitaria y social.
 
Y ¿qué aporta el borrador del Real Decreto de 2013, por el que se regula la indicación, el uso y la autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros?
 
El Real Decreto pretende regular, por una parte, las actuaciones profesionales de los enfermeros en materia de indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios; por otra, el procedimiento para la validación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial por parte de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Además, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, fijar los criterios generales, los requisitos específicos y los procedimientos para la acreditación de los enfermeros, como requerimiento previo y necesario para poder desarrollar las actuaciones previstas en el artículo 77.1 de la Ley 29/2006, de 26 de julio:
 
La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica. Sin perjuicio de lo anterior, los enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación. El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Sanidad y Política Social con la participación de las organizaciones colegiales, referidas anteriormente, acreditará con efectos en todo el Estado, a los enfermeros para las actuaciones previstas en este artículo.
 
Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Artículo 77.1
 
 
El presente Real Decreto se dicta como desarrollo de los artículos 77.1 y disposición adicional duodécima de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, al amparo de las competencias exclusivas que en materia de bases para la coordinación general de sanidad atribuye al Estado el artículo 149.1.16a de la Constitución.
 
Disposición adicional duodécima. De la regulación de la participación de los enfermeros en el ámbito de los medicamentos sujetos a prescripción médica.
 
El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1.
 
Ley 28/2009, de 30 de diciembre, de modificación de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 
 
Prescripción enfermera: competencia ¿necesaria?
Con la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios se consideró necesaria la financiación selectiva de los medicamentos, lo que significaba excluir de la financiación aquellos grupos de fármacos que se dispensaran abiertamente en cualquier oficina de farmacia, sin que fuera necesaria la intervención de un médico para su obtención.
Este cambio, que obedeció a razones principalmente económicas, facilitó la libre adquisición de esos medicamentos. Sin embargo, no hay que olvidar que no por dejar de estar sujetos a una prescripción médica necesaria dejan de ser fármacos.  Que cualquier persona decida tomar un medicamento a su libre criterio es una cuestión que afecta a la libertad individual y al libre mercado de estos productos. Que decidan tomarlos tras un consejo médico, con la consecuente aprobación de un facultativo, es otra cuestión, que va mucho más allá de la libre adquisición de estos productos, ya que detrás de cada prescripción existe una labor médica de decisión razonada.

Por otra parte, enfermería, en su papel de cuidador de la salud, ha tenido acceso a un conocimiento privilegiado sobre los fármacos. En las universidades se enseña farmacología, que es la ciencia que estudia la composición, las propiedades y la acción terapéutica de los medicamentos. Pero en el currículum del Graduado en Enfermería no se contempla la farmacología clínica, que es la ciencia que aúna los conocimientos de farmacología con la patología médica, es decir, con el desarrollo de las enfermedades.

Que una enfermera asuma las competencias para administrar un fármaco sin la supervisión de un médico me preocupa. Dicho fármaco se debería administrar tras un adecuado y cuidadoso diagnóstico que sigue a una historia clínica y a un examen físico del paciente que consulta por un determinado motivo. Pero ni todo paciente que consulta por un determinado motivo sufre la misma enfermedad, ni se debe banalizar la prescripción de fármacos sin haber seguido adecuadamente el proceso que requiere llegar a tal decisión. Cualquiera puede recomendar un medicamento, y cualquiera lo está haciendo de forma indiscriminada. Pero el acto de prescripción médica es un acto intrínseco a la labor del médico.

Por otra parte, la labor de enfermería en cuanto a diagnóstico dista mucho de lo que el médico realiza.  No es mejor ni peor. Cada uno tiene su sitio. Cada uno forma un eslabón de la cadena de la atención sanitaria. No es comparable aunque compartan nombre. El diagnóstico enfermera es uno y el diagnóstico médico es otro, que viajan en paralela sintonía, que no se entrecruzan en el control de la salud del paciente.

Por todo ello, considero que si la competencia de enfermería se extiende a la prescripción de fármacos, se debe ahondar en el conocimiento de la patología humana. Y para ello ya existe una disciplina que lo abarca, que es la Medicina.
Y si lo que se necesita es un marco legal que regule unas prácticas que de forma voluntaria y unilateral han empezado a realizar las enfermeras de nuestro país, lo que se debe analizar y consensuar es el trabajo que realizamos en los hospitales y en los centros de salud. Se deben encontrar soluciones a una situación que es real. Será la falta de medios, será la falta de tiempo, será la falta de disponibilidad… pero que la accesibilidad de la enfermera le otorgue competencias propias de un acto médico no creo que sea la vía adecuada de llegar a la solución del problema.
 
Fuentes:

1. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Disponible en: https://www.boe.es/buscar/pdf/2006/BOE-A-2006-13554-consolidado.pdf

2. LEY ORGÁNlCA 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/1986/04/29/pdfs/A15207-15224.pdf

3. Vicencia Laguna. El trabajo de enfermería en atención primaria ¿hacia dónde va? Disponible en: https://www.caps.cat/images/stories/El_trabajo_de_enfermera_en_atencin_primaria_para_enviar.pdf

4. Margaret F Alexander y Phyllis J Runciman. Marco de competencias del CIE para la enfermera generalista. Copyright © 2003– por el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE). ISBN: 92-95005-72-4.

5. PROYECTO DE REAL DECRETO /2013, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros.  Disponible en: https://www.msssi.gob.es/normativa/docs/Rdecretoenfermeros.pdf